Hva er Den nrske mr g barn-undersøkelsen? Den nrske mr g barn-undersøkelsen startet rekrutteringen av gravide kvinner i 1999. Fedrene ble gså invitert. I 2008 var målet nådd. Over 100 000 svangerskap var inkludert. Både bilgisk materiale g spørreskjemadata er samlet inn allerede fra 17. svangerskapsuke - ne sm gjør undersøkelsen helt spesiell. Frmålet med studien er å finne årsaker til sykdmmer. Det finnes etter hvert gde hldepunkter fr at frhld i svangerskapet g tidlig barnealder kan ha str betydning fr barnets senere helse. Flkehelseinstituttet ønsker derfr å hlde kntakt med familiene i mange år framver g samle inn stadig nytt materiale, Vi ønsker å skape en nrsk frskningsdatabank med høy kvalitet. Histrikk Undersøkelsen startet i 1999 under tidligere Statens institutt fr flkehelse i samarbeid med Medisinsk fødselsregister i Bergen. Disse t institusjnene ble samlet i Nasjnalt flkehelseinstitutt i 2002. Flkehelseinstituttet har databehandlingsansvaret i dag. I Tidsskrift fr Den Nrske Lægefrening nr,13-14, 2006; 126:1747-9 har styringsgruppen fr undersøkelsen redegjrt fr hvrfr undersøkelsen er viktig, fr hvrdan den gjennmføres g fr diverse delprsjekter (se egen lenke på nettsidene). Innledning Den nrske mr g barn-undersøkelsen er en studie av årsaker til sykdm hs mr g barn. Vi har bedt 100.000 gravide g deres partnere m å hjelpe ss. Det verrdnede målet med undersøkelsen er å kunne frebygge helseskade hs mr eller barn. Årsakskunnskap er en av frutsetningene fr å kunne frebygge. Vi må fr eksempel vite m det er miljøgifter, infeksjner, ksthldsfaktrer, arbeidsbelastninger eller andre faktrer (ekspneringer) sm er ansvarlig fr nedsatt helse. Vi er gså pptatt av arvelige faktrer. Frskningen må gjennmføres på en måte sm kan gi gde svar. Det gjør vi ved å spørre m faktrer sm kan tenkes å være årsaker på frhånd, altså før nen sykdm har utviklet seg. Dermed får vi mer presise målinger enn m vi hadde spurt kvinnene etter at sykdmmene hadde ppstått. Vi er nødt til å spørre så mange sm 100.000 gravide frdi nen viktige miljøfaktrer er sjeldne g frdi mange av sykdmmene, slik sm kreft i barnealder er sjeldne. Det er økende ppmerksmhet mkring fars betydning fr barnets helse. Bakgrunnen er bekymringer fr m menn i sin yrkessituasjn eller på andre måter utsettes fr ekspneringer sm fører til frandringer i arvestffet i kjønnscellene med derpå følgende skader (medfødte misdannelser, kreft) hs barnet. Undersøkelsen er basert på mrs g fars samtykke g velvillige ppslutning. Til gjengjeld lver vi i prsjektet at pplysningene vi får skal frvaltes skikkelig persnvernet skal være sterkt, g vi skal drive så gd analyse sm mulig med hjelp av nrsk g internasjnal tppekspertise innen de ulike frskningsspørsmålene.
Spørreskjemaer Muligheten fr å fylle ut følgende skjemaer er passert fr alle i MBa: I svangerskapet. Uke 15 (mr g far hvert sitt), uke 22 (mr) g uke 30 (mr) Vi spør m: tidligere g nåværende svangerskap, den gravides generelle helse, ksthld, utdanning g yrke, hjemmefrhld g livsstil. Vi spør gså m kvinnen vil gi en bldprøve g en urinprøve til prsjektet i svangerskapet g en etter fødselen, g m vi kan få en bldprøve fra navlestrengen etter fødselen. Vi ønsker gså å få en bldprøve fra far. 6 måneder etter fødsel Vi spør m: mr g barn ved fødselen, ksthld, helse g utvikling de første månedene av barnets liv. 18 måneder Vi spør m: mrs g barnets helse, i tillegg til ksthld g utvikling hs barnet. Disse spørreskjemaene kmmer etter hvert sm barna vkser pp: 3 år 5 år 7 år 8 år Vi spør m: mrs g barnets helse, i tillegg til ksthld g utvikling hs barnet. Vi spør m: femåringens helse med hvedvekt på språk g kmmunikasjn. Vi spør m: barnets helse, livsstil g ksthld. Vi spør m: barnets adferd g språkutvikling samt mrs psykiske helse g livsstil 12 år (sendes ut første gang i løpet av 2013) Vi spør m: barnets helse med hvedvekt på psykisk helse g utvikling. Bakgrunn Bakgrunnen fr prsjektet er vår manglende kunnskap m årsaker til alvrlige sykdmmer. I vårt århundre har vi pplevd hvr viktig det er å kunne frebygge sykdm g tidlig død. Plimyelitt g difteri fryktes ikke lenger i Nrge, blant annet frdi kunnskap m årsakene (mikrrganismene) la grunnlaget fr utvikling av vaksiner g antibitika. Det er få sm vil være uenig i at lidelse vil unngås dersm barn g unge vksne slipper å rammes av alvrlige skader g sykdmmer. Erfaringer fra medisinsk årsaksfrskning etter den andre verdenskrig er at prspektive undersøkelser, sm starter med friske persner g sm registrerer de ptensielle årsaksfaktrer før sykdmmene utvikler seg, gir mest pålitelige resultater. Undersøkelsene må være stre, frdi mange av de alvrlige sykdmmene er relativt sjeldne hver fr seg. Frskningen er spesifikk, g legges pp etter knkrete prblemstillinger sm tar hensyn til utbredelsen g variasjnen i årsaksfaktrene g frekmsten av sykdm. Når vi legger sammen frekmsten av mange av de alvrlige tilstandene vi snakker m (kreft, dødfødsler, alvrlige medfødte misdannelser, diabetes, leddgikt, alvrlige psykiatriske g nevrlgiske sykdmmer) blir det likevel mange sm rammes, gså i ung alder. Fr alle
sykdmmene vil det være slik at det er en årsakskjede med mange elementer. Det er ingen mtsetning mellm vår frståelse av sykdmmer sm multifaktrielle eller vår ppfatning av helse sm et begrep med mange dimensjner, g den spesifikke årsaksfrskningen. Lærdmmen fra de sykdmmer vi har klart å gjøre ne med er at vi kmmer langt hvis vi finner de kritiske punktene i årsakskjeden. Kunnskap m årsaker vil være viktig av tre grunner: 1. spesifikk kunnskap kan føre til direkte frebygging. Vet vi at et giftstff eller et medikament er en direkte årsak, kan vi frebygge ved å fjerne årsaksfaktren. Er det en infeksjn kan vi gi smittevernråd g utvikle vaksiner. 2. Frskningen kan føre til helbredende eller lindrende behandling. Dette gjelder gså i de tilfellene vi ikke kan frebygge sykdmmen. Et eksempel er den arvelige Føllings sykdm sm kan behandles med diett. Det er frøvrig viktig å finne ut at en sykdm er arvelig g å finne frem til hvilke arveanlegg sm er årsaker, frdi dette vil føre til videre labratriefrskning sm kan frembringe effektive medikamenter. Det er analgier til infeksjnssykdmmene her. Fr eksempel viste epidemilgiske undersøkelser i frrige århundre at vannfrsyning g klakk hadde betydning fr spredning av klera. Neste skritt var påvisning av bakterien sm frårsaket sykdmmen. Men deretter var det lite man kunne gjøre før effektive medikamenter g vaksiner kunne utvikles. Fr klera er det nødvendig å kjenne detaljert til krppens frsvarsmekanismer g bakteriens mlekylære ppbygning fr å lage vaksiner g medikamenter, g ennå er man ennå ikke kmmet langt nk fr denne sykdmmen. 3. Kunnskap i seg selv, selv m det ikke fører til frebygging eller helbredelse, er vesentlig fr at vi skal slippe å engste ss unødig. Vi ønsker å avkrefte mistanker m årsakssammenhenger. I en situasjn der vi ikke vet årsakene til fr eksempel alvrlige medfødte misdannelser, har vi en tendens til å skylde på ss selv eller på faktrer i miljøet eller i ksthldet g levevanene. Årsaksfrskning knyttet til mr g barn har vært lavt priritert. De seneste tiårene er det hjerte-karsykdmmene g kreftsykdmmene, med prspektive undersøkelser der deltakerne ved starten var i gdt vksen alder, sm har dminert den medisinske frskningsarenaen. Årsakene til mange sykdmmer g kmplikasjner sm ppstår i svangerskapet er i hvedsak ukjent. Et eksempel er årsakene til dødfødsler g et annet er årsakene til alvrlige medfødte misdannelser. Vi vet lite m årsakene til fr tidlig fødsel. Fr mange sykdmmer sm kan ppstå i barnealderen g sm krever stre ressurser i behandlingen, slik sm diabetes, autisme, leddgikt g allergi, er kunnskapene m årsaker svært ufullstendige. Mange av de plagene g sykdmmene sm rammer kvinner under svangerskapet g etter fødselen, er gså lite frstått. Eksempler er kvalme, svangerskapsfrgiftning, bekkenløsning g depresjner. Vi trr at hvis vi kan bidra til å frstå årsakene til nen få av alle de sykdmmer sm vil bli studert i dette prsjektet, er det verdt innsatsen. Kunnskapen vil i de fleste tilfeller være generaliserbar, det vil si at den vil være gyldig fr fremtiden g fr kvinner g barn utenfr
Nrges grenser. Fra et vitenskapsteretisk synspunkt er vi klar ver at vi aldri kan bevise at en viss ekspnering er en årsak. Likevel er det riktig å tenke i knkrete årsaksmdeller (fremfr mer diffuse risikmdeller), g derfr velger vi å bruke rdet årsaksfaktr fr å kunne gjøre prblemstillingene presise g lette å sette seg inn i. Frebyggende arbeid Svangerskapsmsrgen ble i sin tid satt i gang fr å bekjempe svangerskapfrgiftning (eklampsi). Ennå i dag kjenner vi ikke de egentlige årsakene til svangerskapsfrgiftning, selv m frekmst g dødelighet er drastisk redusert grunnet betydelig innsats på behandlingssiden. Frebygging er den eneste rette tilnærming hvis vi skal kmme videre i bekjempelsen av en rekke sykdmmer både hs mr g barn. Veien til frebygging kan bare gå gjennm frskningsbasert viten av den typen sm Den nrske mr g barn undersøkelsen kan fremskaffe. Fr ca 20 år siden fant en nrsk frsker, Anders Frsdahl, i Finnmark, en frapperende samvariasjn mellm dødeligheten hs vksne menn g spedbarnsdødeligheten i hjemstedsfylket mkring deres fødselstidspunkt. Hans teri var at dødeligheten i vksen alder ble "bestemt" allerede i fsterlivet. Dette er tatt pp i en rekke studier internasjnalt, g teriene i dag går ut på at en lang rekke av våre flkesykdmmer, spesielt på hjerte-kar siden, bestemmes av tidlige påvirkninger, i fsterliv eller tidlig barnealder. Frsdahls studie, g de fleste av dagens undersøkelser, er retrspektive. Dvs. de bygger på data sm kan hentes fra gamle jurnaler g registreringer. Vi får selvsagt langt sikrere g bedre data dersm vi kan følge utviklingen fra fsterliv g fremver. Ingen har utført slike ppfølgende studier sm gså inkluderer fsterlivet. Dette er en av årsakene til at vi i Den nrske mr g barn undersøkelsen gjerne vil følge khrtene i lang tid fremver g helt inn i vksen alder. Flere fagflk mener at en ikke kmmer lenger i årsaksfrskning ved å studere de eksisterende risikfaktrer, men at man må ta i betraktning tidlige påvirkninger i livet. De miljøfaktrer sm ikke skaper sykdm er gså viktig å identifisere. Det vil i årene fremver kmme frem mistanke m mange faktrer man trr kan fremkalle sykdm, men sm i virkeligheten ikke gjør det. Vi trenger derfr en frsvarlig metde fr å avkrefte slike påståtte falske årsakssammenhenger. I årene fremver vil vi stadig støte på spørsmål av typen: Gir kraftledninger kreft? Ødelegger mbiltelefner hjernen? Fører høyt klrinnhld i vannet til helseskader vi ikke kjenner til? Bør gravide hlde seg brte fra dataskjermer av hensyn til barnet? Bør gravide kvinner skjermes fra larmende arbeidsplasser av hensyn til fsteret? Har den nye mtrveien påført de barna sm br i nærheten, mer astma? Tåler gravide kvinner å arbeide på ljeplattfrm? Er det blitt mer allergi etter at den kjemiske industrien tk i bruk den nye "vidunderljen"? Er det hrmnkjøttet sm landbruket nå prduserer, trygt eller gir det helseskade? Finnes det stffer i ppdrettsfisken sm kan skade fsteret?
Det kan kste enkeltindivider g samfunnet dyrt å gi gale svar på disse spørsmålene. Skal spørsmålene på en pålitelig måte besvares, må det fremskaffes data hvr en kan se etter m det faktisk var slik at det var en verhyppighet av sykdm blant f.eks. barn av gravide sm jbbet fran dataskjermer eller blant kabinpersnalet innen luftfarten. Det er slike svar denne undersøkelsen kan gi. Nrge har helt spesielle frutsetninger fr å følge en slik studiegruppe på en gd måte. Vi er et velrdnet samfunn, den enkelte vil gi pålitelige pplysninger m seg selv, g vi har str ssial stabilitet. Dessuten har vi frdelen av å ha nen gde helseregistre. Hvilken utfrming har undersøkelsen? Vi kaller denne undersøkelsen fr en khrtstudie. Dette innebærer at vi rekrutterer persner fra beflkningen sm ikke er syke, g fretar en ppfølging videre fremver. I dette tilfelle betyr det at vi inviterer alle gravide gjennm en peride til å delta. Vi ønsker å få i alt 100.000 kvinner med på undersøkelsen, g følge både dem g deres barn i lang tid fremver. En slik prspektiv undersøkelse regnes fr å gi de sikreste pplysninger m sykdm g helse g faktrer sm kan ha påvirket disse. Dette er frdi at hvis sykdm allerede har ppstått, er det langt vanskeligere å huske tilbake. Vi kan dessuten kble sammen den prspektive undersøkelsen med case-kntrll undersøkelser, hvr gså de friske persnene (kntrllene) hentes ut fra hvedstudien. Dette er regnet fr å ta det beste av begge utfrminger. Hva er det vi måler? Vi søker å finne hvilke påvirkninger (ekspneringer) den gravide har vært utsatt fr gjennm graviditeten. Det kan være påvirkninger fra miljøet, fra ksthld g levevaner g gjennmgåtte sykdmmer. Dette kan vi bare få greie på gjennm å spørre. Derfr baserer undersøkelsen seg på spørreskjema, hvr den gravide, g senere mr g barn, fyller ut svar på ferdige spørsmål. Brtsett fra dette, samler vi inn bldprøver, g fryser dem ned til de eventuelt skal analyseres. I bldprøvene kan vi bestemme faktrer sm har å gjøre med infeksjner, miljøgifter, medikamenter g andre miljøfaktrer å gjøre. Bldprøvene er viktige av t grunner: Bldprøvene kan avsløre nen viktige miljøekspneringer. Vi kan fr eksempel se m den svangre har gjennmgått infeksjner, eller m vi kan finne igjen miljøgifter i bldet. Vi har ikke metdikk fr alt i dag, men metdikken på mrådet er under rask utvikling. Ved å bruke arvemateriale (DNA) sm kan utvinnes fra bldprøvene både fra mr g barn, kan arvelige dispsisjner fr sykdm studeres. Dette er spesielt verdifullt når man kan sammenhlde dette med miljøekspneringer fr å se på samspillet arv-miljø. Hvrdan velger vi ut spørsmålene? De fleste spørsmål baserer seg på visse hypteser fr sammenheng mellm helse/sykdm (sm utfall) g ekspneringer. Nen spørsmål er relativt brede, andre retter seg mt helst spesifikke prblemstillinger, g vil være et prsjekt i prsjektet, eller et delprsjekt. Alle delprsjekter vil måtte bruke de samme pplysninger m bakgrunnsfaktrer, men det kan freligge spørsmål sm bare er beregnet å gi svar på spesifikke hypteser.
Det er flere fagflk sm har meldt sin interesse i helt spesifikke prblemstillinger, vi gir en liste ver slike delprsjekter senere. Knytter det seg etiske prblemer til prsjektet? Grunnlagsdkumentet fr etiske frhld i medisinsk frskning er Helsinkideklarasjnen. Retningslinjene mtaler først g fremst klinisk frskning, g det har vært nødvendig å få egne retningslinjer fr epidemilgisk frskning, gitt av CIOMS Cuncil fr Internatinal Organizatins f Medical Sciences. Frskjellen berr først g fremst på at det innenfr epidemilgi først g fremst er bserverende undersøkelser sm fretas, fr eksempel gjennm spørreskjema sm i dette prsjektet. Imidlertid skal det gså innsamles bldprøver, sm riktignk er et svært lite fysisk inngrep fr deltakerne, men diskusjnen har dreiet seg m bruk av bldprøvene. De følgende punktene er vurdert g diskutert i frhld til gjennmføringen av prsjektet: Vil selve spørsmålene vi stiller deltakerne virke prvserende g skape engstelse? Er persnvernet gdt nk i varetatt? Prsjektet er ppfølgende, g data kan ikke ttalt annymiseres. Derimt skal kpling mellm persnidentifikasjn g resultater ikke kunne gjøres av frskerne, g adgangen til persndata vil bli strengt begrenset. Deltakerne får ikke tilbakemelding m resultater fra undersøkelsen annet enn gjennm publikasjner på gruppeplan, selv m det kan freligge ønske m slike tilbakemeldinger fra deltakerne, Analysene av bldprøvene vil gjelde både genetiske g miljømessige frhld. Nye spørsmål vil kunne dukke pp underveis i prsjektet, slik at man kan ikke på frhånd verskue alt hva sm kan gjøres i fremtiden. Spørsmålene er vurdert gjennm de rganer g institusjner sm finnes fr slike vurderinger. Innenfr medisin finnes det etiske kmiteer fr hver helseregin, g Datatilsynet vurderer persnvernet. Når det gjelder dette prsjektet har Datatilsynet gitt knsesjn fr pprettelse av de frskjellige registre knyttet til prsjektet. Det vil alltid ppstå etiske vurderinger underveis, g det kan være nødvendig med nye søknader når fr eksempel delprsjekter tilknyttet hvedstudien skal vurderes. Prsjektrganisasjn Prsjektet er frvaltningsmessig frankret ved Nasjnalt flkehelseinstitutt i Osl g Bergen (Flkehelseinstituttet). Interessen fr prsjektet km fra Medisinsk fødselsregister i Bergen g Seksjn fr epidemilgi ved Flkehelsa i Osl. Fra 1. januar 2002 er disse institusjnene gått inn i det nye Nasjnalt flkehelseinstitutt. Ved Flkehelseistituttet er Per Magnus prsjektleder g Charltte Birke administrativ leder fr MBa. En prsjektgruppe, sm består av en rekke persner i Osl g Bergen, frdeler alle arbeidsppgaver seg imellm.