FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4956* - 25.11.203 LIVKONTO Schizofreni - reservasjon for nervøse lidelser FAL 13-5 og 13-13. Forsikrede (f. 67) tegnet 1.11.94 livkontoavtale med uføredekning (uførekapital, uførepensjon og betalingsfritak). Ved helsebedømmelsen innhentet Storebrand opplysninger fra forsikredes lege og hvor det bl.a. fremgikk at forsikrede tidligere hadde gått til behandling hos psykolog grunnet ettervirkninger av traumatisk opplevelse. Forsikringen ble antatt med reservasjon for uførhet som skyldtes nervøse lidelser. 11.2.98 fikk forsikrede innvilget 100 % uførepensjon fra Folketrygden, med virkning fra 1.10.96, og hvor uførediagnosen var schizofreni. Forsikrede fremmet krav om erstatning 6.3.02, mens tilhørende legeerklæring innsendt selskapet var datert 1.5.02. Selskapet avslo erstatningskravet 7.8.02 og anførte at uføreårsaken ble rammet av reservasjonen i forsikringsavtalen. Forsikrede anførte, med støtte i legeerklæring, at schizofreni ikke falt inn under begrepet nervøse lidelser. Tvist om schizofrenidiagnosen ble rammet av begrensningen i forsikringsavtalen, herunder også spørsmål om selskapets avslag var gitt uten ugrunnet opphold etter FAL 13-13. TVISTEBELØP: Uførekapital: Kr 500.000 Uførepensjon pr år: Kr 24.000 Betalingsfritak pr år Kr 5.000 Sekretariatets redegjørelse: 19.9.2003 - sak 20023281 - IR Saken gjelder Storebrands anvendelse av FAL 13-5 og 13-13. Tidslinje: 1.11.94 avtale om livkonto med reservasjon for nervøse lidelser 11.2.98 100 % uførepensjon fra Folketrygden, diagnose schizofreni 15.3.02 egenerklæring med krav om erstatning til Storebrand 18.3.02 selskapet sender brev til trygdekontoret og forsikredes lege med anmodning om utlån av dokumenter kopi til forsikrede 1.5.02 forsikredes lege sender inn legeerklæring 7.8.02 Storebrand avslår erstatningskrav Forsikrede (f. 67) tegnet 1.11.94 livkontoavtale med uføredekning i form av uførekapital, uførepensjon og betalingsfritak. I egenerklæring om helse datert 26.9.94 oppga forsikrede at hun tidligere hadde hatt problemer med magen, samt at hun hadde benyttet seg av psykologhelsetjenesten grunnet bearbeidelse etter sjokk. Storebrand innhentet opplysninger fra forsikredes lege, som 26.10.94 uttalte: I knapt to år periodevise magesmerter. Usikker årsak, men oppfattet som gastritt. Utredet med neg. funn. Behandlet med H 2 blokker med usikker effekt. Bedring siste mnd. Har gått til behandling hos psykolog pga ettervirkning av traumatisk opplevelse. Behandling avsluttet. Hun er for øvrig frisk. Normale blodprøver. Normale funn ved klinisk undersøkelse. Forsikringsavtalen ble deretter innvilget, men med følgende spesielle vilkår:
Nervøse lidelser gir ikke rett til Uførekapital, Uførepensjon eller Betalingsfritak. Den 11.2.98 fikk forsikrede innvilget 100 % uførepensjon fra Folketrygden med virkning fra 1.10.96. Uføreårsak var schizofreni. Av legeerklæring innsendt folketrygden, datert 24.1.98, fremgikk: Pasienten var i barndommen stille og underordnet seg til hun fra 17 års alderen opponerte Etter provosert abort 17 år gammel, gjennomgikk pasienten en depressiv periode preget av sviktende selvbilde, isolasjon, anoreksi og paranoide forestillinger. Siden 91 har pasienten forblitt tungsindig og identitetsforvirret. Pga manglende boevne flyttet hun hjem til foreldrene 95. Kom der i økende grad på kant med mor, slik at hun fra våren 97 isolerte seg på familiens sommersted. Utviklet bisarre forestillinger om å sveve mellom død og levende tilstand, at programmer på radio og TV var spesielt myntet på henne. Ble så omsider i psykotisk tilstand preget av hørselshallusinose og forvirring - innlagt Akuttavdelingen, 17.11.97. På bakgrunn av pasientens store problemer med daglig fungering, seksårig sykehistorie preget av identitetsforvirring og tankekaos, samt forekomst av bisarre psykotiske symptomer, ble det konkludert med at hun lider av en paranoid schizofreni. Den 5.3.02 fremmet forsikrede krav om erstatning iht. forsikringsavtalen. Legeerklæring ble innsendt selskapet 1.5.02 og det siteres mht. uføreårsak: Psykisk lidelse. Hun har både hatt diagnosen schizofreni - etter siste innleggelse. Uspesifisert personlighetsforstyrrelse. Den 7.8.02 avslo Storebrand erstatningskravet og anførte at forsikredes uførhet ble rammet av reservasjonen i forsikringsavtalen for nervøse lidelser. Forsikrede bestred selskapets standpunkt og innhentet uttalelse fra overlege ved psykiatrisk poliklinikk. Det siteres: Undertegnede er av pasienten blitt bedt om å skrive en uttalelse i forbindelse med tolkningen av begrepet "nervøs lidelse". Pasienten har gjennom mange år vært pasient ved denne psykiatriske poliklinikken i tillegg til flere innleggelser ved blant psykiatrisk avdeling, og. Hun har diagnosen paranoid schizofreni. Ut fra all tilgjengelig faglitteratur klassifiseres diagnosen schizofreni som en alvorlig sinnslidelse. Den allment aksepterte diagnosemanualen ICD-10 gir kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer vedrørende psykiske lidelser og adferdsforstyrrelser. Her er det anført at "psykotisk" er beholdt som beskrivende term. Bruken av begrepet impliserer ingen antagelser om psykodynamiske mekanismer, men indikerer bare tilstedeværelse av hallusinasjoner, vrangforestillinger eller et begrenset antall alvorlige atferdsavvik. Verken klassifikasjonssystemene ICD- 10 eller DSM-IV anvender lenger nevrose og psykose som generelle inndelingsprinsipper. Likevel er skillet mellom nevrose og psykose praktisk viktig. Begrepet "nervøse lidelser" forekommer ikke i aktuelle diagnosemanual. Dette begrepet er således å oppfatte som et mer muntlig begrep, som beskriver tilstander som klassifiseres som nevroser. Jeg finner ikke holdepunkter i faglitteraturen for at schizofreni og andre psykotiske tilstander faller inn under dette begrepet. Dette til orientering. Under saksbehandling for FSN ga forsikrede en omfattende redegjørelse for sin sykehistorikk. Hovedpunktet i argumentasjonen var at dagens uføreårsak var en annen enn de plagene hun hadde forut for forsikringstegningen. Det ble videre anført at det var selskapet som hadde risikoen for at en reservasjon i forsikringsavtalen hadde en betegnelse som dekket forsikredes virkelige lidelse. Dette var ikke tilfelle i den foreliggende sak, hvor schizofreni ikke kunne anses som en nervøs lidelse. 2/5
Storebrand fastholdt sitt standpunkt og presiserte: I henhold til forsikringsselskapenes nemnd for helsebedømmelse dekker reservasjonen mot nervøse lidelser enhver psykisk lidelse, inkludert schizofreni. Det er ikke skilt mellom psykiske lidelser og psykiatriske sykdommer. I den ovennevnte saken fremgår det at den innhentede medisinske dokumentasjon at sykdommen kunden har opplyst om i helseerklæring ved tegning, er starten på den sykdommen som er årsaken til den aktuelle arbeidsuførheten. Videre siteres fra selskapets avslagsbrev: Av forsikringsvilkårene fremgår det at det er en betingelse for rett til uførepensjon og betalingsfritak at du har vært minst 50 % arbeidsufør i mer enn 12 måneder sammenhengende. Det fremgår videre av forsikringsvilkårene at det er en betingelse for rett til uførekapital at du har vært minst 50 % arbeidsufør i mer enn 24 måneder sammenhengende, samt at arbeidsuførheten av selskapet anses å være varig. Vi minner om avtalens reservasjon som begrenser selskapets ansvar: Arbeidsuførhet som skyldes nervøse lidelser gir ikke rett til uføreerstatning. Forsikringsavtalen ble etablert i 94. Da avtalen ble inngått 26.9.94, ble du bedt om å besvare et helseskjema. Det ble der opplyst at du hadde vært undersøkt av lege på grunn av problemer med magen, samt at du i 93 hadde søkt om trygdeytelser for bearbeidelse etter sjokk. På denne bakgrunn innhentet selskapet uttalelse fra helsesenter. I uttalelse fra lege GB bekreftes dine mageproblemer. Videre opplyste dr GB at du hadde gått til behandling hos psykolog på grunn av ettervirkning av traumatisk opplevelse. Etter at selskapet hadde foretatt sin risikovurdering, ble det påheftet en reservasjon mot nervøse lidelser. Begrunnelsen for å ta reservasjon i selskapets ansvar er at allerede kjente helseplager er ansett å representere en øket risiko for uførhet. Innen uføreforsikring forsikrer man seg som kjent mot en risiko for uførhet som følge av helsesvikt, ikke mot en allerede kjent helsesvikt. I forbindelse med behandlingen av ditt krav om uføreerstatning, har vi innhentet opplysninger fra trygdekontor. Disse opplysningene omfatter saksrapport vedrørende trygdeutbetalinger, vedtak om at du er tilstått uførepensjon, legeattest fra bydelsoverlege E, legeerklæring fra lege TMB ved psykiatrisk klinikk på og legeerklæringer fra lege IST ved legesenter. I tillegg har vi på selvstendig grunnlag innhentet legeerklæring fra dr IST. Det fremgår av sakens opplysninger at du har vært sykemeldt 100 % siden 19.10.95. Det fremgår videre at du har hatt depressive perioden siden 17 års alder. Ifølge legeerklæring frå dr IST debuterte sykdommen din i 91. Det heter i legeerklæringen fra dr TMB: "Siden 91 har pasienten forblitt tungsindig og indentitetsforvirret". Ifølge sakens opplysninger skal du har blitt fulgt opp med støttesamtaler ved i perioden 92-95. 1.5.95 skal du ha blitt vurdert som grensepsykotisk, og ble da behandlet med. Etter dette skal du ha gått i individualterapi hos psykolog H. I okt. 96 ble du innlagt ved Psykiatrisk klinikk,... Du fikk da diagnosen ustabil personlighetsforstyrrelse. I nov. 97 ble du innlagt ved Akuttavdelingen, Psykiatrisk klinikk, på grunn av at du ble oppfattet å være i en psykotisk tilstand. Du fikk her diagnosen paranoid schizofreni. Ifølge vedtak fra trygdekontoret er du blitt tilstått uførepensjon etter en uføregrad på 100 % fra 1.10.96. Etter en gjennomgang av sakens dokumenter, samt at vi har konferert med selskapets rådgivende lege, er vi kommet til at årsaken til din arbeidsuførhet fullt ut er dekket av avtalens reservasjon. Ifølge sakens opplysninger startet din psykiske lidelse omkring 91, og er senere blitt diagnostisert som schizofreni. Avtalens reservasjon retter seg mot nervøse lidelser. I henhold til forsikringsselskapenes nemnd for helsebedømmelse dekker reservasjonen mot nervøse lidelser enhver psykisk lidelse, inkludert schizofreni. Din arbeidsuførhet tilskrives ifølge sakens dokumenter utelukkende din psykiske lidelse, som også eksisterte på tegningstidspunktet. Storebrand ble under saksbehandlingen for FSN bedt om å vurdere om avslaget var gitt uten ugrunnet opphold etter FAL 13-13. Selskapets redegjørelse siteres:... Vi gjør oppmerksom på at (forsikredes) egenerklæring og basisfullmakt er feildatert med datering fra 01. Saken har ikke vært til behandling hos oss før i 02. 3/5
15.2.02 Selskapet mottok telefonhenvendelse om at kunden ønsket å søke om erstatning. 20.2.02 Selskapet oversender basisfullmakt og egenerklæringsskjema for utfylling. 15.3.02 Selskapet mottok egen og basis, legeerklæring og attest frå trygdekontoret. Egenerklæringen og basisfullmakten, samt følgebrevet er datert 6.3.01. (som altså må være feil) Kopi av følgebrev, som er stemplet inn i selskapet medfølger. 18.3.02 Det sendes brev til trygdekontoret og (forsikredes) lege, der selskapet ber om trygdeopplysninger og legeerklæring. Det sendes også brev til (forsikrede) med informasjon om hva selskapet har gjort i saken. 23.4.02 Selskapet mottar opplysninger fra trygdekontoret. 23.4.02 Legeerklæringen purres opp. (Forsikrede) informeres i brev. 7.5.02 Legeerklæring mottas 7.8.02 Avslagsbrev sendes (forsikrede). Da dette har vært en komplisert sak, hvor selskapet har vært avhengig av medisinsk bistand, er det vår oppfatning at perioden fra selskapet mottok legeerklæring i saken, til avslagsbrev gikk til kunden, ikke kan anses å overstige den perioden FAL 13-13 angir som akseptabel. FSN bes vurdere om selskapet kan avslå kravet om uføreytelser med henvisning til reservasjonen for nervøse lidelser, samt vurdere om selskapets saksbehandling er i samsvar med FAL 13-13. Tidligere uttalelser: Om aktuell skade rammes av reservasjon: Uten rett til premiefritak: 1510. Rygglidelser: 1756 3142 3386 3981 4572 4767 4773. Knelidelser: 2227. Nakke/skulder: 2121 2759 3983 4425 4660. Nervøse lidelser: 3571 4294. Fibromyalgi: 3914. Andre lidelser. 2470 3802. FAL 13-5 - reservasjon for tidligere sykdommer: 2949 3113 3297 3560 4079 4166 4425 4427 4456. FAL 13-13 - 3-7 måneder: 2901 3028 3300 3371 3391 3801 3967 3968 4012. Forsikringsskadenemnda bemerker: Hovedspørsmålet i saken er om schizofreni faller inn under reservasjonen for "nervøse lidelser". Det er reist spørsmål om denne reservasjonen bare dekker nevroser, ikke psykoser. Nemnda er delt i synet på dette. Flertallet, Formannen, Hauso og Thorsby, bemerker: Selv om det ikke er avgjørende, legger flertallet stor vekt på opplysningen om at selskapenes nemnd for helsebedømmelse anser denne reservasjonen for å omfatte enhver psykisk sykdom, herunder schizofreni. Flertallet kan ikke legge til grunn at reservasjonen har en snevrere betydning. Selskapet må derfor få medhold i at reservasjonen kan påberopes. Mindretallet, Thommesen og Lange, har kommet til en annen konklusjon. Etter mindretallets oppfatning vil det avgjørende være hva reservasjonen etter sin ordlyd dekker - ikke hva den fra selskapets side er ment å dekke. En naturlig språklig forståelse av utrykket "nervøse lidelser", vil etter mindretallets oppfatning tilsi at schizofreni, og for så vidt også andre psykoser, ikke er omfattet av reservasjonen, som etter sin ordlyd synes å være rettet mot lidelser av nevrotisk art. I følge erklæring i saken fra overlege/spesialist i psykiatri, synes det heller ikke ut fra en medisinsk tilnærming til begrepet at schizofreni og 4/5
andre psykotiske tilstander, kan falle inn under begrepet "nervøse lidelser". På denne bakgrunn vil mindretallet bare legge begrenset vekt på det forhold at selskapenes nemnd for helsebedømmelse, anser denne reservasjonen for å omfatte enhver psykisk sykdom, herunder schizofreni. Den uklarhet som ligger i begrepet "nervøse lidelser", må således tolkes i disfavør av selskapet, som enkelt kunne ha formulert en begrensing som også skulle omfatte psykoser, klarere enn det som her er blitt gjort. Mindretallet er derfor kommet til at diagnosen schizofreni ikke omfattes av reservasjonen for "nervøse lidelser". Neste spørsmål om er selskapet meddelte avslag uten ugrunnet opphold i forhold til FAL 13-13. Etter forsikredes egenerklæring med krav om utbetaling 15.3.02, skrev selskapet til trygdekontoret og forsikredes lege 18.3.02. Etter purring overfor legen 23.4.02, mottok selskapet svar fra ham 7.5.02. Det gikk deretter tre måneder, inkludert ferietid, før selskapet meddelte avslag 7.8.02. Nemnda er enstemmig kommet til at dette ikke kan anses å være for lang tid i forhold til 13-13. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er ikke enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Hauso, Thorsby, Lange og Thommesen. 5/5