FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2617*

Transkript

1 Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax: FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2617* GRUPPELIV - Uriktige helseopplysninger - Rygg- og leddplager - Undersøkelser - FAL Informasjon. Forsikrede var medlem av en gruppelivforsikring som den ble utvidet til også å omfatte uførekapital. Forsikrede leverte da en ren helseerklæring. Den blir forsikrede ervervsufør, men hans krav om utbetaling av uførekapital avslås av selskapet under henvisning til at forsikrede i sin helseerklæring burde gitt opplysninger om de plager han i en årrekke hadde hatt - noe han flere ganger også hadde vært sykemeldt pga. Forsikrede bestrider at uriktige opplysninger ble gitt ved tegningen, og henviser videre til at selskapet ikke har oppfylt sin opplysnings- og informasjonsplikt i forbindelse med opprettelsen av forsikringsavtalen. TVISTEBELØP: Ca. 40% av 30G. Sekretariatets redegjørelse: SAK MS Saken gjelder i hovedsak Gjensidiges forståelse av FAL 13-2, samt spørsmål om selskapet har overholdt sin informasjonsplikt ved opprettelsen av gruppelivsforsikringen, FAL 11-1 og Forsikrede var medlem av en gruppelivsforsikring som den ble utvidet til også å omfatte uførekapital. I den helseerklæring forsikrede da leverte svarte han slik: Sprs. 1 Er De helt frisk og fullt arbeidsfør? Ja Sprs. 2 Har De hatt sykdommer eller alvorlige skader? (Unntatt alm. barnesykdommer, influensa o.l.)? Nei Sprs. 3 Har De vært arbeidsudyktig i mer enn 4 uker sammenhengende de siste 5 år? Nei Sprs. 4 Har De regelmessig brukt medisiner eller beroligende/stimulerende midler? Nei Sprs. 5 Har De vært i kontakt med lege, mottatt behandling eller fått utført undersøkelser av blod i forbindelse med sykdommer som hepatitt eller AIDS? Nei Sprs. 6

2 Veier De mer enn 25 kg over normalvekten for Dere høyde? Nei Ingen tilleggsopplysninger ble gitt. Forsikrede ble 50 % ervervsufør den , og denne ervervsuførheten viste seg å bli varig. Hovedårsaken til forsikredes ervervsuførhet er i legeerklæring fra dr. Ø oppgitt til "kronisk smertesyndrom/uspesifiserte smerter, ledd", og det er opplyst at forsikrede har hatt liknende plager i 20 år - stort sett mye plager - verre siste to år (legeerklæringen er udatert, men antatt avgitt september 92). I legeerklæring datert fra dr. Å, fremgår følgende: "(Forsikrede) har vært pasient ved dette legesenter siden okt 79. Jeg har kjent ham siden Som det framgår av attest skrevet av Dr. Ø i sept 92 har (forsikrede) i mange år hatt uspesifikke smerter i muskler/ledd. Han har vært til en rekke undersøkelser vedrørende dette: 1987 hos Dr. F: reumatolog. Det ble her påvist en arthritt med leddhevelse, mulig reaktiv. Han var til kontroll nov 87 hos Dr. L ved (raumatismesykehus), der denne hevelsen ble satt i samenheng med en tidligere prostatitt/reiterliknende bilde?? Diagnosen var svært usikker og i epikrisen står: Diagnose: Reaktiv Arthritt? Fra høsten 1990 økende muskel/ledd plager. Var til us. hos reumatolog, overlege A mars 91: EPIKRISE : Pasienten ble henvist med spørsmål om reaktiv artritt el. fibromyalgi. Det er intet å bemerke ved ledd eller muskulatur i hverken over eller underekstremiteter. Jeg finner ingen holdepunkter for en inflammatorisk tilstand og jeg har lite holdepunkter både anamnestisk og klinisk på en alvorlig collagen lidelse. Allerede nå synes jeg at hans tilstand går mer i retning av en kronisk smertesyndrom."... EPIKRISE Vurdering: Jeg finner heller ikke nå sikre holdepunkter for betennelsesaktige revmatisk sykdom. Funksjonsnivået er så dårlig at jeg tror ikke han vil fungere i noen jobb. Diagnose: Myalgi, Obs Borreliose." Vedrørende sykmelding før 1990 er oppgitt.: 1-3/ : Tråkket på spiker 20-16/5 82 : Lumbago 13/9-3/10 82 : Lumbago 17-23/9 83 : Lumbago 5-13/6 87 : Lumbago 30/9-9/10 88 : Leddsmerter 17-23/10 88 : Smerter hofter/kne 1-13/ : Forslått etter bilulykke Dr. Å konkluderer med følgende: - 2 -

3 "Han har hatt diffuse ryggplager/noe leddsmerter i mange år, men det er ingen direkte diagnose innen revmatisk lidelse. En rekke eksperter har vært inne i bildet, og før 1990 var det snakk om en rekke diagnoser, men ingen antydning revmatisk lidelse, jamfør oppsummering foran. Da ekspertene ikke er enige, kan en vanskelig forvente at (forsikrede) skal vite noe om hva han feiler. Som det framgår av sykemeldingene, gitt av leger her ved legesenteret, har ikke (forsikrede) vært spesielt mye sykemeldt. Sykemeldingslengdene og diagnosene er heller ikke "verre" enn "folk flest"." I legeerklæring fra Dr. L (spesialist i revmatiske sykdommer og indremedisin), datert , fremgår følgende: "Plager fra nakke/skuldre fra 1975, ryggplager fra års alder, startet med lumbago. Gikk til forsiden av låret og ned til kneet, vekslende side. Morgenstiv i flere timer, bedrer seg utover mot kl. 12., men stivner mot kvelden. Søvnproblemer. Utredet for bilyd over hjertet på... sykehus omkring I august 87 vurdert av revmatolog,..., som skrev at han anamnestisk under sommeren -87 hadde klare artritter og leddhevelse. Han beskriver de senere år hevelse i enkelte fingerledd som har sått på i 3-4 dager. Har hatt litt sår i munnen. " På bakgrunn av ovennevnte legeopplysninger avslår selskapet forsikredes krav om utbetaling av uførekapital, og begrunner dette med at forsikrede ga uriktige opplysninger i sin helseerklæring. Selskapet peker spesielt på forsikredes besvarelse av sprs. nr. 2 og 5 første del. Forsikredes advokat har bedt om at selskapets avslag blir forelagt Forsikringsskadenemnda til uttalelse, og anfører prinsipalt at det ikke er gitt uriktige opplysninger i forbindelse med sprs. 2 og 5 i helseerklæringen. Subsidiært anføres at hvis det skulle vært gitt ufullstendige opplysninger, kan dette ikke lastes forsikrede, idet selskapet ikke har oppfylt sin opplysnings- og informasjonsplikt i forbindelse med opprettelsen av forsikringsavtalen. Forsikredes advokat anfører bl.a. følgende: "I forbindelse med at forsikringen ble tegnet ble det fra forsikringstakeren (forsikredes arbeidsgiver) til de enkelte forsikrede delt ut en helseerklæring for utfylling og underskrift uten at det i den forbindelse ble gitt noen orientering verken fra forsikringstakeren, (forsikredes arbeidsgiver) eller Gjensidiges representant. Den sikrede (forsikrede) ble således ikke orientert om helseerklæringens nærmere innhold, det ble m.a.o. ikke gitt noen forklaring på helseerklæringens tekst eller eventuelle konsekvenser av manglende presiseringer osv. (Forsikrede) fylte ut erklæringen og forsåvidt gjelder - pkt. 1 har han svart at han på det tidspunkt da helseerklæringen ble utstedt var helt frisk og fullt arbeidsfør. - Videre har han på pkt. 2 svart nei på spørsmålet om han har hatt sykdommer eller alvorlige skader, hvilket han heller ikke har hatt selv om han i perioder har vært sykemeldt og forsåvidt også har hatt uidentifiserbare smerteproblemer

4 - På pkt. 3 har han svart helt riktig nei på at han ikke har vært arbeidsudyktig i mer enn 4 uker sammenhengende i de siste 5 år, hvilket også fremgår av... legeerklæring... - På pkt. 4 har han også svart nei på spørsmålet om han regelmessig har brukt medisiner eller beroligende/stimulerende midler. - På pkt. 5 har han også helt riktig svart nei på spørsmålet om han har vært i kontakt med lege, mottatt behandling eller fått utført undersøkelser av blodet i forbindelse med sykdommer som hepatitt og AIDS. I denne forbindelse har (forsikrede) oppfattet spørsmålet dithen at kontakten med lege, behandlingsspørsmålet eller spørsmål vedr. blodundersøkelser osv. har hatt referanse til alvorlige sykdommer som hepatitt eller AIDS. Han har således heller ikke svar uriktig på dette spørsmålet.... Det fremgår av forsikringsselskapets vedtak... at årsaken til at søknad om uførekapital ikke etterkommes skyldes at (forsikrede) har svart uriktig på pkt. 2 og pkt. 5 i helseerklæringen. Det bestrides på det mest bestemte at dette er tilfellet, idet (forsikrede) ikke har hatt sykdommer eller alvorlige skader slik spørsmålet er formulert i pkt. 2 i helseerklæringen. Jeg viser her til den sykdomshistorie som er beskrevet i legeerklæringene, spesielt den fra... v/dr. Å, hvorav fremgår at han i løpet av en 10-års-periode har vært sykemeldt 8 ganger og alle under 4 uker og stort sett for ryggplager som følge av lumbago og leddsmerter. Legen gir også uttrykk for at (forsikrede) stort sett har hatt et sykefravær som "folk flest".... Det skal føyes til at (forsikrede) hele sitt liv har hatt tungt arbeide og at han i... først og fremst har arbeidet med tepper som innebærer tunge løft, mye bøying med ryggbelastninger osv. Spørsmål 5 i helseerklæring må også være riktig utfylt idet (forsikrede) har oppfattet spørsmålet dithen at det gjelder legebehandling eller undersøkelser i forbindelse med alvorlige sykdommer som hepatitt eller AIDS. Slike sykdommer har han klarligvis ikke hatt, og har derfor heller ikke funnet grunn til å svare noe annet enn nei på dette spørsmål. Hvis spørsmålet impliserer noe annet enn det teksten gir uttrykk for, måtte dette være forklart av forsikringsselskapet enten direkte overfor den sikrede eller via forsikringstakeren. Noen slik orientering eller forklaring har ikke funnet sted.... Subsidiært vil det bli påstått at hvis det mot formodning er svart ukorrekt på spørsmålene, er det bare "lite å legge (forsikrede) til last"

5 Jeg påstår dette fordi (forsikrede) ikke er gitt noen som helst forklaring på hvordan helseerklæringen skal fylles ut eller hva de enkelte spørsmål impliserer. Selskapet har heller ikke oppfylt sin informasjonsplikt i den forbindelse, og hvis det er riktig som påstått av selskapet at det er Forsikringsavtaleloven av 16. juni 1989, som trådte ikraft 1. juli 1990, som skal legges til grunn, blir spørsmålet om forsikringsselskapet har oppfylt sin informasjonsplikt i h.t flg." I den forbindelse viser forsikredes advokat til Knut Selmers "Forsikringsavtaleloven med forarbeider" s. 201 (NOU 1983 s. 50), og anfører at selskapets representant klarligvis ikke bare har plikt til å orientere forsikringstakeren (arbeidsgiveren), men også den sikrede, om hvilke rettigheter og plikter denne har i forbindelse med at forsikringen etableres. I denne forbindelse er også forsikringsbeviset av betydning, jfr. FAL 11-2, hvoretter selskapet skal sørge for at forsikringstakeren, og klarligvis også den sikrede, skal få et bevis med det innhold som nærmere er presisert i Advokaten anfører at et slikt forsikringsbevis vedrørende den avtale som ble inngått , har i hvertfall forsikrede ikke mottatt, og således har han vært ukjent med den informasjon forsikringsbeviset skal inneholde. Det er forsikringsselskapet som gjennom kopier mv. har bevisoppgaven for at forsikringsbeviset er utdelt med orienteringer til såvel forsikringstaker som sikret. Da selskapet påstår at de ikke kan "finne" beviset, eller kopier av dette, må det legges til grunn at forsikringsbevis ikke er utdelt, med de nødvendige informasjoner. Forsikrede har heller ikke før tvisten oppsto, mottatt kopi av forsikringsavtalen eller de vilkår som gjelder for avtalen. I forbindelse med vurderingen av helseerklæring og de besvarelser som er gitt fra forsikrede, finner advokaten det også viktig å vise til det akseptskjema som forsikredes arbeidsgiver har undertegnet og oversendt selskapet. I skjemaets pkt. 10 svares det JA på spørsmålet om alle arbeidstakere som skal være med i ordningen er helt arbeidsdyktige og i fullt arbeid. Og i pkt. 11 er det besvart NEI på anmodningen om at dersom arbeidsgiveren er kjent med at enkelte av arbeidstakerne har redusert arbeidsevne på grunn av helse, så bes dette angitt. I den forbindelse viser forsikredes advokat til Knut Selmers "Forsikringsrett" 2. rev. utg side 149 nederst under pkt. 2, og legger til grunn at såvel forsikringstakeren som sikrede har svart korrekt på alle opplysninger i forbindelse med inngåelsen av forsikringsavtalen, og at selskapet ikke kan nekte å utbetale forsikrede uførekapitalen. Advokaten anfører videre: "Fra forsikringstaker og sikredes side foreligger der ingen mangler i forbindelse med opprettelsen av gruppelivsforsikring tilknyttet uførekapital datert Både forsikringstaker og sikrede har oppfylt sin opplysningsplikt, mens det synes å være svikt tilstede fra forsikringsselskapets side.... Både akseptskjema med spørsmål og svar og helseerklæring med spørsmål og svar er korrekt utfylt og besvart, og hvis teksten i spørsmålene i helseerklæringen kan misforstås er ikke dette noe som kan lastes verken forsikringstaker eller den sikrede, men bare forsikringsselskapet som har utarbeidet skjemaet." Selskapet anfører at dersom selskapet hadde vært kjent med forsikredes konsultasjoner og helsetilstand, så ville forsikrede fått avslag på tegning av uførerisiko. Selskapet har forøvrig fattet sin - 5 -

6 avgjørelse i samråd med sin hovedlege. Når det gjelder akseptskjemaets pkt. 11 bemerkes at arbeidsgiverens detaljkunnskap om sykdom og plager vites ikke, og det kan ikke utledes av svaret - nei - at alle arbeidstakere er uten sykdommer og plager. Mht. helseerklæringens pkt. 2 - sykdommer eller alvorlige skader - bemerkes at informasjonen i parentesen - (unntatt alm. barnesykdommer, influensa o.l.) - peker på en "terskel" for hvilke sykdommer det er selskapet ber om opplysninger på. Selskapet konkluderer slik: "Forsikrede har hatt mange legebesøk før Besøkene har vært konsentrert om smerter i ledd/muskler. Han har vært hos spesialister i revmatologi og ved (et revmatismesykehus). Han har også være sykmeldt flere ganger, senest for leddsmerter. Sykmelding og diagnose er viktig og sammen med de øvrige opplysninger om helsen,... mener selskapet at forsikrede ved å svare nei på spørsmål 2 har fortiet opplysninger, og at han klart er å bebreide for brudd på opplysningsplikten. Arbeidsuførheten, som viste seg å bli varig, inntrådte , mindre enn 2 måneder etter avgitt helseerklæring, og det er årsakssammenheng mellom uopplyste forhold og det forsikrede er blitt arbeidsufør av." Selskapet viser i denne forbindelse til Forsikringsskadenemndas ut. nr og Vedrørende årsakssammenhengen viser selskapet også til opplysninger om at diagnosen for sykmeldingen var "reaktiv artritt", dvs. det samme som høsten 88. Når det gjelder selskapets informasjon ved etableringen av gruppelivsforsikringen, anfører selskapet følgende: "Etablering av gruppelivsforsikringen skjedde sommeren 1990 ved at assurandør tidligere hadde hatt kontakt med bedriften gjennom private forsikringer for lederen og yrkesskadeforsikringer. I henhold til uttalelse fra assurandør ble helseerklæringsskjemaene levert daglig leder for utdeling og utfylling. En ansatt kontaktet assurandøren angående helseerklæringene. Servicemappe inneholdende relevant informasjon ble oversendt bedriften Forsikringsbevis for utdeling til de ansatte ble i samme forsendelse oversendt bedriften.... Det er ikke noe ved etableringen som skulle tilsi at selskapet har forsømt seg. Gruppelivsforsikringen og de forsikrede er registrert i selskapets EDB-system etter vanlige rutiner, og utfra dette produseres forsikringsbevis rutinemessig og oversendes forsikringstaker for utdeling.... Det utstedes ikke kopier av forsikrigsbevis for arkivering fordi de nødvendige opplysninger er registrert på data. En duplikat av forsikringsbeviset kan dermed ved behov utarbeides

7 Konklusjon: Informasjon til forsikringstaker og forsikrede er etter selskapets oppfatning i tråd med Forsikringsavtaleloven og får derved ingen innvirkning på vurderingen av forsikredes informasjonsplikt." Forsikredes advokat har presisert at forsikredes legebesøk ikke er det samme som å ha "sykdommer eller alvorlige skader", og av de legebesøk som foreligger kan det ikke utledes at forsikrede har vært syk. Han er forøvrig heller ikke blitt sykemeldt etter disse legebesøk, utover det som fremkommer ovenfor. Forsikrede har hatt diffuse plager, og når ekspertene ikke er enige kan en vanskelig forvente at forsikrede skal vite hva han feiler - eller om han feiler noe overhodet. Når det gjelder årsakssammenhengen bemerker forsikredes advokat følgende: "Det er ikke påvist at arbeidsuførheten som inntrådte i november 1990 har sammenheng med de sykemeldinger som foreligger før 1990 hvorav en sykemelding refererer seg til at (forsikrede) har tråkket på en spiker, fire sykemeldinger refererer seg til lumbago, en sykemelding refererer seg til leddsmerter, en sykemelding til smerter hofter/kne og en sykemelding som følge av bilulykke. Den eneste sykemeldingen som kan ha betydning i forhold til arbeidsuførheten pr er den som er konstatert i tidsrommet med betegnelsen "leddsmerter". Denne sykemelding fant sted over 2 år før arbeidsuførheten inntrådte." Nemnda bes etter dette å ta stilling til forsikredes prinsipale anførsel om at det ikke er gitt uriktige opplysninger i forbindelse med utfyllingen av helseerklæringen. Samt den subsidiære anførsel om at hvis det skulle vært gitt ufullstendige opplysninger, kan dette ikke lastes forsikrede, idet selskapet ikke har oppfylt sin opplysnings- og informasjonsplikt i forbindelse med opprettelsen av forsikringsavtalen. Tidligere ut. av interesse: Spørsmål om uriktige opplysninger vedr.: Undersøkelser/utredninger Ryggplager Muskelplager Nakke-skulder-rygg plager Se også FAL 11-1 er tidligere behandlet i ut. nr FAL 19-3 er tidligere behandlet i ut. nr

8 Forsikringsskadenemnda bemerker at forsikrede i helseerklæringen svarte ja på spørsmål om han var helt frisk og arbeidsfør og nei på om han hadde hatt sykdommer eller alvorlige skader. Av legeerklæringene fremgår det at han i mange år hadde hatt uspesifikke smerter i muskler og ledd, som han hadde vært til en rekke undersøkelser for. Plagene var økende høsten Han innga sin helseerklæring 18. september 1990, og mindre enn to måneder senere ble han ervervsufør. Nemnda finner at forsikrede er mer enn lite å legge til last. Selskapet gis for så vidt medhold. Ved behandlingen deltok formannen, Brekken, Knudsen, Lothe og Eek. Oslo, den Rolv Hellesylt formann FORBRUKERNES FORSIKRINGSKONTOR Jorunn Kolstad advokatfullmektig - 8 -