FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6972 13.11.2007 ACE YRKESSKADE Kneplager sannsynliggjort arbeidsulykke - årsakssammenheng YFL 11. Forsikrede (f. 1967) hevder å ha vært utsatt for en arbeidsulykke 23.4.02 hvor han pådro seg en kneskade. Folketrygden har godkjent hendelsen som yrkesskade etter FTL 13 3, men har avslått krav om menerstatning da foreliggende spesialisterklæring konkluderer med 5 % invaliditet. Selskapet hevder at forsikrede ikke har sannsynliggjort at han faktisk var utsatt for en arbeidsulykke den aktuelle dagen, samt bestrider at det foreligger årsakssammenheng mellom hendelsen og dagens kneplager. Forsikringsskadenemnda bemerker: Saken reiser spørsmål om ulykkeshendelse og om årsakssammenheng mellom hendelsen og forsikredes nåværende kneplager. Nemnda finner at opplysningene i saken ikke gir tilstrekkelig grunnlag for å besvare noen av de to spørsmålene i favør av forsikrede. Det er på det rene at forsikrede hadde kneplager før den angivelige hendelsen. Dato for hendelsen er uklar, idet både 22.4.02 og 23.4.02 er nevnt. I journal 23.4.02 omtales akutte kneplager, uten at det nevnes noen bestemt hendelse (traume). Av sykmeldingsattest 21.5.02 fremgår at forsikrede var henvist til MR av kne den 22.4.02. Nemnda kan i lys av dette ikke anse det tilstrekkelig sannsynliggjort at det fant sted en arbeidsulykke som er årsak til forsikredes plager med kneet. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Thorsby, Nygård, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak 20053855 TV(HH) av 18.7.2007. Saken gjelder selskapets anvendelse av YFL 11, herunder spørsmål om hvorvidt forsikrede har sannsynliggjort at han har vært utsatt for en arbeidsulykke og spørsmål om årsakssammenheng mellom arbeidsulykken og dagens kneplager. Forsikrede (f. 1967) hevder at han 23.4.02 var utsatt for en arbeidsulykke hvor høyre kne ble skadet. Fra skademeldingsskjema datert 25.4.03 hvor forsikredes beskrivelse av hendelsesforløpet fremkommer siteres: Jeg sto bak på en ledestabler, da denne fikk sladd, trolig grunnet nedslitte hjul. Under sladden mistet jeg balansen og måtte sette høyre fot i bakken. Denne fikk da en vridning. Fra primærlegejournal hitsettes: 14.11.01 FHR Side 1 av 5
ANAMNESE: 15.11.01 FHR ANAMNESE: 28.01.02 FHR GRAFISK: 12.02.03 JÅG ANAMNESE: Fra bedriftslegejournalen siteres: Kommer i dag for høyre kne som ikke er slik det skal være. Sykemeldt av TE og Brexidol en uke. Han har blitt kvitt smertene. Der er utposning bak i kneet. Føler noe hopper over inni kneet, når han går, men det er ikke låsning. Det er kanskje en gammel fotballskade. Ep. TE 051101: Lett hydrops, stabilt neg Lachman, neg menisktester. Mulig Bakers i fossa popitea.. Røntgenavd. H plass 230102: Røntgen høyre kne. Ingen tegn til aktuelle patologi Op hø kne., mediale menisk, artroskopisk. SM 2 uker, begynte i jobb 3 dgr siden. Nå forverring, belastningssmerter. Nedsatt følelse i et mindre område langs nedre kant av kneskålen 23/04/2002 Arbeidsmedisinsk poliklinikk, PRODUKSJON L96 KNEPROBLMER AKUTTE Siste 2 år problemer med kne med intermitterende perioder med sykemelding. Plagene har alltid sittet medialt på høyre kne i nivå med leddspalten. Ikke noe traume i denne perioden, men tidligere aktiv med fotball. Har merket kul i høyre knehase denne gangen, og ved tidligere anledninger. Klarer ikke ekstendere fullt. Ved us. ingen tegn til atrofi, palp. øm langs mediale leddspalte, og det palperes en cyste (Baker?) i knehasen. Ved test så er ledd stabilt, ekstensjon gir lett smerter og test med belastning av mediale kneledd positiv. Sykemeldes 100 %, avlaster kne og Rp. Brexidol 20 mg 2 tbl. x 2 i to dager, senere 1 per dag. Kontakter legevakt hvis plutselig forverring. Forsikrede ble sykemeldt fra 22.4.02 til 12.7.02. Trygdekontoret godkjente hendelsen som yrkesskade 24.7.03, men avslo krav om menerstatning da varig medisinsk invaliditet ikke oversteg 15 %. I forbindelse med kravet ble det innhentet spesialisterklæring fra dr. F, og fra erklæringen hitsettes: Før selve skaden hadde han hatt et par episoder med vondt i begge knærne, ellers ingen skader i knærne. Det er rimelig å oppfatte at denne brusk skaden han har pådratt seg kom i forbindelse med arbeidsskaden 22.04.02. Jeg vil si det slik at det er mest nærliggende at skaden han har i høyre kne er forårsaket av den aktuelle arbeidsulykken. Selskapet avslo kravet under yrkesskadeforsikringen med henvisning til manglende årsakssammenheng mellom den angivelige yrkesskaden og dagens kneplager. Forsikrede var uenig i selskapets vurdering, og fra hans brev til selskapet 30.9.05 siteres: I Deres siste brev av 04.09.05 konkluderer De med at det etter Deres skjønn ikke er grunnlag for å anta at skaden min skal gi yrkesskadeerstatning. Dette er jeg sterkt uenig i. De viser til en rekke legebesøk knyttet opp mot høyre kne. Dette medfører ikke riktighet. har gått gjennom sine papirer over mine sykemeldinger, og disse gir et annet bilde enn det De prøver å framstille. Her går det frem at siste gang jeg var sykemeldt pga. kneproblemer, var nesten et halvt år før ulykken inntraff. Da ble kneet sjekket, og det ble tatt røntgen, uten at det framkom noe som helst skade på kneet. Fakta er at mine kroniske plager oppsto den dagen jeg pådro meg skaden - noe har tatt på seg skylden for ved å beklage/bekrefte at ulykken skyldes nedslitt utstyr, som var manglende vedlikeholdt. Side 2 av 5
I tillegg foreligger det nå en spesialisterklæring, som O trygdekontor har anmodet om. I denne heter det. Sitat:" Før selve skaden hadde han et par episoder med vondt i begge knærne, ellers ingen skader i knærne. Det er rimelig å oppfatte at denne brusk skaden han har pådratt seg kom i forbindelse med arbeidsskaden 22.04.02. Jeg vil si det slik at det er mest nærliggende at skaden han har i høyre kne er forårsaket av den aktuelle arbeidsulykken ". KAF, Overlege, DSH Kirurgisk avdeling. Slik jeg ser det bør dette revurdere Deres syn på gjeldende sak. For meg er dette prinsipielt et spørsmål om rettferdighet. Det er helt uholdbart at en bedrift skal slippe unna ansvar, når en ulykke skjer som en følge av manglende vedlikehold av utstyr. Nå har for så vidt bedriften erkjent ansvar, men det hjelper jo lite når forsikringsselskapet ikke gjør det. Saken ble deretter klaget inn til FKK. Selskapet hadde følgende kommentar til saken: Vi har endelig mottatt trygdedokumentene fra A Trygdekontor, herunder en spesialisterklæring utarbeidet av dr. F i anledning skadelidtes menerstatningssak. Spesialisterklæringen berører ikke spørsmålet om årsakssammenheng i nevneverdig grad. Videre er erklæringen bygget på undersøkelser av skadelidte, samt skadelidtes egne erklæringer. Hvilke erklæringer dette er fremkommer ikke konkret. Angjeldende årsakssammenhengen er det ikke fremlagt nye opplysninger av en slik karakter at vi vil endre vårt standpunkt i saken. Selskapet vil i så måte bli stående ved sitt avslag og som begrunnelse for dette henvises det til vårt avslagsbrev sendt til skadelidte, jf vårt brev datert 4. september 2005. For øvrig viser vi til øvrige vedlegg, men nevner spesielt sykemeldingsnotatet til dr. S på V av 23.04.02 hvoretter det klart fremkommer at skadelidte har hatt problemer med kneet de siste 2 år og at det ikke har vært noe traume i denne perioden. Dette journalnotatet er altså hva som legges til grunn for sykemeldingen etter konsultasjon dagen etter den angivelige ulykkeshendelsen FKKs saksbehandler ba selskapet redegjøre nærmere for begrunnelsen for avslaget, herunder om det hevdet at forsikrede ikke hadde sannsynliggjort i tilstrekkelig grad at han hadde vært utsatt for en arbeidsulykke. I tillegg ble det stilt spørsmålstegn ved om ikke selskapet burde ha innhentet en ny spesialisterklæring all den tid det ikke aksepterte den som var innhentet av trygden. Selskapet vurderte saken på nytt, men opprettholdt sitt tidligere standpunkt. Fra brev 21.9.06 siteres: 1. Har det i det hele tatt vært en ulykke den 22. april 2002? Selskapet hevder prinsipalt at det kan stilles spørsmålstegn til hvorvidt ulykken overhodet har funnet sted, og begrunner dette med følgende: Den 23.02.02, altså dagen etter den angivelige ulykkeshendelsen, er skadelidte til konsultasjon hos dr. S. Journalnotat gjengis for ordens skyld i sin helhet nedenfor. Siste 2 år problemer med kne med intermitterende perioder med sykemelding. Plagene har alltid sittet medialt på høyre kne i nivå med leddspalten. Ikke noe traume i denne perioden, men tidligere aktiv med fotball. Har merket kul i høyre knehase denne gangen og ved tidligere anledninger. Klarer ikke ekstendere fullt. Ved us. ingen tegn til atrofi, palp. øm langs mediale leddspalte, og det palperes en cyste (Baker?) i knehasen. Ved test så er ledd stabilt, ekstensjon gir lett smerter og test med belastning av mediale kneledd positiv. Sykemeldes 100 %, avlaster kne og Rb. Brexidol 20 mg 2 tbl. x 2 i to dager, senere l pr dag. Kontakter legevakt hvis plutselig forverring. Henvises til vurdering". I journalnotat fra dagen etter den angivelige ulykkeshendelsen presiseres det altså at det ikke har vært et traume, men at plagene alltid har sittet medialt på høyre kne i nivå med leddspalten. Av den øvrige medisinske dokumentasjonen i saken kan man heller ikke finne tidsnære notater til den angivelige ulykkeshendelsen. I innleggelsesmeldingen til BO senter den 14.10.02 sier skadelidte at han har en toårig sykehistorie bak seg. I den videre korrespondanse med oss benekter imidlertid skadelidte dette og sier at han bevisst Side 3 av 5
fremla svikaktige opplysninger overfor BO senter for å fremskynde behandlingen i helsevesenet. Nå vil en gjennomgang av den medisinske dokumentasjon imidlertid vise at skadelidtes kneproblemer faktisk har sitt utspring forut den angivelige skadehendelsen. Uavhengig av dette mener undertegnede at skadelidtes omgang med medisinske fakta og datoer i dette tilfelle må være av Forsikringsklagekontorets interesse å ha kjennskap til. Konklusjon: På bakgrunn av ovennevnte finner selskapet det ikke sannsynliggjort at den angivelige ulykkeshendelsen den 22.04.06 har funnet sted. 2. Foreligger det årsakssammenheng mellom den angivelige ulykkeshendelsen og skadelidtes plager? Uavhengig av om man finner ulykkeshendelsen sannsynliggjort er den foreliggende spesialistuttalelse av dr. F ikke egnet som bakgrunnsmateriale i vurderingen av årsakssammenhengen. Som tidligere påpekt bygger uttalelsen først og fremst på pasientens egne erklæringer, samt polikliniske undersøkelser ved HD Sykehus første gang 24.01.03, sist gang 21.09.05. For øvrig inneholder ikke uttalelsen en virkelig drøftelse av årsakssammenhengen. Jeg går så over til å si mer om årsakssammenhengen ut fra den foreliggende dokumentasjonen i saken: Skadelidte oppgir i spesialistuttalelse at han har hatt et par episoder med vondt i knærne, ellers ingen skader i knærne. Dette står altså i strid med ovennevnte innleggelsesmelding av 14.10.02 hvor skadelidt hevder 2 års sykehistorie og tidvis hevelse i høyre kne. Jeg går så over til journal utskriften fra dr. T: 29.08.88: Skadet høyre fot før helgen på fotball. Legevakten men ikke brudd. Meget hevelse og blødning i foten. 14.11.01: Kommer i dag for høyre kne som ikke er slik det skal være. Sykemeldt av TE og Brexidol en uke. Han har blitt kvitt smerten. Det er utposning bak i kneet. Føler at noe hopper over inni kneet, når han går, men det er ikke låsning. Det er kanskje en gammel fotballskade. Dunn: Mye bedre, men det er nok hydrops i kneet. Ikke sikre meniskskadetegn, men han beskriver smerte forlagt til foran mediale coll. Ligament. Kan ikke få det frem nå. 15.11.01: Ep. TE 05.11.01: Lett hydrops, stabilt ne Lachman, neg menisktester. Mulig Baker s i Fossa poplitea. Den 21.11.03 blir så en "ulykke" nevnt for første gang, uten at denne relateres til den angivelige yrkesskaden 22.04.02. De følgende journalnotater relaterer seg så i hovedsakelig til de generelle og kroniske kneplagene, som skadelidte selv hevder har plaget han i en to års periode forut skadehendelsen. Når man da legger til journalnotatet fra dr. S 23.04.02, dagen etter den angivelige skadehendelsen, hvor det fremkommer at skadelidte har hatt problemer med høyre kne de to siste år med intermitterende sykemeldinger, er det mange momenter som trekker i retning av at skadelidtes plager ikke skyldes en ulykkeshendelse 22.04.02. Konklusjon: På bakgrunn av ovennevnte finner ikke selskapet at det foreligger sannsynliggjort årsakssammenheng mellom den angivelige ulykkeshendelsen og skadelidtes plager. Oppsummering: Under henvisning til våre to ovenfor førte påstander anser ikke selskapet saken å være dekningsmessig etter yrkesskadeforsikringsloven. Ut fra den foreliggende dokumentasjonen er det etter selskapets skjønn ikke nødvendig med innhenting av en spesialisterklæring. Nemnda bes ta stilling til hvorvidt forsikrede har sannsynliggjort at han var utsatt for en arbeidsulykke 23.4.02 og om kravet til årsakssammenheng er oppfylt. Side 4 av 5
Tidligere uttalelser: forhold til eldre skader 3233 4394 4437 4604 5607 6089 6182 6584 6811 artrose 3346 latent sykdom utløst 1996 2740 4218 6390 endret forklaring 4713 5938 6582 6682 supplerende opplysninger 4769 5042 6282 6885 i forhold til legejournal 5349 5362 5363 5892 spørsmål om svik 3999 behov for mer utredning 5884 mellom hendelse og uførhet 3872 5305 6121 6161 6162 6252 6273 6477 6664 Side 5 av 5