FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4955* - 25.11.2003 LIV Uføreårsak - muskelplager/fibromyalgi - reservasjon for nervøse lidelser FAL 13-5. Forsikrede (f. 44) søkte 9.1.97 om livkontoavtale med tilknyttet rett til uførekapital ved minst 50 % varig arbeidsuførhet. Ved helsebedømmelsen innhentet Storebrand opplysninger fra forsikredes lege og hvor det fremgikk at forsikrede hadde hatt en langvarig sykmelding i 95/96 grunnet angst relatert til en travel hverdag/belastning i privatlivet. Forsikringen ble antatt med reservasjon i uføredekningen for uførhet som skyldtes nervøse lidelser. Forsikrede ble ufør 30.9.99 med diagnosen angstanfall, men diagnosen ble senere endret til muskelplager/kronisk smertesyndrom/fibromyalgi. Forsikrede fikk innvilget 100 % uførepensjon fra Folketrygden med virkning fra 1.3.00. Storebrand avslo kravet om uførekapital 17.11.00 og anførte at mer enn 50 % av forsikredes uførhet ble rammet av reservasjonen for nervøse lidelser. Forsikrede anførte at smertesyndrom/fibromyalgi var den dominerende uføreårsak. TVISTEBELØP: Kr 100.000. Sekretariatets redegjørelse: 11.9.2003 - sak 20021832 - IR Saken gjelder Storebrand anvendelse av FAL 13-5, samt selskapets livkontovilkår. Det siteres fra 3.1: Rett til uførekapital inntrer når forsikrede har vært minst 50 % arbeidsufør i mer enn 2 år sammenhengende, og selskapet vurderer arbeidsuførheten som varig Forsikrede (f. 44) søkte 9.1.97 om livkontoavtale med tilknyttet rett til uførekapital ved minst 50 % varig arbeidsuførhet. I egenerklæring om helse oppga forsikrede at hun i 95 var sykmeldt og at sykeårsaken var at hun var utslitt grunnet for mye jobb. Selskapet tilskrev forsikredes lege og det siteres fra tilbakemeldingen vedrørende sykmeldingsperioden i 95/96: Denne pasienten hadde akutt lumbago/ichialgi i 80 og 82. Ellers stort sett frisk bortsett fra nevnte sykmeldingsperiode på nesten ett år fra sommeren 95. Hun har vært i full jobb og vel så det som dekoratør utenom dette. Hennes plager startet i juli 95 med tendens til besvimelser. Ble nummen og rar i hele kroppen. Intet vaskulært preg. Etter dette plager som bar mer preg av angstanfall. Sannsynlig sammenheng med travel hverdag og med belastninger i privatlivet. Behandlet med kortvarig medisinering, samtaleterapi samt fysioterapi. Gradvis tilbakeføring til sin jobb fra jan. 96. Var i full jobb igjen fra sommeren 96 og har siden følt seg rimelig bra. Forsikringssøknaden ble antatt, men med reservasjon for: Arbeidsuførhet som skyldes nervøse lidelser, gir ikke rett til uførekapital. Forsikrede ble ufør 30.9.99. I legeattest for sykmelding utover 8 uker, datert 12.11.99, ble angsttilstand, uspes oppgitt som hovedårsak til uførheten.
I egenerklæring innsendt selskapet 16.2.00, oppga forsikrede muskelplager i hele kroppen, ømhet og verk, som årsak til uførheten. I legeerklæring innsendt selskapet 17.5.00, ble angst og kronisk smertesyndrom oppgitt som uføreårsak. Videre fremgikk at forsikrede første gang ble behandlet for lidelsen i juli 95. Av saksdokumentene fremgikk at Storebrand fikk tilsendt sakens trygdedokumenter 25.9.00. Det siteres fra trygdens oversikt over forsikredes sykeperioder: 2.1.91-20-1-91 neurosis 31.7.95 27-8-95 nervesystemet 4.9.95 10.9.95 psykisk sympt/plager 13.9.95 30-6.96 musk.skj-syst/bindevev sykd. 3.10.97 22.10.97 akutt stress/sit. Betinget ubalanse 7.12.98 30.6.99 angsttilstander/angstneurose 30.9.99 21.10.00 influensalignende sykdom Selskapet avslo erstatningskrav 17.11.00 og anførte at minst 50 % av forsikredes uførhet ble rammet av reservasjonen for uførhet som skyldtes nervøse lidelser. Selskapet bygget sitt standpunkt på rådgivende leges uttalelse og det siteres fra vurderingen: Dette er et sammensatt problem med dels en psykisk lidelse i form av en angstlidelse med panikk og depresjon og en kronisk smertetilstand Hun måtte nov. 99 innlegges psykiatrisk avdeling i en drøy måned pga store angstplager. Det er ingen enighet innen medisinsk litteratur om fibromyalgi skal klassifiseres som en nervøs lidelse eller som en kronisk smertetilstand der psykiske forhold ikke er utløsende. Dr Hs (behandlende lege) diagnose av fibromyalgi virker vel fundert iht diagnostiske kriterier, selv om disse ikke er beskrevet i detalj. Imidlertid taler symptomene ved tegning, i form av angst med somatisering og den senere utviklingen med depresjon og angstplager som har medført sykehusinnleggelse, for at psykiske forhold må tillegges vesentlig vekt. Jeg vil på basis av dette anslå at reservasjonen dekker omkring 70% av uførheten nå. Dette betyr at alt som har med angstproblematikk og depresjon er dekket av reservasjonen. I tillegg må, etter vurdering, psykiske forhold tillegges en vesentlig vekt i forhold til hennes kroniske smertetilstand. Forsikrede fikk 20.11.01 innvilget 100 % uførepensjon fra Folketrygden med virkning fra 1.3.00. Det siteres fra spesialisterklæring innsendt trygdekontoret 4.6.01: Jeg har som vurdert pas. 28.5. etter henvisning fra hennes primærlege dr. H, og jeg konsentrerer min spesialisterklæring om pasientens revmatologiske problemstilling. I 95 hadde pas. akutte besvimelsessymptomer, var da nummen og rar i hele kroppen, generelt vondt i kroppen, og hun har fortsatt vondt i kroppen, men ikke alle steder samtidig. Hun har nakkehodepine og øresus, likeledes vondt i tinning samt kjeveledd. Hun har varierende søvnkvalitet, blir fort trett og føler svakhet i muskulatur. Når det gjelder plagene fra muskel-/skjelettsystemet, er hun angivelig behandlet hos fysioterapeut. Hun har også gått til psykomotorisk fysioterapi i ca 1/2 år, og hadde nytte av denne beh. Går nå i varmtvannsbasseng en gang i uka. Ellers har hun forsøkt Seroxat og Zoloft uten effekt. Hun bruker nå bare analgetika ved behov. For øvrig angir hun også nummenhet i hender samt ve fot. VURDERING: Klinisk revmatologisk har pas. fibromyalgi. Når det gjelder pasienter med fibromyalgi, bør de arbeidsmessig unngå ensidig belastning og overbelastning, og ha en vekslende arbeidssituasjon. Hun angir at hun i sitt arbeid som dekoratør hadde en 2/7
allsidig arbeidssituasjon uten ensidig belastning og overbelastning, og pas. kan selv ikke se at hun ut frå sine medisinske begrensninger kan fungere i sin tidligere arbeidssituasjon eller i annen arbeidssituasjon. Ut frå at pas. har fibromyalgi med nedsatt funksjonsnivå og vedvarende plager over tid, og hvor det nå foregår bare vedlikeholdsbehandling, kan jeg ikke se at pas. kan fungere i sin tidligere arbeidssituasjon eller annen lettere arbeidssituasjon. Jeg vil konkludere at søkerens funksjonsevne er varig redusert grunnet hennes medisinske tilstand, hvilket "forklarer bortfall av arbeidsevnen. Dette til underretning. Forsikrede bestred selskapets standpunkt og behandlende lege ble av forsikrede bedt om å avgi ny uttalelse i saken. Det siteres fra erklæring datert 15.5.02: Viser til deres brev og kopi av tilsvar frå Storebrand... Som det går frem av tidligere journalnotater har (forsikrede) fått diagnostisert en fibromyalgi som bakgrunn for sin yrkesuførhet. Hennes plager startet sommeren 95. Fikk da muskelsmerter og følte at kroppen hennes ikke fungerte lenger. Beskrev brennende smerter i alle ekstremiteter, samt nakke og hode. Fikk i forbindelse med dette akutte besvimelsessymptomer og kjente seg da nummen og rar i hele kroppen. Etter dette hadde hun periodevise plager som etterhvert fikk mer preg av regulære angstanfall og problemer med å være alene. Dette førte så til innleggelse ved Psykiatriske sykehus sommeren 99. Hovedårsaken til oppblussingen av disse symptomene oppfattes å være hennes muskulære plager kombinert med belastninger hun hadde i forbindelse med pleie av syk mor, oppussing av hus og svært problematisk forhold til sin samboer. Etter som tiden har gått er det de muskulære plager som har kommet i forgrunnen. Det er mer og mer klart at det er hennes kroniske smertesyndrom som er det primære. Hennes psykiske plager er nok et resultat av en naturlig mistolking av gradvis innsettende og i diffust utbredte plager fra muskel/skjelettsystemet, sammen med en viss predisposisjon for slike plager. (Forsikrede) får for tiden ingen behandling eller oppfølgning for psykiske lidelser. Storebrands rådgivende lege hadde slik merknad til primærlegens (dr Hs) nye erklæring: Etter min vurdering må vi legge til grunn de opplysninger som er innkommet i forbindelse med søknad om uføreerstatning, nemlig dr Hs legeerklæring til selskapet datert 17.5.00 og legeerklæringer til trygden, datert 20.3.00 og 5.7.00. Alle disse erklæringene støtter at en vestlig del av uførheten er forårsaket av en psykisk lidelse. At det i ettertid kommer en legeerklæring fra en spesialist i revmatologi, datert 4.6.01, rokker ikke ved dette. Det er i erklæringen understreket at "...jeg konsentrerer min spesialisterklæring om pasientens revmatologiske problemstillinger " Kundens egen lege har i brev til (forsikredes advokat), datert 15.5.02, antydet at det er et kronisk smertesyndrom som er det primære, og at hennes psykiske symptomer er en mistolking av plager fra muskel skjelettsystemet. Dersom det er slik at hennes psykiske symptomer er vesentlig bedre, må det stilles spørsmålstegn ved at forsikrede mottar 100 % uførepensjon fra folketrygden. Forsikrede hadde et lett yrke som dekoratør som utmerket burde latt seg kombinere med en gradert pensjon på f.eks. 50 %. Det må samtidig pekes på at det er svært vanskelig, om mulig i det hele tatt, å skille mellom rene smertesyndromer og psykisk lidelse i form av depresjon eller somatiseringsforstyrrelse. Etter min vurdering må vi fremdeles hevde at reservasjonen dekker mer enn 50 %, alternativt en ikke ubetydelig andel dersom forsikrede er vesentlig bedre og må anses som bare delvis ufør. Saken forelegges FSN til uttalelse. Forsikrede anførte at minst 50 % av hennes uførhet hadde en årsak som ikke kunne rammes av reservasjonen for nervøse lidelser, herunder at hovedårsaken til hennes uførhet var de muskulære plager og fibromyalgi. Det siteres fra argumentasjonen: Når det gjelder diagnose Fibromyalgi er tilsvarende saker håndtert av Høyesterett, en viser til kjennelse av 94. Det bør videre være allment kjent at når man innen den medisinske "ekspertise" stilles overfor problemer man vanskelig klarer å sette diagnose på henledes man til psykiske problemer av ulik karakter eller konstaterer en Myalgi begrunnet i somatiske forhold. Det førstnevnte blir å ha "nerver" og 3/7
det sistnevnte ha en myalgi. For sikkerhets skyld er det også slik at man foretar en kombinasjon av disse forhold for garderingens skyld. Spesielt gjelder det ovennevnte i de tidligere faser av medisinske utredninger og undersøkelser av ens pasienter. Det er ikke et anerkjent faktum at Fibromyalgi er å anse som et resultat av psykiske plager. Forholdet kan like gjerne være begrunnet i fysiske forhold. Pr. dato er det slik at man innen fagområdet heller til at diagnosen begrunnes med somatiske forhold. Jeg viser også til at man ofte diagnostiserer Fibromyalgi ut fra de såkalte triggerpunkter. Poenget i nærværende sak er jo nettopp at det ikke kan påvises at det er psykiske plager som har ledet til min klient sin medisinske tilstand pr. dato. Når det gjelder Lege H (forsikredes behandlende lege) sine uttalelser er poenget nettopp at han nå etter tilstrekkelige og omfattende utredninger og undersøkelser endelig er i stand til å stille en korrekt diagnose, Fibromyalgi. Innklaget, Storebrand, må etter undertegnedes vurdering være den som fremlegger dokumentasjon og påviselige fakta på at klager ikke er berettiget til erstatning iht. den tidligere forsikringsordning klager hadde med selskapet. Å henlede det hele til at klager Ikter av psykiske lidelser og dermed avskjære ansvar blir for enkelt uten. Å holde klager for sin forsikringsordning med rett til erstatning vil i all praktisk forstand være særdeles urimelig. Tilsvarende den lette avvisning fra Rådgivende lege S. Det er langt fra slik at man i nærværende sak kun skal legge til grunn legeerklæringer gitt på tidspunkter som passer selskapet best. Videre bedriver Rådgivende lege... spekulasjoner på hvorvidt klager nå skal ha rett til 100 % uføretrygd. I flg. den dokumentasjon undertegnede besitter har klager vært forsøkt rehabilitert og yrkesrettet attføring er forsøkt i tilstrekkelig grad. Mao det er ikke noe arbeid klager er i stand til å utføre. Hennes restarbeidsevne er mao ihht. trygdeetatens utredninger lik null. Rådgivende lege... sier videre selv det grunnleggende poeng; klager hadde allerede på utredningstidspunkt et lett yrke som i prinsippet burde la seg kombinere med eksempelvis henholdsvis 50 % uføretrygd og 50 % yrkesaktivitet. Til tross for hennes "lette yrke" finner altså trygdeetaten at klager skal motta 100 % uførepensjon. Det er å anta at vilkårene for uførepensjon er kjent hos innklagede og at klager ikke behøver å utrede disse i særlig omfang. Likevel opplyses at et grunnleggende vilkår for uførepensjon henleder til trygdedes arbeidsevne eller rettere sagt, medlemmets manglende arbeidsevne eller restarbeidsevne. Utgangspunktet er selvfølgelig at de medisinske vilkår må være oppfylt. Videre ble anført at selskapet hadde mistolket sakens medisinske opplysninger. Det siteres: Iflg legeattester lang tid tilbake er hennes sykdomsbilde og diagnose fibromyalgi. Sykdommen fibromyalgi er så vidt undertegnede er kjent med, ikke en sykdom grunnet nervøse lidelser. Hennes nåværende sykdomsbilde fremsto i sin helhet som grunnlaget for og bakgrunnen for hennes trygdeytelser pr dato. Hun har mao i hele sin sykdomsperiode vært plaget av muskulære lidelser. Også for hennes primærlege fremsto hennes medisinske tilstand etter en viss tid som noe annet enn hva han tidligere antok. Hennes sykdomsbilde tenderte mer og mer over i en muskulær og skjelettmessig sykdom. Det vises spesielt til primærlege Hs uttalelse i erklæring datert 29.3.00. Hun ble sågar sendt av sted til spesialist i revmatiske lidelser. Også her konkluderer undersøkende spesialist med fibromyalgi. Spesialisten går videre ved i tillegg å foreslå ulike behandlingsmetoder. En ber nemnda også merke seg at klager selv i hele sin sykdomsperiode har uttalt og hevdet at hennes plager har vært av muskulær karakter. I forhold til den rådgivende leges uttalelse må en kunne spørre seg om vedkommende i det hele tatt besitter eller har tilstrekkelige kunnskaper om vilkårene for de ulike trygdeytelser, herunder uførepensjon. Eller synes hans uttalelser å bære preg av ren synsing og tilnærmet forutinntatt oppfatning. Iflg de dokumenter som foreligger fra trygdeetaten er klager utredet og forsøkt i arbeidstrening med sikte på å avdekke en evt restarbeidsevne. Klager er til orientering forsøkt i arbeidstrening i en periode fra 95 til 00. Bakgrunnen er her som ellers hennes medisinske tilstand. Medisinske forhold er selvfølgelig det grunnleggende vilkår for en slik øvelse i sin helhet. Slik at når rådgivende lege stiller spørsmålstegn ved at forsikrede mottar 100 % uførepensjon fra folketrygden vitner mer om en mistillit til trygdeetaten som sådan enn en profesjonell holdning og oppfatning av etatens vurderinger herunder etatens bruk av egne rådgivende leger. Undertegnede antar etter dette at rådgivende lege ikke har noen relevant spesialkompetanse i nærværende sak. 4/7
Det anføres videre at Alle disse erklæringer støtter at en vesentlig del av uførheten er forårsaket av en psykisk lidelse. Hvor rådgivende lege har fått dette fra er for undertegnede ukjent. Det er intet i sakens dokumenter som tilsier en slik oppfatning eller at dette er å anse som et faktum i saken. De dokumenter som foreligger gir derimot alle uttrykk for et motsatt resultat. Jeg tar her forbehold om rådgivende lege er av den oppfatning at fibromyalgi er en psykisk lidelse. Til det siste er det slik at fibromyalgi ikke på noen måte verken av Trygdeetaten eller i forskningsarbeid er oppfattet til å være en psykisk lidelse eller ha sitt opphav her. Tilsvarende hva den forespurte revmatolog har gitt i sin erklæring. Å ta setning ut fra sin helhet skal ikke vektlegges. Erklæringen må ses i sin helhet og vektlegges tilsvarende. Det vises ellers til hva som over er anført og hva den uttalelsen egentlig innebærer. En ber også nemnda vektlegge det faktum at forsikringstaker/klager er en person med svært begrensede ressurser. En avgjørelse til hennes disfavør vil ramme både hardt og virke særdeles urimelig. Konklusjon: Det synes lite tvilsomt at klagers situasjon pr dato overveiende skyldes hennes fibromyalgi diagnose. Mao kan undertegnede ikke se at Storebrand skal høres med at hennes medisinske situasjon pr dato skyldes nervøse lidelser med mer enn 50 %. Storebrand fastholdt sitt standpunkt og det siteres fra selskapets begrunnelse: Hun ble gitt avslag på oppgjør i vårt brev av 17.11.00 med den begrunnelse at klart mer enn 50 % av hennes totale uførhet var dekket av reservasjonen. Dette var kunden selv uenig i, og påklager derfor avslaget i brev av 27.12.00.I klagebrevet hevder kunden at hun aldri har vært syk av angst alene, og at sykdommen er av fysisk karakter. Hun viser i den sammenheng til Norges fibromyalgiforbunds oppfatning om at fibromyalgi ikke er en psykisk lidelse. Da kunden tegnet livkontoavtalen med virkning fra 1.8.97, måtte hun fylle ut et spørreskjema vedrørende hennes helsesituasjon for at vi kunne ta standpunkt til hvilken risiko vi kunne påta oss. På spørsmålet om hun i løpet av de siste 5 år hadde vært sykmeldt i mer enn 2 uker sammenhengende, svarte hun at hun hadde vært sykemeldt i 50 uker i 95 fordi hun var utslitt. Hennes primærlege dr H ble derfor tilskrevet for å avgi sin uttalelse i sakens anledning. Legen opplyste den gang at plagene primært manifesterte seg som angstanfall, og at hun ble behandlet med medisinering og samtaleterapi samt fysioterapi. Da vi anså at disse plagene representerte en øket risiko for uførhet i kundens tilfelle, tok vi inn en klausul der vi reserverte oss mot denne type uførhet. (Forsikrede) har etter avslaget sendt inn en ny legeerklæring frå, utarbeidet på anmodning fra kunden selv. Erklæringen er skrevet 4.6.01 av... som er spesialist i indremedisin, nyresykdommer og revmatologi. Legen uttaler at det foreligger en klinisk revmatologisk fibromyalgi uten objektive funn av artritt, og uttaler at pasienten revmatologisk sett er ferdigutredet. Kundens sykdomsbilde er imidlertid sammensatt idet hennes kroniske smertesyndrom i bevegelsesapparatet kommer i tillegg til hennes initielle psykiske plager. Det fremgår av saksrapporten fra trygdekontor at hun ved flere anledninger både før og etter tegning av herværende forsikring har vært sykemeldt for nettopp nervøse lidelser. Det er registrert at hun var sykemeldt 2 ½ uke i 91, deretter nesten 1 år i 95-96, 3 uker i 97, og igjen fra slutten av 98 og fortsatt. I tillegg til å være sykemeldt på grunn av depresjon og angst samt fibromyalgi, jfr. dr Hs legeerklæring til trygdekontoret datert 29.3.00, har hun også vært innlagt ved psykiatrisk sykehus i en måned i 99. Det uttales i den forbindelse at hun mottok behandling i form av antidepressiv medisinering, samtaleterapi hos psykolog, psykomotorisk fysioterapi, samt bassengtrening. Etterpå har hun hatt kommunal støttekontakt samt poliklinisk behandling hos psykolog. Legen uttaler i nevnte erklæring at plagene har vart lenge, selv om det er muskelproblemene som i den senere tid er blitt mest fremtredende. Som det ovennevnte viser lar det seg ikke gjøre å se bort ifra (forsikredes) psykiske plager i form av depresjon og angst med somatisering. Det psykiske element har tvert imot vært stadig tilbakevendende under forløpet av ulike omstendigheter i hennes liv. Selv om mye av denne problematikken har vært situasjonsbetinget, viser sykdomshistorikken at hun tydelig har en klar disposisjon for utvikling av psykiske symptomer. Disse symptomene har videre øket i en sådan grad at de medførte en måneds psykiatrisk innleggelse som nevnt ovenfor. Hennes totale funksjonsnedsettelse i ervervsmessig sammenheng har i overveiende grad sin årsak i grunnlidelsen av psykisk karakter, med påfølgende 5/7
somatisering av sykdommen i form av muskelsmerter. Etter en ny gjennomgang av saken er vi kommet til samme resultat som i vår forrige avgjørelse idet forsikringsavtalens reservasjon mot "nervøse lidelser" anses å utgjøre klart mer enn 50 % av hennes totale ervervsmessige uførhet. Forsikringsvilkårene om at minst 50 % ervervsuførhet må foreligge, er således ikke oppfylt. lag. Storebrand anførte ellers at det fremgikk av sakens medisinske dokumenter, herunder oversikt over sykeperioder at det mest fremtredende trekket ved forsikredes uførhet var relatert til psykiatrien. Det siteres fra selskapets merknader til sykeperiodene: Vi vil dessuten igjen rette oppmerksomheten mot grunnlaget for forsikrede sykemeldinger fra1991 og fremover, der psykiatri i all hovedsak er det fremtredende; 02.01.91-20.01.91: Neurosis 31.07.95-27.08.95: Nervesystemet sykd. 04.09.95-10.09.95: Psykiske sympt./plager 13.09.95-30.06.96: Musk-skj-syst./bindevev sykd. Selskapet ønsker i relasjon til sistnevnte sykemelding å presisere at selv om trygdekontoret har registrert nevnte diagnose som sykepengegrunnlag, så er det uttalt fra dr Hs side at forsikrede i all hovedsak ble sykemeldt på grunn av regulære angstanfall, og at hun ble behandlet med samtaleterapi, medisinering med antidepressiva (Seroxat), samt psykomotorisk fysioterapi, l tillegg forekom nakke- og skuldersmerter, med fysikalsk behandling som tiltak. 03.10.97-22.10.97: Akutt stress/sit, betinget ubalanse 07.12.98-30.06.99: Angsttilstander/angstneurose l relasjon til de to sistnevnte sykmeldingene fra 97 og 98 heter det i dr. Hs legeerklæring til trygdekontoret at forsikrede hadde store problemer med å være alene, men samtidig også hadde problemer med å være ute blant folk, samt at aktiviteter som dusjing og hårvask var angstutløsende. 30.09.99 - og varig:. Influensalignende sykd. Selskapet ønsker i relasjon til sistnevnte sykmelding å presisere at selv om trygdekontoret har registrert nevnte diagnose som sykepengegrunnlag, så er likevel hoveddiagnosen fra dr H "P76 Depresjon angstpreget" grunnlaget for fremsettelse av uførekrav overfor trygden, l den innledende fasen av sykmelding heter det fra Hs side at forsikredes psykiske sykdom kulminerte med innleggelse på psykiatrisk sykehus med behandling i form av medisinering med antidepressiva (Seroxat) og samtaleterapi, samt oppfølgende tiltak som eksponering for angstprovoserende situasjoner, fortsatt psykologkontakt, kommunal støttekontakt, samt psykomotorisk fysioterapi. Alt som er sagt i det ovenstående gir etter selskapets syn klare holdepunkter om at psykiatri har vært det mest fremtredende i forsikredes symptombilde gjennom mange år, og at de senere tilkomne muskel- og leddsmertene er en somatiseringsforstyrrelse med rot i det psykiske. Selv om (forsikredes advokat) i brev av 27.11.02 til FKK anfører at det innen det medisinske fagmiljø på generelt grunnlag ikke hersker enighet om hvorvidt fibromyalgi har en psykisk forklaringsårsak eller ikke, så må man i nærværende sak likevel se hen til forsikredes konkrete sykdomsforløp - hvilket er psykiatri. Selskapet fastholder derfor at reservasjonen mot "nervøse lidelser" dekker klart mer enn halvparten av forsikredes totale uførhet, og at vilkårene for utbetaling av uførekapital således ikke er oppfylt. FSN bes vurdere om Storebrand kan avslå krav om uførekapital med henvisning til reservasjonen for nervøse lidelser. Tidligere uttalelser: Om aktuell skade rammes av reservasjon: Uten rett til premiefritak: 1510. Rygglidelser: 1756 3142 3386 3981 4572 4767 4773. Knelidelser: 2227. 6/7
Nakke/skulder: 2121 2759 3983 4425 4660. Nervøse lidelser: 3571 4294. Fibromyalgi: 3914. Andre lidelser: 2470 3802. FAL 13-5 - reservasjon for tidligere sykdommer: 2949 3113 3297 3560 4079 4166 4425 4427 4456. Forsikringsskadenemnda bemerker: Nemnda vil først bemerke at muskelplager/kronisk smertesyndrom/fibromyalgi ikke omfattes av reservasjonen for "nervøse lidelser". Nemnda ser det videre slik at forsikrede vil ha krav på uførekapital dersom muskelplager m.v. alene ville ha ført til en arbeidsuførhet på 50 % eller mer. Dette gjelder selv om også nervøse lidelser har medvirket til uførheten på 100 %. At også nervøse lidelser alene ville ha ført til uførhet på mer enn 50 %, kan ikke medføre at muskelplager m.v. må settes ut av betraktning. Det avgjørende for retten til uførekapital er om forsikrede ville ha vært mer enn 50 % ufør pga. lidelse som ikke omfattes av reservasjonen. Det finnes opplysninger som kan tyde på dette, jfr. særlig uttalelse fra behandlende lege 15.5.02 om at det er "de muskulære plager som har kommet i forgrunnen" at "det er hennes kroniske smertesyndrom som er det primære". Men det finnes også opplysinger som gir grunnlag for tvil om muskelplager alene ville ha ført til tilstrekkelig uførhet. Når en av de aktuelle lidelsene omfattes av reservasjonen, og spørsmålet er om den andre lidelsen alene ville ha ført til uførhet på minst 50 %, kan det etter nemndas syn ikke være riktig å legge bevisbyrden på selskapet for at denne lidelsen ikke ville være tilstrekkelig alene. Nemnda er kommet til at saken ikke er tilstrekkelig opplyst til at den kan ta standpunkt. Konklusjon: Nemnda kan ikke ta standpunkt i saken. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Hauso, Thorsby, Lange og Thommesen. 7/7