Kombinasjonsbehandling ved diabetes type 2. Fastlege Kristian Furuseth

Transkript

1 Kombinasjonsbehandling ved diabetes type 2 Fastlege Kristian Furuseth

2 INTERESSEKONFLIKTER: Undervisningsoppdrag for stort sett alle farmasøytiske firmaer innen diabetesområdet Bidrag til kongressdeltakelse fra MSD, Lilly og Novo Nordisk Undervisnings- og konsulentoppdrag for flere offentlige etater Oppdrag for Diabetesforbundet Fastlege

3 Prevalensen av type 2-diabetes i Norge I Norge har omlag type 2-diabetes (ca 4% av befolkningen) 1 Ytterligere antas å være udiagnostiserte 1 Omlag 30% av pasienter med type 2-diabetes har hjertekarsykdom Ukjent/udiagnostisert Diagnostisert 0 T2D 1 1. Diabetesforbundet ( besøkt 02-Sept-2016) 2. Jenssen TG, Tonstad S, Claudi T, Midthjell K, Cooper J. The gap between guidelines and practice in the treatment of type 2 diabetes A nationwide survey in Norway. Diabetes Res Clin Pract :314-20

4 Prevalensen av type 2-diabetes hos pasienter med hjerteinfarkt Pasienter med hjerteinfarkt uten tidligere kjent diabetes: Nyoppdaget Type 2-diabetes Nedsatt glukosetoleranse 31 % 34 % 20-30% av pasienter med hjerteinfarkt har nyoppdaget type 2-diabetes 1, % av pasienter med hjerteinfarkt har kjent type 2-diabetes % av pasienter med hjerteinfarkt har tidligere kjent eller nydiagnostisert type 2-diabetes % Normal glukosetoleranse 1. Norhammar A et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002; 359: Andersen GØ et al. Nedsatt glukosetoleranse hos pasienter med akutt hjerteinfarkt. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 17, 2006; 126: Malmberg K, Rydén L. Myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. Eur Heart J 1988; 9:

5 Komplikasjoner ved diabetes

6 TRYKK FETT - SUKKER

7 1/27 Behandlingsmål ved type 2-diabetes Blodtrykk 135/85 mmhg LDL-C LDLkolesterol <2,5 mmol/l ved primær profylakse <1,8 mmol/l ved sekundær profylakse* HbA1c Omkring 7 % Platehem ming Røyking 0 Yng re 6,5 % Betydelig komorbiditet Betydelig reduserte leveutsikter 7-8% Blodglukose <12-14 mmol/l Kun som sekundær profylakse* (ASA 75mg daglig) *Ved kjent hjerte- og karsykdom (koronarsykdom, iskemisk slag eller TIA samt perifer aterosklerose) Helsedirektoratet: Nasjonal faglig retningslinje for diabetes (2016)

8 Medikamenter Livsstil Kosthold og fysisk aktivitet Diagnose og risikofaktorer

9 Rask utvikling Adoptert fra Kahn SE et al. Pathophysiology and treatment of type 2 diabetes: perspectives on the past, present, and future. Lancet 2013

10 En vanlig diabeteskarriere Del Prato S. et al. Int J Clin Pract 2005,59:

11 Effekt på HbA1c % Høy Evidens Makrovaskulær sykdom Ingen effekt Reduksjon empagliflozin Reduksjon liraglutid Ingen dokumentert effekt Evidens Mikrovaskulær sykdom Reduksjon Reduksjon empagliflozin Reduksjon liraglutid Reduksjon

12 Inkretinbaserte legemidler til behandling av type 2-diabetes DPP-4 hemmere Sitagliptin (Januvia) Vildagliptin (Galvus) Saxagliptin (Onglyza) Linagliptin (Trajenta) ) Tabletter HbA1c: % Vektnøytrale Lav risiko for hypoglykemi DPP-4 GLP-1 GLP-1 reseptoragonister Exenatid (Byetta) (BID) Liraglutid (Victoza) (QD) Ukentlig exenatid (Bydureon) Ukentlig dulaglitid (Trulicity) Lixisenatid (Lyxumia) Injeksjoner HbA1c: % Vektreduksjon: 1-3 kg Lav risiko for hypoglykemi GI bivirkninger GLP- 1R Deacon et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 13: 7 18, 2011 Shyangdan et al. BMC Endocrine Disorders 2010, 10:20

13 Patients with an event (%) Primary outcome CV death, non-fatal myocardial infarction, or non-fatal stroke P la c e b o L ir a g lu t id e 5 HR= % CI (0.78 ; 0.97) p<0.001 for noninferiority p=0.01 for superiority Time from randomisation (months) Patients at risk Liraglutide Placebo The primary composite outcome in the time-to-event analysis was the first occurrence of death from cardiovascular causes, non-fatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. The cumulative incidences were estimated with the use of the Kaplan Meier method, and the hazard ratios with the use of the Cox proportional-hazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because less than 10% of the patients had an observation time beyond 54 months. CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio. Marso SP et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

14 Liraglutid bedre Placebo bedre HR 95% KI p- verdi Primært endepunkt ( ) 0.01 Individuelle komponenter av det primære endepunktet: - Kardiovaskulær død ( ) Hjerteinfarkt (ikke-fatalt) ( ) Hjerneslag (ikke-fatalt) ( ) Hasardratio (95% konfidensintervall) Marso SP et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

15 Ozempic (semaglutid) indikasjon 1 Ozempic er indisert til behandling av voksne med utilstrekkelig kontrollert diabetes mellitus type 2 som tillegg til diett og fysisk aktivitet som monoterapi når metformin er vurdert uegnet grunnet intoleranse eller kontraindikasjon i tillegg til andre legemidler til behandling av diabetes Ozempic (semaglutid) refusjon 2 Individuell søknad Ozempic (semaglutid) pris 2 For resultater fra studier vedrørende kombinasjoner, effekt på glykemisk kontroll, kroppsvekt og kardiovaskulære hendelser og populasjoner som ble undersøkt, se SPC pkt. 4.4, 4.5 og Ozempic SPC avsnitt 4.1 (sist oppdatert ) 2. ( )

16 SUSTAIN 6: Cardiovascular outcome trial 1 Randomisation (1:1:1:1) N=3,297 Semaglutide 1.0 mg Semaglutide 0.5 mg Placebo 1.0 mg Placebo 0.5 mg Dose escalation * 4 8 weeks Treatment maintenance weeks Treatment duration 104 weeks Follow-up 5 weeks Key inclusion criteria 1 HbA 1c 7.0% Previously on 0 2 OADs, basal or pre-mix insulin ± 0 2 OADs 50 years of age with established CVD (prior cardio-, cerebro- or peripheral vascular disease, chronic heart failure [NYHA Class II III]), or CKD Stage 3 or worse 60 years of age with at least one CV risk factor Key endpoints 1 Primary: time to first occurrence of death from CV causes, non-fatal MI or non-fatal stroke Secondary: time to first occurrence of each component of the primary endpoint, revascularisation, unstable angina or heart failure requiring hospitalisation, all-cause death, retinopathy complications and new or worsening nephropathy. * Dose escalation from a starting dose of 0.25 mg, dose doubled each step until trial dose achieved. (NCT ). CKD, chronic kidney disease; CV, cardiovascular; CVD, cardiovascular disease; FDA, Food and Drug Administration; MI, myocardial infarction; NYHA, New York Heart Association; OAD, oral antidiabetic drug. Figur utarbeidet av Novo Nordisk basert på referanse Marso SP, Bain SC, Consoli A et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016;375:

17 Subjects with an event (%) Subjects with an event (%) Subjects with an event (%) Subjects with an event (%) SUSTAIN 6: individual and expanded composite outcomes CV death HR: 0.98 [95% CI: 0.65;1.48] Events: 44 semaglutide; 46 placebo p=0.92 Placebo, 2.8% Semaglutide, 2.7% Time since randomisation (weeks) Placebo, 3.9% Semaglutide, 2.9% Time since randomisation (weeks) Number of subjects at risk 109 Number of subjects at risk 109 Semaglutide Semaglutide Placebo Non-fatal stroke HR: 0.61 [95% CI: 0.38;0.99] Events: 27 semaglutide; 44 placebo p=0.04 Placebo, 2.7% Semaglutide, 1.6% Non-fatal MI HR: 0.74 [95% CI: 0.51;1.08] Events: 47 semaglutide; 64 placebo p=0.12 Placebo Expanded composite CV outcome HR: 0.74 [95% CI: 0.62;0.89] Events: 199 semaglutide; 264 placebo p=0.002 Placebo, 16.0% Semaglutide, 12.1% Time since randomisation (weeks) Number of subjects at risk 109 Semaglutide Placebo Time since randomisation (weeks) Number of subjects at risk Semaglutide Placebo Kaplan Meier plot for first event adjudication committee-confirmed CV death, non-fatal MI and non-fatal stroke using in-trial data from subjects in the full analysis set. * Not prespecified. Expanded composite CV outcome was first occurrence of CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke, revascularisation, unstable angina requiring hospitalisation or hospitalisation for heart failure. CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction. Figurer bearbeidet av Novo Nordisk basert på referanse 1 (Expanded composite CV outcome utarbeidet basert på supplementary appendix Table S9). 1. Marso SP, Bain SC, Consoli A et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016;375:

18 SGLT-2-hemming Ferrannini, E. & Solini, A. (2012) SGLT2 inhibition in diabetes mellitus: rationale and clinical prospects Nat. Rev. Endocrinol. doi: /nrendo

19 Zinman B et al. N Engl J Med 2015; 373:

20 Glucose infusion rate (mg/kg/min) Insulin Insulin Iispro, aspart, gulisine Regular Måltidsinsulin Varenavn Humalog NovoRapid Apidra NPH Insulin detemir Insulin glargine Human regular NPH-insulin Basalinsulin Actrapid Humulin NPH Insulatard NPH Insuman Basal NPH Lantus Abasaglar Levemir Toujeo Tresiba Katzung et al. Basic & Clinical Pharmacology. 10th ed

21 Kombinasjonsbehandling Metformin er førstevalget Husk at noen er intolerante. Det kan gå fint å hoppe over metformin Som andrevalg velger man i 5 forskjellige grupper Individualisert behandlingsvalg er viktig. Velg ut fra vekt, effekt, nyresvikt, hjertesvikt, bivirkninger, pris og pasientens egne preferanser +++ Egen anbefaling ved etablert hjerte- karsykdom. Det vanskelige tredjevalget: Metformin + SU kan kan kombineres med alt (SU ikke med insulin) Metformin + DPP4 kan kombineres med SU, SGLT 2 eller insulin Metformin + GLP1 kan kombineres med SU, insulin eller SGLT2 Kombinasjonen GLP1 og SGLT2 refunderes p.t. ikke. Metformin + Insulin kan kombineres med alt. Metformin + SGLT2 kan kombineres med SU, DPP4 eller insulin I spesielle tilfeller kan man bruke akarbose (Glucobay) eller tiazolidin (Actos) Akarbose og tiazolidin kan kombineres med alt Akarbose gir ofte GI-bivirkninger Tiazolidin gir ofte væskeretensjon og økt risiko for frakturer. Hvis behandlingsmålet ikke oppnås med tre preparater, bør man satse på kombinasjonsbehandling med hovedvekt på bruk av insulin. 21

22 Nasjonal retningslinje for diabetes i Norge 1 1. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for diabetes. Sist oppdatert: Lest

23 Kasuistikk 1 54 år gammel mann med kjent, velregulert hypertoni. Oppdaget type 2 diabetes for 1 år siden. Tillfeldig målt HbA1c= 10,4 %. Nåværende behandling: CoAprovel 300 mg / 12,5 mg x 1 Janumet 50 mg / 1000 mg Status presens: BMI: 39 HbA1c: 6,9 % BT: 130 / 80 LDL: 4,3 AK ratio: 1,6 Kreatinin: 73 egfr: 99 Er han tilfredsstillende behandlet? 23

24 Kasuistikk 2 53 år gammel kvinne med type 2 DM fra PTCA Behandling: Metformin 1500 mg x 2 Zocor 40 mg vesp Tenormin 25 mg vesp Cyklokapron I perioder Albyl E 75 mg x 1 Insulatard E Novorapid E Status presens: BMI: 37 HbA1c: 9,6 % BT: 138/86 LDL: 3,0 AK ratio: 7,6 kreatinin: 67 egfr: Hva kan vi gjøre for å bedre behandlingen?

25 Kombinasjonsbehandling Metformin er førstevalget Husk at noen er intolerante. Det kan gå fint å hoppe over metformin Som andrevalg velger man fritt i 5 forskjellige grupper Individualisert behandlingsvalg er viktig Velg ut fra effekt, pasientens vekt, kardiovaskulær sykdom, bivirkninger, pris, pasientens egne preferanser +++ Det vanskelige tredjevalget: Metformin + SU kan kan kombineres med alt Metformin + DPP4 kan kombineres med SU, SGLT 2 eller insulin Metformin + GLP1 kan kombineres med SU, insulin eller SGLT2 Kombinasjonen GLP1 og SGLT2 refunderes p.t. ikke. Metformin + Insulin kan kombineres med alt. Metformin + SGLT2 kan kombineres med SU, DPP4 eller insulin I spesielle tilfeller kan man bruke akarbose (Glucobay) eller tiazolidin (Actos) Akarbose og tiazolidin kan kombineres med alt Akarbose gir ofte GI-bivirkninger Tiazolidin gir ofte væskeretensjon og økt risiko for frakturer. Hvis behandlingsmålet ikke oppnås med tre preparater, bør man satse på kombinasjonsbehandling med hovedvekt på bruk av insulin. 25