Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3165* - 30.11.1998 YRKESSKADE - Konstateringstidspunkt - astmalidelse - YFL 21. Forsikrede har arbeidet i trebearbeidingsbedrift siden 85, samtidig som han var aktiv idrettsutøver. I 89 oppsøkte han lege pga. pusteproblem ved enkelte treningsøkter. Legen foreskrev en spray "Salbuvent" til bruk under trening i koldt vær. I journalnotat er anført bl.a. "Lett anstrengelseastma". Sprayen hadde en viss effekt og det ble ikke gjort noen videre utredning mht. årsak bak pusteproblemene før bedriftshelsetjenesten iverksatte en rekke prøver fra juli 90. I 1995 syntes det å være på det rene at det var støvproblem på arbeidet som var årsaken til plagene og forsikrede sluttet i jobben 27.9.95. Gjensidige avslår dekning under yrkesskadeforsikringen bedriften hadde fra 1.1.90-30.3.93, idet selskapet mener forsikredes yrkessykdom var konstatert ved legebesøket i 89. Sekretariatets redegjørelse: 16.9.98 SAK 972587 - EB Saken gjelder Gjensidiges forståelse av YFL 21, hvoretter loven ikke gjelder for skader eller sykdommer som er konstatert før lovens ikrafttredelse 1.1.90. Forsikredes advokat har begjært saken forelagt nemnda og gjennomgår i sin begjæring såvel foreliggende fakta som de argumenter som har vært ført i korrespondansen mellom partene. Redegjørelsen følger i hovedsak samme oppbygging. Forsikrede ble 27.9.85 ansatt i et firma, som driver med trebearbeiding og produserer bl.a. garasjeporter i furu, gran, cedertre og redwood. Han var ansvarlig for ferdigvare- og rålageret, men arbeidet også i perioder med produksjon og fra 87 var han permanent ansatt i produksjonsavdelingen, fra 9.10.89 som arbeidsleder. I 94-95 fungerte han som daglig leder for bedriftens avdeling på stedet. Forsikrede var også aktiv idrettsutøver og merket etterhvert problemer med pusten ved større anstrengelser. I ettertid er det konstatert at han har blitt påført astma bronchiale gjennom sin kontakt med cedertre og redwood. Bedriften hadde tegnet yrkesskadeforsikring i Gjensidige fra 1.1.90 til 1.4.93. Gjensidige avviser å dekke forsikredes sykdom under henvisning til at forsikredes primærlege 13.2.89 noterte "lett anstrengelsesastma" i journalen samt foreskrev medikamentet Salbuvent. Journalnotatet lyder: 13/2 89 1) Lett anstrengelsesastma - Salbuvent 2) Myalgier - på grensen til overtrening? Primærlegen har i ettertid uttalt vedr. konsultasjonen: Jeg kan bekrefte at (forsikrede) fikk Salbuvent spray i 1989 for å kunne bruke under trening, spes. i kaldt vær. Mange får slik spray uten at de har astmatiske reaksjoner i annet enn disse spesielle situasjoner. Det er vanlig for meg å ikke bruke betegnelsen astma overfor disse pasientene; jeg kaller det i startfasen, som i dette tilfellet, oftest en fortetning i luftveiene som kommer ved anstrengelser og særlig i kulde.
Hvilke ord som måtte være brukt overfor (forsikrede) er jeg ikke i stand til å huske. Det hele er jo en form for astma eller astmatisk reaksjon, men det kan brukes mange betegnelser på det. Selskapets syn er basert på et notat fra selskapets hovedlege: Anstrengelsesastma eller astma utløst av fysisk anstrengelse er en astmatisk lidelse som all annen astma. Graden av hindring for fri luftgjennomstrømning i luftrørsystemet er slik at daglige aktiviteter kan gå helt greit men når man anstrenger seg og trenger mer oksygen så viser astmaen seg fordi luftrørene ikke tillater så stor lufttransport som ikke syke luftrør. På denne tilstanden hjelper de vanlige astmamedisinene som med en fellesbetegnelse kalles beta-2-agonister. Dette må skilles fra det som kalles anstrengelsesastma men er hjertesvikt. Da hjelper ikke den nevnte type medisin fordi sykdommen har en helt annen årsak selv om symptomene kan fremstå som ganske like. I dette tilfellet har legen åpenbart bedømt pasientens tilstand til å være en ekte astmatisk lidelse idet han har foreskrevet preparatet Salbuvent som er et beta-2-agonist. Senere samme år, 201289 får han ny resept på samme medisin. Dette må sees som en bekreftelse på at medisinen har en opplevet positiv effekt. Den 030292 oppsøker han lege igjen for astmaplager og beskriver i flg. jnr. igjen plager ved fysisk trening. Han bruker fortsatt Salbuvent og legen foreskriver fortsatt et beta-2-agonistpreparat, denne gangen Berotec pulver til inhalasjon. Så langt man kan lese av jnr. er sykdommen konstatert i 1989 og behandlingen oppstarter da. Problemene beskrives som de samme; relatert til fysisk aktivitet og preparatvalget opprettholdes på beta-2-agonistgruppen selv om administrasjonsformen og preparatnavn endres. Han har senere endret medikasjon til Bricanyl, og enda senere til Serevent, som begge er preparater i samme gruppe. Det er således samme behandlingsopplegg som er fulgt helt fra 1989 og frem til idag. Konklusjon: Lidelsen er konstatert i 1989 og behandlingen iverksatt samme dato. Denne behandling er den samme som (forsikrede) fortsatt bruker idet de forskjellige preparater som har vært benyttet alle er av gruppen beta-2-agonister, et typisk preparatvalg ved helt ordinær astma. Forsikrede er uenig i selskapets standpunkt og har fremlagt omfattende materiale vedr. den medisinske utredning som er gjennomført - i hovedsak fra 1990 og utover. Blant dette materialet foreligger også en uttalelse fra lege ved Toppidrettssenteret, som har besvart generelle spørsmål fra forsikredes advokat: 1. Hvor hyppig opplever toppidrettsutøvere som presser kroppen opp mot det maksimale av hva kroppen tåler slike plager? (her antakeligvis pusteproblem og problemer med å "ta ut det siste" samt å ta seg inn igjen) Svar: Pusteproblemer under hard fysisk aktivitet forekommer hos fra 10 til 30 % av hardt trenende utholdenhetsutøvere, delvis avhengig av nivå og delvis avhengig av idrett. Langrenn ser ut til å være den mest "risikofylte" av idrettene med en forekomst av pusteproblem hos 25-30 %. Av disse vil ca 2/3 være reelle astmapasienter eter vel definerte kriterier mens ca 1/3 vil ha pusteproblem av andre årsaker. 2. Vil symptomene med pusteproblemer under hard fysisk aktivitet kunne mistolkes som astma og forveksles med astma og likevel ikke være det? Svar: Ja. Det er av og til vanskelig å avgjøre hvor symptomene (pusteproblemene) har sitt opphav. Det finnes en rekke andre tilstander både i luftveiene og utenom luftveiene som kan etterlikne astma. 3. Vil en lege som første gang hører om treningen/symptomene gjerne teste ut medikamenter av typen Salbuvent? Svar: Ja. Ved positiv effekt av Salbuvent eller andre inhalasjonsmedikamenter i samme klasse vil mange tolke dette som et sikkert tegn på at dette er en form for anstrengelsesastma. "Etter boka" skal egentlig mistanke om - 2 -
anstrengelsesastma føre til utvidet testing av pasienten i form av en grundig utredning av pusteforholdene ved såkalt spirometri, fulgt av hard løping på tredemølle eller ute (6-10 min) etterfulgt av nye spirometrier det nærmeste kvarteret etter anstrengelsen, for så å avsluttes med en test på om eventuell reduksjon i pustekapasitet normaliseres etter inhalasjon av Salbuvent eller liknende medikament. I praksis er dette vanskelig å få gjennomført. derfor vil mange leger forsøke Salbuventliknende medikament med tilbakemelding fra pasienten etter et par uker. Gir dette meget god effekt, kan man være rimelig sikker på diagnosen. 4. Er det mange idrettsutøvere som benytter slike medikamenter selv om de ikke har astma? Svar: I en periode på slutten av 80-tallet og de første 2-3 år på 90-tallet var det mange utøvere som benyttet denne typen medikament mot pusteproblemer selv om diagnosen astma ikke var stilt. Fra ca 1993 har det skjedd en markert endring. Man er nå tilbakeholden med å foreskrive denne typen medikamenter fordi langvarig ukritisk bruk kan føre til bivirkninger (bl.a. faktisk av og til utløse astma) og de kan redusere prestasjonsevnen hos ellers friske individer noe. Situasjonen idag er derfor slik at det er relativt få pasienter som benytter disse midler uten å ha en påvist astma. Det er videre fremlagt materiale vedr. trestøvproblemene ved bedriften og bedriftens kunnskap og tiltak overfor disse problemene. Av dette fremgår at det ble foretatt målinger av støvforholdene i oktober 96 og at bakgrunnen for oppdraget var "dokumenterte helseplager hos flere av de ansatte som kan knyttes til produksjon av" cedar og redwood. Bedriften har redegjort for saken i brev til forsikredes advokat: I 1992/1993 ble det kjent at noen arbeidstakere kunne være overfølsomme mot støv fra spesielt Redwood. Bedriften har siden samarbeidet med... Bedriftshelsetjeneste som har deltatt i våre møter i AMU-utvalget. Rutinene for regelmessig og grundig renhold, innstilling av avtrekksspjeld og bruk av godkjent verneutstyr ble innskjerpet. I november 1994 arrangerte bedriften i samarbeid med Arbeidslivstjenesten i... en miljøkonferanse hvor alle ansatte på avdeling... deltok for bl.a. å diskutere mulige tiltak for bedring av miljøet. Etter dette ble en rekke tiltak gjennomført. Teknologisk Institutt gjennomførte i samme tidsrom en 3 dagers produktivitetsanalyse hvor mulige tiltak for forbedring også ble diskutert. I oktober 1996 gjennomførte Teknologisk Institutt en befaring ved bedriften for måling av støvforhold og vurdering av flisavsug. Med rapporten etter denne befaring som grunnlag er pålegg fra Arbeidstilsynet utført og varmeveksler vil bli montert før fyringssesongen starter i år. Til tross for omfattende tiltak vil det likevel ikke være mulig å få et støvfritt miljø i en trebearbeidingsbedrift og derfor ikke være en egnet arbeidsplass for mennesker som reagerer på trestøv. Forsikredes idrettslige aktiviteter besto i sommerhalvåret av friidrett og om vinteren av langrenn. Mot slutten av 1980-årene trente han 15-20 timer pr. uke og hans advokat skriver videre:... treningsprogrammet ble gjennomført i all slags vær, og i temperaturer opp til 12-15 minusgrader (anbefalt temperaturgrense fra Norges Skiforbund). Årsaken til at (forsikrede) oppsøkte lege i februar 1989 var at han ikke oppnådde idrettslig fremgang - til tross for ovennevnte ambisiøse treningsopplegg. I tillegg opplevde han tungpusthet under enkelte av treningene, hvor han belastet seg maksimalt, f.eks. ved intervalltrening. (Forsikrede) hadde på dette tidspunkt ingen foranledning til å forstå at det kunne være noen sammenheng mellom yrkesutøvelsen... og tungpusten. Han merket kun disse vanskene når han trente opp mot sin maksimale ytelse. Nettopp av denne grunn antok (forsikrede) at det var treningen som var årsak til pustevanskelighetene, f.eks. det at han trente i relativt betydelig kulde, at han etterhvert hadde rundet tredve år med god margin eller at han hadde oversteget grensen for overtrening... Advokaten fremholder at sammenhengen med arbeidssituasjonen ble først tatt opp etter at Bedriftshelsetjenesten kom inn i bildet: - 3 -
Bedriftshelsetjenesten arbeider typisk med yrkessykdommer og har derfor mer erfaring på dette område enn en primærlege normalt vil ha. Det ble derfor igangsatt diverse prøver og (forsikrede) fikk utlevert et testapparat til måling av lungeverdier. I tillegg ble det utført egne lungefunksjonsundersøkelser fom 4 juli 1990... (Forsikrede) fikk så time hos idrettsmedisiner... hvor han var 08.11.92. Fortsatt var det treningen han antok var årsaken bak pustevanskene. Først i 1995 synes det å være på det rene at det ikke var treningen, men støvproblemene... som var grunnen. Han ble da anbefalt av legen å slutte "på dagen". Han sluttet... 27.09.95... Forsikredes advokat har i forhold til YFL 21 anført at det avgjørende er hvorvidt sykdommen ble konstatert før lovens ikrafttreden 1.1.1990. Han fortsetter: Selv om ordbruken til en viss grad er sammenfallende er det klart at det legges noe helt annet i "konstatert" etter denne bestemmelse enn etter samme lovs 5. Dette fordi sistnevnte kun avgjør hvilket av eventuelt flere ansvarlige forsikringsselskaper som er ansvarlig, mens 21 avgjør om skadelidte overhodet er dekningsberettiget under forsikringsordningen. I henhold til forarbeidene vil det avgjørende være "om skadelidte har oppdaget skaden", jfr. Ot.prp. nr. 81 på s. 46. Med andre ord, (forsikredes) personlig må ha oppdaget at han hadde astma. Dette er et helt annet vurderingstema enn det som foreligger etter 5 hvor første konsultasjon til lege er avgjørende. Som det vil fremgå... tenkte ikke (forsikrede) på at det kunne foreligge astma før bedriftshelsetjenesten kom inn i bildet. Dette hadde ganske enkelt sin bakgrunn i at treningen fremsto som en så sannsynlig faktor at noe annet ikke falt ham inn. Det blandt annet kun under trening at han merket symptomene, aldri på jobb eller hjemme. Han var kjent med at mange idrettsutøvere får pustevansker i kall luft og ved overtrening... Advokaten har vist til dom avsagt av Oslo byrett 9.5.97 hvor saksøkte vant frem med spørsmål om konstateringstidspunkt, men tapte på annet grunnlag: Retten er kommet til at skaden i relasjon til yforsl. 21 må anses konstatert etter at loven trådte i kraft. Det foreligger for retten som nevnt ingen legeerklæring eller journalutskrift som gir nærmere opplysning om grunnlaget for uføretrygdingen i 1978 (50 %) og i 1988 (100 %). Sett på bakgrunn av uttalelsene... fra overlege... der det bl.a. vises til at saksøker har vært plaget av smerter i hode og ansikt fra 12-13 års alderen og nakkesmerter fra 22 års alder, kan det etter rettens oppfatning ikke anses klart at uføretrygdingen skjedde på grunnlag av symptomer som entydig kunne henføres til påvirkning av løsemidler. Det er fra selskapets side ikke dokumentert noe fra trygdedokumentene som gir grunnlag for å konstatere at det på et tidspunkt før lovens ikrafttredelse forelå noe entydig symptombilde som til tross for eventuell gal diagnostisering, gir grunnlag for å fastslå at sykdommen var konstatert... Subsidiært har forsikredes advokat anført at det i 21 må innfortolkes et krav om kunnskap om årsakssammenheng med yrkesutøvelsen. I denne forbindelse har han vist til dom fra Gulating lagmannsrett av 16.10.97 hvor det bl.a. uttales: Lagmannsretten mener at Martinsen i 1988-1989 hadde en klar mistanke om at hans vedvarende astma som på et tidlig stadium kan helbredes, hadde sin årsak i bl.a. asbest. At diagnosen endelig blir stilt på et senere tidspunkt, kan under de foreliggende omstendigheter ikke være avgjørende. Lagmannsretten er på bakgrunn av overstående kommet til at Martinsen mot slutten av 1980-årene har holdt det som sannsynlig at hans kroniske plager var yrkesrelatert og knyttet opp mot miljøfarlige stoffer, særlig asbest. Samtalen med dr. Drabløs ved bedriftslegetjenesten 20. april 1989, kan ikke forstås på annen måte... Selskapet har vist til utredningen fra sin Hovedlege og fastholdt at konstateringstidspunktet er 1989, idet diagnosen astma da må anses som stilt. - 4 -
Tidligere uttalelser: nevnt i korrespondansen: 2865, 2385, 2386 og 2387. konstateringstidspunkt - løsemiddelskader: 1330, 1634, 1755, 1875, 1941, 1968, 2106, 2173, 2210, 2273, 2347, 2415, 2450, 2575, 2761, 2831, 2840, 2852 og 2865 konstateringstidspunkt - andre: 1697, 2089, 2186, 2187, 2292, 2317, 2385, 2386, 2468, 2522, 2545, 2548, 2665, 2693, 2697, 2701, 2703 og 2744. Forsikringsskadenemnda bemerker at avgjørende for om forsikrede er dekket under yrkesskadeforsikringen, er om den yrkesbetingende sykdom, her en astmalidelse, var konstatert før lovens ikrafttredelse, jfr. yrkesskadeforsikringsloven 21. Loven trådte i kraft i januar 1990. Allerede i 1989 søkte forsikrede lege for pusteproblemer i forbindelse med ganske intens trening som idrettsutøver. I journalen 13 februar 1989 skrev legen: "1. Lett anstrengelsesastma - Salbuvent. 2. Myalgier - på grensen til overtrening." Salbuvent er et spray som brukes mot astmatiske reaksjoner under trening i spesielt kaldt vær. Dersom den yrkesbetingede astmatiske lidelse som bevirket at forsikrede sluttet i bedriften, var samme lidelse som ga utslag under trening i kaldt vær i 1989, var lidelsen konstatert før lovens ikrafttreden. Om så er tilfelle, beror på medisinske vurderinger som nemnda ikke kan ta standpunkt til. Ved behandlingen deltok formannen (Hellesylt), Brekken, Knudsen, Øverli og Skofteland. - 5 -