Diabetes. Diabetes. Diabetes i Norge. Many patients with diabetes in Norway remain above CV risk factor control goals

Transkript

1 Many patients with diabetes in Norway remain above CV risk factor control goals US: From 27 21, 81.2% of patients did not achieve the composite ABC goal 1 Norway: 23 24, 87% of patients did not achieve the composite ABC goal 2 Diabetes Mikkel Høiberg, endokrinolog Medisinsk rådgiver i Boehringer Ingelheim Norge KS Prosjekttilknyttet TELMA N=975, T2D Prevalence of meeting ABC goals among adults aged 2 years with diagnosed diabetes (self-reported, T1D & T2D). NHANES * p <.1, ƚ p <.5, each vs ABC: A = glycosylated haemoglobin (HbA 1c), B = blood pressure, C = LDL cholesterol; 1. Casagrande SS, et al. Diabetes Care. 213;36: Jenssen TG et al. Diab Res Clin Oract 28.. Diabetes Historie Diabetesepidemien i verden i Norge Hvem er i risikosonen? Diagnostiske kriterier for diabetes Sen-komplikasjoner mikrovaskulære Makrovaskulære Behandlingsprinsipper og behandlingsmål Evt Egypt, «søt urin sykdom» 155 BC Navnet diabetes Grekerne «passere gjennom kroppen» Edward A Sharpey-Shafer Oppdaget insulin Frederick Banting Charles H Best og ga insulin til hund med diabetes Insulin på markedet til pasienter «Oppdaget» type 1 og type 2 diabetes 3 4 Diabetes i Norge Type 1-diabetes Autoimmun sykdom Ingen egenproduksjon av insulin Mest vanlig hos barn og unge voksne Ca. 25 personer 6 nyoppdagede hvert år (25 barn under 15 år) Type 2-diabetes Del av metabolsk syndrom Relativ insulinmangel og insulinresistens I hovedsak personer eldre enn 4 år Antatt ca. 35 personer Halvparten vet ennå ikke at de har diabetes Mellom 6 og 7 nyoppdagede hvert år 8 1

2 Andre typer diabetes Svangerskapsdiabetes MODY (Maturity-Onset Diabetes in the Young) LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) Sekundær diabetes (diabetes som følge av andre sykdommer) Diabetes type 1 Hva er insulin? Hvorfor trengs insulin? 9 1 Hvordan virker insulin? Behandling av diabetes før insulin var tilgjengelig Diagnose i 11 års alderen. Faste, gradvis øking inntil glukosuri, som var terskel for fødeinntak. 8 kcal/d, + faste *1 ukenlig. 11 år, vekt: 34 kg. 14 år, vekt 2.4 kg. Ble da en av de første til å starte med insulinbehandling 11 Cox C. The art of medicine. Lancet 211;377(9773): Diabetisk Ketoacidose Beskrivelse av ketoacidose Hvorfor må pasienter med diabetes type I behandles så stramt i blodsukker? Hva betyr dette for pasientene?

3 Problemer relatert til intensiv glykemisk kontroll med DM I Alder 27 år, diabetes i 6 år 2 % røykere, BMI 23.3 HbA1c 9.1 % Konvensjonell vs. intensiv insulinterapi HbA1c 7.3 vs. 9.1 Gns. Follow-up 6.5 år, heretter registerfollow-up. HR.7 ( ) 15 Gubitose-Klug et al. Diabetes Care 217;4: Og hva har betydning for prognosen på lang sikt? Bebu I et al. Diabetologia 217; 6: Diabetes type I valg av insulin eller pumpe? NPH eller langtidsvirkende insulinanalog i kombinasjon med hurtigvirkende analog. Evt. NPH / mix-insulin*2 hvis fortsatt insulinegenproduksjon. Total døgndose oftest.5-1. E kg Insulinpumpe til de med diabetes type I som ønsker å prøve det. Aktuelt ved Store svingninger Nattlige hypoer Høy HbA1c Behov for fleksibilitet Alkohol- og rusmisbruk er kontraindikasjon Behov for nøye opplæring og at pasienten lærer å bruke boluskalkulator 17 Hvilke problemer har pasientene i dag Closed loop Hyperglykemi Ikke nok insulin / varierende insulineffekt Insulin purging. Hypoglykemi Nattlig Iftm målider Ketoacidose

4 Behandling med blodsukkersenkende legemidler Diabetes type I - mål HbA1c mål omkring 7 % med fokus på god livskvalitet og uakseptable hypoglykemier. fbg mål 4-7 mmol/l, postprandielt < 1 mmol/l Obs. høyt blodsukker over langt tid bør korrigeres gradvist over 3-6 mdr Insulin nevropati ved 2-3 % HbA1c fall over 3 mdr: 2 % Forbigående forverring av risiko for retinopati Diabetes type I - blodsukkermåling Anbefalte egenmålinger 4-8/d «Viktig å kunne forstå hvordan mat, aktivitet, sykdom og alt annet virker inn på blodsukkeret» Kostnad 8,- per strips (146/år) mot CGM 25-35/år. (uten opplæring) CGM? cgm + insulinpumpe: HbA1c.68 % sml. Med SMBG og multiinjeksjonsregime. Effekt avhengig av % av samlet tid hvor CGM er i bruk (min 7-8 %) CGM bør vurderes ved høy HbA1c og problemer med sterkt svingende blodsukker eller alvorlige (spesielt nattlige) hypoer. Nedsatt følingsevne Yrkesgrupper med økt fare/konsekvens av hypoer Gravide med diabetes type 1, spesielt 1. trimester Personer som bor alene Hypoer ved fysisk aktivitet Når er blodsukkermåling særlig viktig? Justering av insulindoser Uforståelig høy HbA1c Febersykdom Uklare symptomer Uregelmessig livsførsel Graviditet Fysisk aktivitet Hypoglykemi Før evt. under bilkjøring Diabetesepidemien

5 Hazard ratio (95% CI) (diabetes vs no diabetes) Type 2 diabetes is increasingly prevalent Globally, 387 million people are living with diabetes 1 At least 68% of people >65 years with diabetes die of heart disease Mortality risk associated with diabetes (n=82,9) 3 Every 1 seconds... 3 people develop diabetes The number of patients with diabetes worldwide is expected to increase from 382 million in 213 to 592 million in 235 Number of patients, millions North America and Caribbean South and Central America Europe Africa India China RoW This will rise to 592 million by CV death All-cause mortality IDF Diabetes Atlas 6th Edition Centers for Disease Control and Prevention 211; 3. Seshasai et al. N Engl J Med 211;364: RoW, rest of the world. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 213: (accessed on: 13 January 214). Epidemiologi i Norge T2D is already a major healthcare burden 5.1 million The number of deaths annually from diabetes* 1 1 million The estimated number of new cases per year 175 million The number of people that remain undiagnosed 1 Minst 35 personer har type 2 diabetes halvparten uoppdaget US $548 billion The global healthcare expenditure attributed to diabetes* 1 T2D, Type 2 Diabetes. *Estimated for International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, Sixth Edition: (accessed on: 13 January 214). Hvorfor epidemi? Genetikk og livsstil Fedmeepidemien Epigenetikk? Miljøfaktorer? Luftforurensning? Organisk forurensning? Every 1 seconds... 3 people develop diabetes The number of patients with diabetes worldwide is expected to increase from 382 million in 213 to 592 million in 235 Number of patients, millions North America and Caribbean South and Central America Europe Africa India China RoW RoW, rest of the world. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 213: (accessed on: 13 January 214). 5

6 Gå tur med hunden Illustrasjon på «Diabesity»: USA anno 28 Fedmeepidemi også i Norge Forekomst av BMI 3 kg/m2 i Nord-Trøndelags kommuner a: menn; b: kvinner j Total forekomst av fedme fra HUNT Fedme Abd. BMI 3 m2/kg fedme Males HUNT1 7.7% N/A WC 12 cm HUNT2 14.4% 13.7% HUNT3 22.1% 31.9% Ikke så tett med McDonalds i Nord-Trøndelag, men en lang god grense med kort vei til Sverige med gode tilbud på Bacon og smågodt fra Godisfabrikken Females WC 88 cm HUNT1 13.3% N/A HUNT2 18.3% 26.9% Quiz: Hva illustrerer dette bildet? 21 McFarthest Spot: a patch of sage and soil that is 115 miles away from the nearest McDonald s (Nevada) The Contiguous United States Visualized by distance to the nearest McDonald's Stephen Von Worley HUNT3 23.1% 55.9% Midthjell K et al. Clin Obes. 213;3:12-2 Krokstad S et al. Social and spatial patterns of obesity diffusion over three decades in a Norwegian county population: the HUNT Study. BMC Public Health. 213;13:973. Har fedme noe å si utover fysisk aktivitet i seg selv? Dem som er fysisk aktive motvirker vektøking 6

7 De Hongerwinter Nov mai 1945 Hollandsk jernbanestreik. Tysk blokade av matforsyning. 4-8 kcal/d 4.5 mio Nederlendere rammet fødsler Nov43-feb 47 i Amsterdam. Undersøkt i alderen 5-58 Early Human Development 26;82: Epigenetikk Modell for effekt av miljøpåvirkning Risikofaktorer for diabetes type 2 hvordan kan vi finne dem der ute? 1 minutters diskusjon. Hvordan kan dere hjelpe med å avdekke hvem som har diabetes og hvem som er i risikosonen? Diskuter 3 og

8 Diabetesrisiko.no Hos hvem bør man vurdere diabetes? Personer med diabetes i nær familie Overvekt / fysisk inaktivitet Bakgrunn fra Asia eller Afrika. Andre tilstander: PCOS Hypertensjon Hjerte-/kar-sykdom Bruk av kortikosteroider eller psykofarmaka Tidl. gestasjonel diabetes Hvordan stilles diagnosen diabetes? Og hva brukes som behandlingskontroll? Diagnostiske kriterier Hdir: HbA1c anbefales som primært diagnostikum HbA1c og blodglukose Problemer her og nå og på sikt HbA1c Glykosylert hemoglobin Markør for mengde sukker i blodet Normalverdi: 4% til 5,9% Blodglukose Mål for antall glukosemolekyler per liter blod Normalverdi: 4,5 5,5 mmol/l Sammenheng mellom HbA1c og gjennomsnittlig blodsukker siste 8-12 uker: HbA1c, %: Gjennomsnittlig blodsukker, mmol/l: 4,5 6,3 8,2 1 11,9 13,7 15,6 17, HbA1c, %: Gjennomsnittlig blodsukker, mmol/l: Akutt Tørste Drikker mye, tisser mye Vekttap Trøtthet I et lengre tidsperspektiv Mikrovaskulære senkomplikasjoner Retinopati Nefropati Neuropati Sensorisk Autonom Makrovaskulære senkomplikasjoner Hjertekar-sykdom Perifer aterosklerose Slag

9 T2D er en ubalanse i sukkerlikevekten kjennetegnet av en vedvarende hyperglykemi, redusert beta-cellefunksjon og insulin resistens Type 2 diabetes mellitus Impaired β-cell function T2D Persistent hyperglycaemia Insulin resistance 51 T2D, Type 2 Diabetes. 1. DeFronzo RA. Diabetes. 29;58: Poitout V, Robertson RP. Endocrinology. 22;143: Robertson RP, et al. Diabetes. 23;52: From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of T2D 1,2 Decreased incretin effect Patofysiologi: diabetes type 2 er en progredierende sykdom Macrovascular complications Decreased insulin secretion Increased lipolysis Microvascular complications b-cell function Increased glucagon secretion Islet α-cell Hyperglycaemia Increased glucose re-absorption Insulin resistance Blood glucose Increased hepatic glucose production Decreased glucose uptake 1 Prevention Treatment 1 Years Diagnosis IGT/IFG Type 2 diabetes Neurotransmitter dysfunction T2D, Type 2 Diabetes. 1. Adapted from: DeFronzo RA. Diabetes. 29;58: ; 2. Adapted from: Tahrani AA, et al. Lancet. 211;378: UKPDS DeFronzo RA. Med Clin N Am 24; 88: Senkomplikasjoner Hvilke senkomplikasjoner kan man få som diabetespasient? Hva har dere sett av senkomplikasjoner? Hva tror dere at diabetes-pasienter frykter mest? Hva ville dere har vurdert var det største problem om dere hadde diabetes type2? Diskusjon 1-15 min i grupper

10 Every 6 seconds, 1 person dies from diabetesrelated complications 1 Diabetes significantly increases the risk of Makrovaskulære Heart disease by 2 4 fold 2 Stroke by > 2 4 fold 2 In the next 24 hours, 5258 patients will develop diabetes mikrovaskulære...there will be 114 new cases of diabetic patients will...18 patients will retinopathy, which can lead start dialysis 2 have an amputation 2 to vision loss 2,3 International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, Sixth Edition: (accessed on: in 13 January the 214). USA Adapted from: CDC. National Diabetes Fact Sheet, 211: (accessed on: June 211). 3. Fong DS, et al. Diabetes Care 24;27(suppl 1):S84 S87. UKPDS: Study design 2-year interventional trial from 1977 to ,29 patients with newly-diagnosed type 2 diabetes Treatment: Conventional diet or intensive glucose control (SU, insulin, or metformin in 342 overweight patients at specific centers) Median follow-up 1 years (randomised trial) 1-year post-trial monitoring from 1997 to 27 Patients returned to community- or hospital-based diabetes care according to their clinical needs Clinic-based for first five years; Questionnaire-based for last five years Median overall follow-up 17 years UKPDS: Intensive glycaemic control reduced microvascular but not macrovascular outcomes All-cause mortality * 6% p =.44 Diabetes-related death * 1% p =.34 Myocardial infarction * 16% p =.52 Microalbuminuria Retinopathy progression 21% p =.15 Microvascular complications * 25% p =.99 Any diabetes-related endpoint* 12% p =.29 33% p = Risk reduction (%) UKPS 33 Group. Lancet. 1998;352(9131): *Median follow-up, 1 years; assessed as surrogate endpoints; follow-up, 12 years. UKPDS 33. Lancet 1998;352:

11 Hazard ratio (95% CI) (diabetes vs no diabetes) Type 2 diabetes is associated with increased CV risk At least 68% of people >65 years with diabetes die of heart disease 1 Life expectancy is reduced by ~12 years in diabetes patients with previous CVD* Modelling of Years of Life Lost by Disease Status of Participants at Baseline Compared With Those Free of Diabetes, Stroke, and MI 3 Mortality risk associated with diabetes (n=82,9) CV death All-cause mortality 1. Centers for Disease Control and Prevention The Emerging Risk Factors Collaboration 211; Diabetes Mellitus, Fasting Glucose, and Risk of Cause- Specific Death. 364: * male, 6 years of age with history of MI or stroke Adapted from The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA. 215;314(1): Behandling av type 2 diabetes Hvorfor behandler vi? Redusere symptomer fra høyt blodsukker Forebygge senkomplikasjoner Behandlingsprinsipper Senke blodsukkeret Senke blodtrykket Senke blodfettet/kolesterol Individuell målsetting HbA1c HbA1c Mål for de fleste omkring 7 %. Hos yngre evt. ned mot 6.5 % HbA1c 7-8 % for pasienter med Lang sykdomsvarighet Betydelig komorbiditet (eks. red. nyrefunksjon) Risiko for hypoglykemi For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi. Det oppnås hos de fleste når blodsukkeret sjelden overstiger mmol/l. 65 Forebygging av makrovaskulær sykdom ASA: frarådes som primærprofylakse, men som sekundærprofylakse Blodtrykksbehandling: Starte ved BT>14/9 mmhg, behandlingsmål <135/85mmHg. Lavere ved nefropati., risiko for hjerneslag. Høyere ved alder>8 år, ortostatisme, isolert syst hypertensjon. Valg av medikament: vurder komorbiditeter, kontraindikasjoner. Statin: primærprofylakse ved LDL >2.5 mmol/ eller alder >4 år. Mål: mindre viktig. Sekundærprofylakse : JA. Høydose (atorvastatin 8mg). MÅL: LDL<1.8mmol/L Omega 3 tilskudd ikke anbefalt Steno-2: Study design 16 patients with type 2 diabetes and microalbuminuria Treatment: Conventional according to guidelines or intensive (strict goals on glucose, blood pressure, lipids, non-smoking and % treated with ACE/ARB and ASA) Median follow-up 8 years (randomised trial) 5,5-year post-trial monitoring from Patients returned to community- or hospital-based diabetes care according to their clinical needs Median overall follow-up 13,3 years Gaede et al. N Engl J Med 23;348:

12 Primary composite endpoint (%) Steno-2: Risk factor reduction after 8 years Steno-2: Long-term follow-up (13,3 years) Number of patients (%) who reached the targets specified for the intensive arm: 158 CV events in 48 patients in the conventionally treated group (6 %) 51 CV events in 21 patients in the intensive arm (26 %) Number of events Intensive treatment Conventional treatment Gaede et al. N Engl J Med 23;348: Gaede et al. N Engl J Med 28;358;6: Steno-2: Intensive multifactorial control of CV risk factors reduces CV risk in patients with T2D and microalbuminuria Many patients with diabetes in Norway remain above CV risk factor control goals US: From 27 21, 81.2% of patients did not achieve the composite ABC goal 1 Norway: 23 24, 87% of patients did not achieve the composite ABC goal Unadjusted HR.47 (95% CI:.24.73); p =.8 Conventional (85 events) Intensive (33 events) 1 N=975, T2D Months of follow-up Prevalence of meeting ABC goals among adults aged 2 years with diagnosed diabetes (self-reported, T1D & T2D). NHANES * p <.1, ƚ p <.5, each vs Composite endpoint: CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke revascularisation and Gaede et amputation. al. N Engl J Med 23;348: ABC: A = glycosylated haemoglobin (HbA 1c), B = blood pressure, C = LDL cholesterol; 1. Casagrande SS, et al. Diabetes Care. 213;36: Jenssen TG et al. Diab Res Clin Oract 28.. Blodsukkersenkning Reduserer symptomer på hyperglykemi Reduserer risikoen for mikrovaskulære komplikasjoner Usikker effekt på risiko for makrovaskulære komplikasjoner Undersøkt i flere store studier (bla UKPDS, ACCORD, ADVANCE) Dødelighet: UKPDS: ca 2% reduksjon i mortalitet etter ca 2 års oppfølging ACCORD: økt mortalitet etter ca 3.5%, studien avsluttet Konklusjon: Blodsukkersenkning viktig for mikrovaskulære komplikasjoner Dersom man starter raskt etter diagnose gunstig effekt på lang sikt Ikke for lavt i HbA1c ved etablert hjerte-kar-sykdom Hvilken medisin man bruker kan spille en rolle 73 Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials Study Microvasc CVD Mortality UKPDS DCCT / EDIC* ACCORD ADVANCE VADT Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 29 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 28;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 25;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 28;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 28;358:256. Duckworth W et al. N Engl J Med 29;36:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 29;361:124) Initial Trial Long Term Follow-up * in T1DM 12

13 Change in weight (kg) Median HbA 1c (%) Patients experiencing 1 severe hypoglycaemic event (%) T2D is a progressive disease UKPDS 34 Study Conventional* (n = 411) Metformin (n = 342) Glibenclamide (n = 277) Insulin (n = 49) Utfordringene ved blodsukkersenkning T2D er en progressiv sykdom Noen medisiner øker risikoen for hypoglykemi Mange medisiner kan gi vektøkning Recommended treatment target < 7.% Years from randomisation HbA 1c, glycosylated haemoglobin; T2D, Type 2 Diabetes. *Diet initially, then sulfonylureas, insulin and/or metformin if fasting plasma glucose > 15 mmol/l. ADA clinical practice recommendations. UKPDS 34, n = 174. UKPDS 34 Study. Lancet. 1998;352: Many therapy options for T2D are associated with weight gain UKPDS 34 Study Conventional* (n = 411) Metformin (n = 342) Glibenclamide (n = 277) Insulin (n = 49) Years from randomisation T2D, Type 2 Diabetes. *Diet initially then sulphonylureas, insulin and/or metformin if fasting plasma glucose > 15 mmol/l. UKPDS 34 Study. Lancet. 1998;352: Low HbA 1c targets are associated with a high risk of severe hypoglycaemia with most of the current treatment options Increase in severe hypoglycaemia in the intensive control arm compared with standard control p <.1* p <.1* 12 11,3 11, Definitions of severe hypoglycaemia VADT ACCORD ADVANCE HR = 1.86 (95% CI: ) 1,2 VADT1 ACCORD 2 ADVANCE 3 Severe change in consciousness, including loss of consciousness Requiring assistance of another person and plasma glucose < 2.8 mmol/l or symptoms that promptly resolved with oral carbohydrate, intravenous glucose or glucagon Requiring assistance of another person and plasma glucose < 2.8 mmol/l CI, confidence interval; HbA 1c, glycosylated haemoglobin; HR, hazard ratio. *Comparison between intensive control versus standard control. 1. Skyler JS, et al. J Am Coll Cardiol. 29;53: ACCORD study Group. N Engl J Med. 28;358: ADVANCE Study Group. N Engl J Med. 28;358: Oppsummering Type 2 diabetes Kronisk, progredierende Komplisert Økt risiko for hjerte-kar-komplikasjoner Behandlingen forbundet med utfordringer (intensivering pga progresjon, vektoppgang, hypoglykemi) Nye retningslinjer fra Helsedirektoratet klare 8. juli 216 Anbefalt oppfølging type 2 diabetes

14

15 Individuell målsetting HbA1c HbA1c Mål for de fleste omkring 7 %. Hos yngre evt. ned mot 6.5 % HbA1c 7-8 % for pasienter med Lang sykdomsvarighet Betydelig komorbiditet (eks. red. nyrefunksjon) Risiko for hypoglykemi For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi. Det oppnås hos de fleste når blodsukkeret sjelden overstiger mmol/l. Forebygging av makrovaskulær sykdom ASA: frarådes som primærprofylakse, men som sekundærprofylakse Blodtrykksbehandling: Starte ved BT>14/9 mmhg, behandlingsmål <135/85mmHg. Lavere ved nefropati., risiko for hjerneslag. Høyere ved alder>8 år, ortostatisme, isolert syst hypertensjon. Valg av medikament: vurder komorbiditeter, kontraindikasjoner. Statin: primærprofylakse ved LDL >2.5 mmol/ eller alder >4 år. Mål: mindre viktig. Sekundærprofylakse : JA. Høydose (atorvastatin 8mg). MÅL: LDL<1.8mmol/L Omega 3 tilskudd ikke anbefalt 15