Hva kjen ne teg ner de min ste bar na uten akse 1-dia gno se i DC: 0 3-sys te met?

Transkript

1 Fag ar tik kel Ida Brandt zæg Rig mor Moe Nic Waals In sti tutt Pia Ris holm Mothander Psykologiska in sti tu tio nen, Stockholms Uni versitet Hva kjen ne teg ner de min ste bar na uten akse 1-dia gno se i DC: 0 3-sys te met? En stor grup pe spedbarn og små barn vi ser ikke sym pto mer som til freds stil ler kri te rie ne for dia gno se på akse 1 i dia gno se sy ste met DC: 0 3. Hvor for er da dis se bar na hav net i barne- og ung doms psy kia tri en, og hva kjen ne teg ner dem? Den ne ar tik ke len tar for seg ut prø ving av dia gno se sy ste met DC: 0 3 i en bar ne psykia trisk po li kli nikk. Ar tik ke len vil dis ku tere for hol det mel lom dia gno ser på bar na (akse 1), re la sjons dia gno ser (akse 2) og foreldre de pre sjon. Barnepsykiatriens og den kli nis ke barnepsykologiens his to rie er først og fremst pre get av be hand lings teo rier og vur derings kri te ri er knyt tet til barn som har evne til å ut tryk ke seg språk lig, alt så de stør re bar na, til tross for at be hand lings teo riene opp rin ne lig byg de på ide er om sped bar nets ut vik ling. I lø pet av de sis te tyve åre ne har det fun net sted en grad vis ut vi del se av fokus. Fra å være opp tatt av det «kli nis ke» sped bar net ble man ge mer opp tatt av det «ob ser ver te» sped bar net (Stern, 1985). Det te har sær lig sitt ut spring i sped barnsforsk nin gen som skjøt fart på 1980-tal let (Osofsky, 1987), og som ga mer ek sakt kunn skap både om bar nets eget bi drag og om sam spil lets be tyd ning. Forfatterne ønsker å rette en takk til Vibeke Kjær for god hjelp med statistikken, og professor Lars Smith for god veiledning. I psy kisk helse vern for barn og unge kreves det at pa sient vur de rin ger byg ger på dia gnos tiske kri te rier iføl ge ICD-10. Ka pitte let om men ta le for styr rel ser i ICD-10 ble opp rin ne lig la get for å klas si fi se re for styrrel ser hos voks ne pa si en ter. Etter hvert har klas si fi ka sjons sy ste met blitt an vendt på sta dig yng re barn. I 1994 ut ar bei det den ame ri kan ske or ga ni sa sjo nen Na tio nal Center for Clin ical Infant Pro grams (NCCIP), som be står av en stor grup pe eks per ter og fors kere, et nytt klas si fi se rings sy stem: DC: 0 3 (Diagnostic Classification: 0 3). Hensik ten var at ak se ne og dia gno se ne skul le byg ge på ek si ste ren de kunn skap om spedog små barn. Det har knyt tet seg sto re for vent nin ger til at DC: 0 3 skul le være et nyt tig verk tøy i det kli nis ke ar bei det med de min ste barna. Samtidig har man hatt for vent nin ger om at sys te met kun ne gi mer sy ste ma tisk kunn skap om de små bar na og om hvil ke kli nis ke til stan der som er sent rale for alders grup pen (Emde & Wise, 2003). DC: 0 3 er alt så et dia gnose sys tem som har til for mål å be skri ve uli ke til stands bilder hos de min ste bar na. I til legg tar det mål av seg til å be skri ve kom pleksi te ten i hver en kelt sak. Dia gno se sy ste met ope rerer med fem ak ser. Akse 1 kal les primæraksen og skal bru kes der som bar net har en van ske som kan sies å være knyt tet til in divi dets egen til stand, det vil si at vans ken kan ob ser ve res uav hen gig av hvil ken situasjon bar net be fin ner seg i. Uli ke dia gno ser vur de res etter en be stemt rek ke føl ge: traume, re gu le rings vans ker, til pas nings vans ker, uli ke af fek ti ve for styr rel ser, for styr rel ser i re la sjon og kom mu ni ka sjon, re ak tiv tilknyt nings for styr rel se og søvn- og spi se forstyr rel ser. Akse 2 om hand ler re la sjo nen mel lom bar net og dets om sorgs gi ve re. Rela sjo nen vur de res ved å an ven de en ra tingska la, den så kal te PIR-GAS (Parent-Infant Rela tion ship Glo bal Assessment Scale). Der som den blir vur dert til å være for styrret i be ty de lig grad, vil re la sjo nen få en diagno se på akse 2. Akse 3 dreier seg om medi sin ske og ut vik lings mes si ge for styr rel ser og til stan der, og akse 4 bru kes for å vur de re fa mi li ens psy ko so sia le stress ni vå og dets inn virk ning på bar net. Den fem te ak sen om hand ler bar nets funk sjo nel le emo sjonel le ut vik lings nivå. DC: 0 3 er så le des ba sert på fle re ak ser. En ve sent lig for skjell fra ICD-10 er at det fin nes en akse for vur de rin ger av vans ker på re la sjons ni vå. Den teo re tis ke be grun nel sen 850 tidsskrift f o r n o r s k p s y k o l o g f o r e n i n g

2 Vitenskap og psykologi Brandtzæg et al.: Barn uten akse 1-diagnose i DC: 0 3 ABSTRACT er at ut vik ling all tid fin ner sted i re la sjo ner til om sorgs per so ner (Fonagy, 2003; Sameroff & Chand ler, 1975; Stern, 1985). Fors ker grup pen bak klas si fi se rings sy stemet (NCCIP) har lagt vekt på at DC: 0 3 er et klassi fika sjons sys tem un der ut vik ling. I fle re land har man si den 1994 gjort studier for å ut prø ve sys te met (bl.a Min de & Tidmarsh, 1997). På grunn lag av dis se studiene og ge ne rell er fa ring med sys te met er det frem kom met en del kri tikk av DC 0 3 (Mal do na do-du ran et al., 2003; Zeanah et al., 1997). Med ut gangs punkt i dis se innven din ge ne er det nå ut ar bei det en ny utga ve, DC: 0 3R (2005). Det er også blitt ret tet ge ne rell kri tikk mot dia gnos ti se ring av de min ste bar na. Sær lig har kri tik ken vært ret tet mot at de min ste bar na er i rask ut vik ling, og at diagno ser kan ha en se men te ren de og stig mati se ren de ef fekt. I til legg be rø rer de min ste bar nas pro ble mer som re gel fle re funksjons om rå der sam ti dig, noe som gjør det van ske lig å skil le ut spe si fik ke funk sjonsom rå der. Like vel er det stor enig het om at det er et be hov også for å ka te go ri se re vans ker hos de min ste bar na, men at det blir vik tig å hus ke på at vur de rin ge ne ikke nød ven dig vis gjel der på se ne re tids punk ter i de res ut vik ling. Den fore lig gen de un der sø kel sen er en del stu die som ledd i en ut prø ving av diagno se sy ste met fore tatt i Nor ge (Moe og Mothander) ved Nic Waals In sti tutt i Oslo. Bar na er blitt dia gnos ti sert etter kri te rie ne i DC: 0 3 på akse 1 og akse 2. I til legg vil vi også her se på hvor dan dia gno se ne både på akse 1 og akse 2 hen ger sam men med foreld re nes opp le vel se av de pre sjon målt gjen nom ut fyl ling av spør re skje ma et CES- D (Cent re for Epidemiological Stu dies Depression scale). For må let med un der sø kel sen har vært å få mer kunn skap om hvor vidt de bar na som ikke får en dia gno se på akse 1, skil ler seg fra bar na med dia gno se på akse 1 med hen syn til om de får re la sjons dia gno se og hvor de pri mer te for eld rene de res er. I denne vur de rin gen blir det også vik tig å uteluk ke and re for skjel ler mel lom grup pe ne. Føl gen de pro blem stil lin ger har der for vært sent rale for un der sø kel sen: Er for skjel ler mel lom barn med og uten dia gno se på akse 1 re la tert til fak to rer som kjønn, bar nets al der, mors al der, bo si tua sjon, for eld re nes ut dan nings ni vå og et nis ke bakgrunn? Er bar na uten dia gno se på akse 1 i stør re grad dia gnos ti sert på akse 2? Er mød rene til bar na uten dia gno se på akse 1 mer el ler mind re de pri merte enn mød rene i grup pen med diagno se på akse 1? Me to de Vi tok ut gangs punkt i samt li ge barn som ble hen vist til sped- og småbarnsseksjonen ved Nic Waals In sti tutt i tids rom met ja nuar 2003 til juni Til sam men ble det tatt inn 112 barn, hvor av 75 ble med som del ta ge re. Kri te ri et for å være med i prosjek tet var at bar net måt te være i al de ren 0 4 år og ha møtt til ti mer ved in sti tut tet minst tre gan ger. Pro sjek tet in ne bar at barnet og for eld rene ble vi deo fil met i en le kesi tua sjon og i en mer struk tu rert situa sjon, for ek sem pel et mål tid. For eld rene måt te også ha fylt ut minst ett av (og helst alle) føl gen de spørre skje maer: Child Be hav ior Check List (CBCL), Infant or Toddler Ques tion naire (ITQ), Cent re for Epidemiological Stu dies Depression scale (CES D) og Swe dish Parental Stress Ques tionnaire (SPSQ). I den ne ar tik ke len er det spør re skje ma et CES-D som er ak tuelt. Dia gno se ne ble satt av et tverr fag lig team av er far ne kli ni ke re sam men med saks ansvar lig. Team et fikk jevn lig vei led ning av Ph.D. Pia Ris holm Mothander fra Uni ver site tet i Stock holm. Si den bar na som er un der søkt, ble tatt inn i tids rom met , er det DC: 0 3 som er be nyt tet, ikke DC: 0 3R fra I un der sø kel sen er det kun sy ste matisk satt akse 1- og akse 2-dia gno se. Si den det an tas at alle fem ak se ne gir rele vant infor ma sjon om bar net, inne bæ rer det te en begrensing. Frafallsgruppen be stod 37 barn. Av dis se var det 9 (25,7%) som ble eks klu dert for di for eldre el ler hjel pe ap pa ra tet fikk di rek te kon sul ta sjon, 7 (20,0%) for di fami lien møt te mind re enn tre gan ger til In sti tut tet, 6 (17,2%) for di kon takt ikke ble etab lert, 5 (14,3%) for di de ble hen vist til en an nen kli nikk in nen psy kisk helse vern, 4 (11,4%) for di de ble over ført til vok sen psy kia tri og 4 (11,4%) for di de ble over ført til Barneverntjenesten. Det var også to fa mi lier som ikke ble med i pro sjek tet, men som det ikke fore lå nær me re in for ma sjon om. Char ac ter is tics of chil dren with no Axis 1 diagnosis in the DC: 0 3 sys tem This investigation forms part of a more extensive Nor we gi an study of the diagnostic system DC: chil dren aged 0 4 years participated in the investigation. Of these, 45 received an axis 1 diagnosis. Our aim was to establish whether chil dren with and without a primary diagnosis differ in regard to age, gender, maternal age, living conditions, parents edu cational sta tus, relational difficulties and maternal depression. No significant differences were found be tween the groups. How ever, the investigation did find that mothers of chil dren with no primary diagnosis displayed a sig nifi cant ly higher level of depression than mothers of chil dren with a primary diagnosis. The authors discuss these results and the im pli ca tions they might have for clin ical practise. Keywords: DC: 0 3, axis 1, maternal depression, transactional model Av de 75 bar na som del tok i pro sjek tet, var 39 (50,6%) gut ter og 38 (49,4%) jen ter. Der som al de ren de les opp i fire ka te go ri er, frem går det at 14 av bar na (18,7%) var under ett år, og at 23 (30,7%) var mel lom 1 og 2 år. I ka te go ri en 2 3 år var det 19 (25,3%) barn og i ka te go ri en 3 4 år var det 19 (25,3%) barn. Al ders for de lin gen var nok så jevn i de tre eld ste al ders grup pe ne, men det var fær rest hen vis nin ger for barn i det før s te leve året og flest i al ders grup pen 1 2 år. Fles te par ten av bar na, dvs 53 (70,7%), bod de hos beg ge for eld rene, mens 16 (21,3%) bod de hos mor og 3 (4,0%) bod de hos far. For yt ter li ge re tre barn var det andre om sorgs si tua sjo ner. Når det gjel der etnisk til hø rig het, had de 41 (54,7%) av barna norsk bak grunn, ti (13,3%) had de en euro peisk el ler nord ame ri kansk til hø righet, mens fem (6,7%) had de ikke-vest lig bak grunn. 11 (14,7%) had de norsk mor og uten landsk far. 26,7% av mød rene (n = 60) had de høye re grad av ut dan ning som fra uni ver si tet, mens 28,3% had de høy sko leut dan ning. Til sam men frem kom mer det at om lag halv par ten av mød rene til de henvis te bar na had de et re la tivt høyt ut dannings ni vå. Det var 6,7% av mød rene som bare had de full ført grunn sko len. tidsskrift for norsk psykologforening

3 Brandtzæg et al.: Barn uten akse 1-diagnose i DC: 0 3 Vitenskap og psykologi Må le in stru men ter The Cen ter for Epi demi ologic Stu dies- Depression Scale (CES-D) er et spør re skjema med 20 spørs mål kon struert for å måle grad av de pre sjon hos voks ne (Radloff, 1977). Skje maet er brukt i man ge stu dier, både i epi de mio lo gi ske un der sø kel ser og i stu dier ret tet mot av gren se de kli nis ke grupper. Forsk ning har vist at me to den har gode psy ko me tris ke egen ska per (Conerly, Ba ker, Dye, Doug las & Zabora, 2002; Tho mas, Jones, Scarini, Mehan & Brantley 2001). Sta tis tisk ana ly se Det ble brukt T-test og khi-kvadratanalyser for å ana ly se re mu li ge for skjel ler mel lom 0- og 1- grup pen med hen syn til bakgrunns va ria bler og va ri ab ler på de ak tuelle spør re skje ma ene. Da ta ene ble ana ly sert med SPSS, ver sjon 11. Sig ni fi kans ni vå ble satt til p =.05 hvis ikke an net er nevnt. Ta bell 1. For de ling av al der i 0- og 1-grup pen Re sul ta ter Frafallsgruppen skil te seg ikke fra del ta gergrup pen med hen syn til bar nas al der, bo situa sjon, et ni si tet, mors al der, hen vis ningsgrun ner og hen vi sen de in stans (se ta bell 1). Del ta ger grup pen sy nes der for å være repre sen ta tiv for alle bar na som ble hen vist til sped- og små barns av de lin gen ved Nic Waals In sti tutt i det ak tuelle tids rom met. Av de 75 bar na som del tok i pro sjek tet, fikk 42 (56%) en dia gno se på akse 1, mens de res te ren de 33 (44%) ikke fikk noen diagno se på den ne ak sen. 35 barn (46,7%) fikk en re la sjons dia gno se (akse 2) mens 40 (53,3%) av de hen vis te ikke fikk det. Det frem går alt så at det var et for holds vis stort an tall barn som ikke ble dia gnos ti sert iføl ge kri te rie ne på akse 1. Det inne bæ rer at vanske ne ikke ble til skre vet til stan der hos bar na ale ne. Hva kjen ne teg ner så den ne grup pen barn (0-grup pen), og på hvil ken måte skiller de seg fra den grup pe barn som fikk en dia gno se på akse 1 (1-grup pen)? Al der 0-grup pen (n=33) 1-grup pen (n=42) 0 1 år 9 (27,3%) 5 (11,9%) 1 2 år 9 (27,3%) 14 (33,3%) 2 3 år 7 (21,2%) 12 (28,6%) 3 4 år 8 (24,2%) 11 (26,2%) Ta bell 2. For de ling av hen vis nings grunn og in stans i 0- og 1-grup pen Hen vis nings grunn 0-grup pen (n=33) 1-grup pen (n=42) At ferds vans ker 4 (12,1%) 7 (16,7%) Trau mer 0 3 (7,1%) Uro/hy per ak ti vi tet 1 (3,0%) 6 (14,3%) Spi se pro ble mer 1 (3,0%) 4 (9,5%) Søvn vans ker 4 (12,1%) 7 (16,7%) Språk vans ker 0 2 (4,8%) Be kym ring for ut vik ling 0 1 (2,4%) Emo sjo nel le vans ker 1 (3,0%) 1 (2,4%) Psy kia tri hos mor 9 (27,3%) 3 (7,1%) Sam spills van sker 5 (15,2%) 3 (7,1%) Be last nin ger i hjem met 8 (24,2%) 5 (11,9%) Bar na med og uten akse 1-dia gno se For å få mer for stå el se av hva som kjen neteg ner de 33 bar na som ikke fikk dia gno se på akse 1 (0-grup pen), ble den ne grup pen sam men lig net med de 42 bar na som fikk en pri mær dia gnose (1-grup pen). Det var 18 gut ter (54,5%) og 15 jen ter (45,5%) i 0-grup pen, og det var 20 (47,6%) gut ter og 22 jen ter (52,4%) i 1-grup pen. Ta bell 1 vi ser al ders for de lin gen i de to grup pe ne. Det frem går at 0-grup pen har noen fle re barn i de to yng ste al ders grup pe ne, mens det mot sat te er til fel let for 1-grup pen. Når det gjaldt bo si tua sjon, bod de 24 (72,7%) av bar na i 0-grup pen sam men med beg ge for eld rene, mens det var 29 av bar na (69%) i 1-grup pen som had de samme situa sjon. Det var også små for skjel ler mel lom grup pe ne når det gjaldt et ni si tet. Også når det gjaldt mors al der og ut dannings ni vå, var det få grup pe for skjel ler. Mors gjen nom snitt li ge al der i 0-grup pen var 31,8, mens den var 32,7 i 1-grup pen. Det ble ikke fun net noen sta tis tisk sig nifi kan te for skjel ler mel lom 0-grup pen og 1-grup pen med hen syn til kjønn, al der, etni si tet, bo si tua sjon, mors al der og ut dannings ni vå. Et unn tak var imid ler tid hen visnings grunn. Da to uli ke hen vis nings grunner (re la tert til barn vs. mil jø) ble for delt på de to dia gno se grup pe ne (0 og 1), frem kom føl gen de for de ling, som vist i ta bell 2. Tabel len vi ser at det i 0-grup pen var flest henvis nin ger knyt tet til mil jø et, mens det i 1-grup pen var flest hen vis nin ger knyt tet til bar net. For skjel le ne mel lom grup pe ne er sta tistisk sig ni fi kant på p <.01-nivå. Sær lig pek te psy kis ke vans ker hos mor seg ut som en hen vis nings grunn som skil te godt mel lom grup pe ne. Bar na i 0-grup pen ble i sta tis tisk sig ni fi kant stør re grad hen vist på grunn av psy kis ke vans ker hos mød rene enn til fel let var for bar na i 1-grup pen. Hvor dan for de ler bar na seg på akse 1 og akse 2? Det var 42 barn som fikk en pri mær diagno se, mens 35 barn fikk en re la sjons diagno se. Når vi så på for de lin gen av bar na på beg ge ak se ne, frem kom fire un der grup per: 1 Barn uten ver ken akse 1- el ler akse 2-dia gno se (n = 16). 2 Bar na uten akse 1-dia gno se, men med akse 2-dia gno se (n = 17). 852 tidsskrift for norsk psykologforening

4 Vitenskap og psykologi Brandtzæg et al.: Barn uten akse 1-diagnose i DC: Barn med akse 1-dia gno se, men uten akse 2-dia gno se (n = 24 barn) 4 Barn med både akse1- og akse 2-dia gnose (n = 18) Det var in gen sta tis tisk sig ni fi kan te forskjel ler mel lom grup pe ne med hen syn til for de ling på akse 2. Man kan spør re seg om det var noen forskjel ler mel lom de uli ke un der grup pe ne med hen syn til bak grunns va ria bler. Her var imid ler tid grup pe ne så små at det ikke var mu lig å ut fø re sig ni fi kans tes ting. Som vist i ta bell 2, var det gjen nom gå en de få for skjeller mel lom grup pe ne. Et unn tak er ut dannings ni vå et til mor, hvor det var en ten dens til at ut dan nings ni vå et var høy est i grup pene uten re la sjons dia gno ser. Vi de re var det flest mød re som bod de ale ne i grup pen uten dia gno se ver ken på akse 1 el ler akse 2. I den ne grup pen var det også flest barn som had de norsk mor og uten landsk far. Vi de re var både grup pen uten dia gno ser og gruppen hvor det kun ble satt dia gno se på akse 2, pre get av hen vis nin ger knyt tet til psy kiske vans ker hos mor, i til legg til at man ge barn i grup pen med bare akse 2-dia gno se ble hen vist for sam spills van sker. I grup pen uten noen dia gno ser var det fle re som ble hen vist for be last nin ger i hjem met. Hvor dan var kva li te ten på re la sjo nene som ikke fikk dia gno se? Man kan spør re seg hvor for de 16 bar na som ikke fikk noen dia gno se ver ken på akse 1 el ler akse 2, ble hen vist, el ler på hvil ken måte det var knyt tet en be kym ring til denne grup pen. Som tid li ge re nevnt ble re lasjo ne ne vur dert etter en ska la, Parent-Infant Rela tion ship Glo bal Assessment Scale (PIR-GAS). Ska la en har ver di er fra 0 til 100. Bare der som re la sjo nen fikk en skåre un der 40, ble det satt en re la sjons dia gno se. Re la sjo ner med ver di er mel lom 40 og 60 ble vur dert til å være i ri si ko so nen. For de bar na som ver ken had de dia gnose på in di vid ni vå el ler re la sjons ni vå, ble det fun net at 10 av 16 mor barn-par had de en PIR-GAS skåre på 50, hvil ket til sier at re lasjo nen ble vur dert til å være i ri si ko. Gjennom snit tet i den ne grup pen var på 55. For far barn-re la sjo nen i den ne grup pen (n = 7) var gjen nom snit tet 70. Når det gjel der grup pen med barn som bare had de dia gno se på akse 1, var gjennom snitt lig PIR-GAS nivå på 56,2. Men is ra elsk stu die (Ke ren, Feld man & Tyano, 2003) fikk 55% av bar na in gen akse 1- diagno se. And re stu dier vi ser langt la ve re pro sent an del barn i den ne ka te go ri en. Blant an net er det en por tu gi sisk stu die (Cordeiro, Cal dei ra da Sil va & Godschmidt, 2003) som opp gir at 23,3% ikke fikk pri mær dia gnose, i en ame ri kansk stu die (Min de & Tidmarsh, 1997) var an de len om trent 20%, og i en an nen ame ri kansk stu die (Mal do na do-du ran et al., 2004) var an de len så lav som 9,5%. År sa ke ne til sli ke for skjel ler kan være man ge. Blant an net vi ser det seg at hen visnings år sa ke ne i de for skjel lige stu diene var uli ke (Guedeney et al., 2003). For ek sempel var ut val get i Min de og Tidmarshs studie (1997) hen tet fra et sen ter for sped- og små barn med me di sin ske og ut vik lingsmes si ge vans ker, mens Kerens et al. (2003) hen tet sitt ut valg fra en kom mu nal psykisk hel se-en het for sped- og små barn. I Mal do na do-durans stu die (2004) ble det do ku men tert at for eld rene had de svært lav so sio øko no misk sta tus, og at man ge av sa ke ne in vol ver te vold og trau mer. Ut valge ne va ri er te også med hen syn til al der. Bar na i Mal do na do-durans stu die var stort sett mel lom 2 og 3 år, gjen nom snittsal de ren i Min de og Tidmarshs stu die (1997) var 30,6 må ne der, og i Cordeiros stu die (2003) var den 25 må ne der. I Ke ren et al.s stu die (2003) var det flest barn mellom 0 og 6 og mel lom 12 og 18 må ne der. I til legg var det sto re for skjel ler med hen syn til utredningsrutiner. I noen stu dier la man vekt på utviklingsvurderinger (f.eks. Minde & Tidmarsh, 1997), mens man i and re had de et stør re fo kus på sam spill (f.eks. Keren et al., 2003). Der som de fore lig gen de re sul ta te ne blir sam men lig net med de øv rige stu diene, frem går det at ut val get fra Nic Waals In stitutt lig ger blant dem som har fær rest priher had de 50,3% av re la sjo ne ne en PIR- GAS på over 60. I den ne grup pen, hvor bar net vi ser en klar sår bar het, frem kommer det at mød rene i stør re grad var i en bed re re la sjon med bar na sine enn mødrene i grup pen hvor bar net ver ken fikk diagno se på akse 1 el ler akse 2. For far barnre la sjo nen i den ne grup pen (n = 17) var gjen nom snitt lig PIR-GAS nivå på 62,3. Også i den ne grup pen ble fed rene vur dert til å mest re re la sjo nen til bar net bed re enn mød rene. Hvor dan var for eld re nes opp le vel se av de pre sjon? Det var sta tis tisk sig ni fi kan te for skjel ler mel lom grup pe ne på CES-D (The Cen ter for Epi demi ologic Stu dies-depression scale). Mød rene til bar na uten dia gno se (n = 26) var be ty de lig mer de pri mer te enn mød rene til bar na med dia gno se (n = 32) på akse 1. En mor ble vur dert å være de primert der som hun opp nåd de en skåre over den kli nis ke gren se ver di en på 16 (Cambell et al., 2004). Den sam me for skjel len ble ikke fun net blant fed rene. Uav hen gig av mød re nes de pre sjons nivå, el ler hvil ke bekym rin ger de had de for bar na sine, rap porter te fed rene at de ikke var de pri mer te. Vi de re ana ly ser vis te at det var spe sielt sto re for skjel ler mel lom mød rene til bar na uten dia gno ser ver ken på akse 1 el ler akse 2 og mød rene til bar na med pri mær dia gnose, og at den ne for skjel len var sta tis tisk sig ni fikant. Det vil si at de bar na som ver ken hadde dia gno se knyt tet til seg selv el ler re la sjonen, had de mød re som var be ty de lig mer de pri mer te enn bar na som had de fått diagno se knyt tet til egen til stand el ler funksjon, men ikke til re la sjo nen. Det ble funnet sta tis tisk sig ni fi kan te for skjel ler både ved å se på gjen nom snitts ni vå et av de presjon i de uli ke grup pe ne og på for skjel ler i an del mød re i de re spek ti ve grup pe ne som var de pri mer te, se ta bell 3. To talt ble 29 av 58 (50%) mød re klas si fi sert som de pri merte etter CES-D ska la en. Dis ku sjon Før ti fi re pro sent av bar na i del ta ger gruppen fikk in gen pri mær dia gnose. Man kan spør re seg om det te er i sam svar med andre DC: 0 3 stu dier. En gjen nom gang av lit te ra tu ren vi ser sto re va ria sjo ner med hen syn til hvor stor an del av ut val ge ne som ikke har fått en pri mær dia gnose. I en Ta bell 3. An del de pri mer te mød re i de uli ke un der grup pe ne Grup pe An del de pri mer te mød re 0 0 n=12 10 (83,3%) 0 1 n=14 6 (42,9%) 1 0 n=18 7 (38,9%) 1 1 n=14 6 (42,9%) tidsskrift for norsk psykologforening

5 Brandtzæg et al.: Barn uten akse 1-diagnose i DC: 0 3 Vitenskap og psykologi Var bar na uten pri mær dia gnose i stør re grad dia gnos ti sert på akse 2? Det var in gen sta tis tisk sig ni fi kan te forskjel ler mel lom bar na med og uten primær dia gnose med hen syn til fore komst av dia gno se på akse 2. Det inne bæ rer at bar na med pri mær dia gnose like ofte had de re lasjons vans ker som bar na uten pri mær diagnose. At de med pri mær dia gnose også had de re la sjons vans ker, kan hen ge sam men med at bar nas egne vans ker ut gjor de en utford ring for for eld rene, og/el ler at re lasjons pro ble me ne var så om fat ten de at barna had de ut vik let re la sjons uav hen gi ge sym pto mer. Sam let sett fikk nær me re halv par ten av bar na som var med i pro sjek tet, en re lasjons dia gno se. I dis ku sjo nen av re la sjons aksen er det nød ven dig å kom me inn på skala en som bru kes for å vur de re re la sjo nen mel lom for eldre og barn (PIR-GAS), noe som igjen be stem mer hvor vidt det set tes dia gno se. Det har vært ret tet kri tikk om at det i stor grad leg ges opp til sub jek tiv vurde ring, og at PIR-GAS har for få ob jek ti ve ret nings lin jer (Ke ren et al., 1999). Kri tik ken av PIR-GAS fø rer vi de re til spørs må let om hvor vidt om det vil le vært fle re el ler fær re barn med re la sjons dia gnosen der som kri te rie ne had de vært an ner ledes. Mu li gens vil le man hatt bed re kri te rier for be døm mel se av re la sjons for styr rel ser ved bruk av ka te go ri er fra til knyt ningsforsk ning. I DC:0 3 er til knyt nings for styrrel se Re act ive Attachment De priv ation/ Maltreatment Disorder of Infancy (RAD) in fluert av kri te rie ne i DSM IV og plas sert på akse 1. RAD be skri ves som en for styrrel se først og fremst knyt tet til grov mishand ling el ler de pri va sjon og fan ger ikke opp de mer van li ge tilknytningsvanskene som skyl des for styr ret ba se funk sjon. Fle re fors kere har hev det at dia gno sen tilknytningsfortyrrelse bør in ne hol de fle re un dergrup per (Mal do na do-du ran, Helmig & Lartigue, 2001), som kun ne gitt rom for fle re aty pis ke at ferds mønst re hos barn. Det vil le gitt kli ni ke re fle re kon kre te ret ningslin jer for dia gnos ti se ring. De kli nis ke beskri vel se ne av til knyt nings for styr rel ser er blitt be ty de lig vi de re ut vik let si den 1995 (Zeanah et al., 2000), og man ge har øns ket at dis se kri te rie ne ble inn lem met i DC 0 3 (Guedeney et al, 2003). Kri te rie ne tar utgangs punkt i bar nets at ferd og er ut vik let på grunn lag av un der sø kel ser og ob ser vamærdiagnoser. Det kan ha med ut val gets egen ska per å gjø re. Vi har for ek sem pel sett at bar nas al der va ri er te mye fra ut valg til ut valg. I det fore lig gen de ma te ria let var an del barn i de uli ke al ders ka te go ri ene jevnt for delt, noe som be tyr at også de min ste bar na var godt re pre sen tert. Gjennom gan gen oven for vis te at stu diene med de eld ste bar na had de størst an del av primærdiagnoser. I mot set ning til den ame rikan ske stu dien (Mal do na do-du ran, 2003), hvor ut val get var pre get av for eldre med lav so sio øko no misk sta tus, var det fore liggen de ut val get pre get av høyt ut dan ningsni vå hos for eld rene og av at en stor an del av for eld rene bod de sam men. I lik het med den is ra el ske stu dien (Ke ren, 2003) var utval get hen tet fra en van lig po li kli nikk innen for psy kisk helse vern, og utredningsmetodene had de fo kus på sam spill mellom for eldre og barn. Det er sann syn lig at man ge fak to rer påvir ker hvor stor an del barn som får primær dia gnose. I til legg kan det ten kes at dia gno se sy ste met bru kes noe for skjel lig både ved de uli ke kli nik ke ne og av uli ke kli ni ke re, og at det vil ta tid før de dia gnostiske kri te rie ne blir til strek ke lig inn ar beidet og for stås på sam me måte. Er det for skjel ler i bak grunns - va ria bler mel lom bar na med og uten pri mær dia gnose? For å få mer kunn skap om hva som kjen neteg ner bar na uten dia gno se på in di vid ni vå, kan man stil le spørs må let om det er særpreg ved den ne grup pen som skil ler den fra bar na med pri mær dia gnose. Da ta ana ly sene vis te in gen be ty de li ge for skjel ler mellom grup pe ne med hen syn til kjønn, al der, bo si tua sjon, et ni si tet og ut dan nings ni vå. Det ty der på at in gen av dis se fak to re ne har sam men heng med hvor vidt et barn får en pri mær dia gnose el ler ikke. Den fak to ren som skil te grup pe ne fra hver andre, var henvis nings grunn. Bar na uten pri mær dia gnose var i stør re grad enn bar na med dia gno se pre get av hen vis nin ger som gjaldt for hold rundt bar net, som be last nin ger i hjem met og psy kis ke vans ker hos mor. Si den de ytre be last nin ge ne hos bar na uten pri mær diagnose ikke had de ned felt seg i kon kre te og ved va ren de sym pto mer hos bar na, er det ri me lig å anta at hen vis nin gen og den et terføl gen de be hand lin gen had de et fore byggen de mål. sjo ner av barn i ri si ko. Etter Zeanahs klassifika sjons sys tem, som byg ger på en om fatten de gjen nom gang av tilknytningsstudier, for ven tes ikke til knyt nings for styr rel ser å vise seg i si tua sjo ner hvor den ak tuelle tilknyt nings per so nen ikke er til ste de. Det te syns punk tet står i sterk kon trast til det faktum at tilkytningsforstyrrelser be fin ner seg på akse 1 i DC 0 3. Akse 1, el ler pri mærdia gnose, re fe re rer i ut gangs punk tet til atferd el ler egen ska per hos bar net som vi ser seg på tvers av si tua sjo ner. Mye ty der derfor på at DC 0 3s kri te rier er ufull sten di ge, og at til knyt nings for styr rel ser hel ler bør lig ge på akse 2 enn på akse 1. Det te gjel der sær lig for små barn, nett opp for di de res tilknyt nings at ferd ob ser ve res i re la sjo nen med om sorgs gi ver, og ikke på tvers av re lasjo ner. Like vel ser vi at den nye ut ga ven av DC:0 3, DC: 0 3R (2005) sna re re har om gjort RAD til De priv ation/maltreatment Disorder. Ka te go ri en er frem de les på akse 1 og er i dag satt un der trau me dia gnoser frem for un der af fekt dia gno ser. År sa ken til at til knyt nings be gre pet er blitt fjer net fra den nye ma nua len, lig ger blant an net i at man ge me ner be gre pet har en teo re tisk re fe ran se (Emde, 2006). Er det sam men heng mel lom dia gnose set ting av bar na og de pre sjon hos mød rene? Mød rene til bar na uten pri mær dia gnose had de et sta tis tisk sig ni fi kant høye re depre sjons nivå enn mød rene til bar na med pri mær dia gnose. Det var imid ler tid in gen for skjel ler mel lom fed rene i de to grup pene. Ved å dele opp i un der grup per, ble det på vist størst an del de pri mer te mød re hos bar na som ver ken fikk dia gno se på in di vidni vå el ler re la sjons ni vå. Over ras kende nok fan tes det alt så flest de pri mer te mød re i den grup pen hvor det ver ken ble satt diagno se på bar ne ni vå el ler på re la sjons ni vå. I mot set ning til det te var det fær rest de primer te mød re i den grup pen hvor det kun var satt en pri mær dia gnose. Hvor dan skal en for stå at det var flest de pri mer te mød re i til fel ler der bar na verken fikk en pri mær dia gnose el ler en re lasjons dia gno se? Lit te ra tu ren pe ker på at de pre sjon hos mød re er en ri si ko fak tor for ut vik ling av vans ker hos små barn (Beardslee, Versage & Gladstone, 1998; Campell, 2003; Ma thie sen, 1999). Forsk ning har vist at sped barn av de pri mer te mød re grå 854 tidsskrift for norsk psykologforening

6 Vitenskap og psykologi Brandtzæg et al.: Barn uten akse 1-diagnose i DC: 0 3 ter mer og har mer søvn vans ker enn barn av ikke-de pri mer te mød re (Cutrona & Torutman, 1986; Field, 1992, 2002). Vide re be skri ves de ofte som mer in ten se, mer sut re te og mind re fy sisk ak ti ve enn barn av ikke-de pri mer te (bl.a. Whiffen & Gotlib, 1989). I sped barns- og små barnsal de ren er vans ker med re gu le ring av affekt hos bar na for bun det med mød re nes de pres si ve til stand. Når det gjel der samspill, har de pri mer te mød re vist seg å være mer dis tra her te og fan get i egne tan ker i sam spill med bar na sine enn mød re som ikke er de pri mer te (Field, 1992, 2002). De pri mer te mød re sy nes også å mat che sped bar nets til stan der dår li ge re enn and re mød re (Field, 2002). Stu dier har vist at tale mønst re ne til de pri mer te mød re i sam spill fo ku se rer mer på mor selv enn på bar nets hand lin ger (Mur ray, Kempton, Wool gar & Hooper, 1993). Det er også påvist en sam men heng mel lom de pre sjon hos mød re og tilknytningsproblemer i små barns al de ren (Ly ons-ruth et al., 2002). Dis se re sul ta te ne står i kon trast til våre funn. I dis ku sjo nen av det te er det vik tig å min ne om den usik ker het som kan knyttes til det for holds vis lave an tal let del ta gere og de må le in stru men te ne som har vært brukt i den fore lig gen de un der sø kel sen. I til legg er sel ve dia gno se set tin gen både på akse1 og kan skje sær lig på akse 2 i stor grad av hen gig av sub jek ti ve vur de rin ger. Forsk ning vi ser at det ikke er noen en-tilen-sam men heng mel lom de pre sjons nivå og kon se kven ser, ver ken for sam spill el ler sym pto mer hos bar na. Man ge mød re greier å ha et sen si tivt sam spill med bar na sine selv om de er de pri mer te. Va rig he ten av de pre sjon på vir ker også kon se kven se ne (Camp bell, 2003). I til legg er det kjent at det fin nes be skyt ten de fak to rer, f.eks. barne fa rens inn virk ning, øv rig nett verk samt bar nets tem pe ra ment, dets ro bust het og dets so sial kog ni ti ve ev ner (Good man & Gotlib, 1999). Mye ty der på at sli ke fak torer kan ha pre get vår grup pe. Fed rene som var med i un der sø kel sen, rap por ter te om lavt de pre sjons nivå, noe som kan bety at de re pre sen ter te en res surs for bar net. Samtidig vis te sta tis tik ken over bakgrunns va ria bler at for eld rene jevnt over had de høyt ut dan nings ni vå, og at det te sær lig pre get grup pen uten re la sjons diagno ser. Kan skje re pre sen te rer det te en res surs hos mød rene som de kan i bruk til tross for de pre sjon. Fle re av bar na uten dia gno se ver ken på in di vid ni vå el ler re la sjons ni vå ble hen vist på grunn av be last nin ger i fami lien. Mu ligens inne bæ rer det te at de pre sjo ne ne i den ne grup pen har hatt sam men heng med ytre år saker og ofte var av re ak tiv karak ter. Samtidig vi ser sta tis tik ken at mødrene i den ne grup pen i stør re grad enn i de and re grup pe ne lev de ale ne. Fed re nes innvirk ning var i noen til fel ler kan skje mindre. Det te kan både være po si tivt og ne gativt, av hen gig av hva fed rene re pre sen terer. I grup pen uten dia gno se på ver ken in di vid ni vå el ler re la sjons ni vå, hvor fle re av hen vis nin ge ne skyld tes be last nin ger i hjem met, er det mu lig at fed rene i en kelte til fel ler re pre sen ter te kon flikt. Der med kan det hen de at fra vær av far for mød rene i den ne grup pen før te til at de fikk «fri» og mer over skudd til å sam hand le med bar na sine. I til legg kan det ten kes at dis se mødrene har hatt la ve re ters kel for å søke hjelp enn mød rene som har sam boer/mann. En yt ter li ge re for kla ring på re sul ta tet kan være at bar na uten pri mær dia gnose har en med født ro bust het, noe som igjen vir ker po si tivt inn på sam spil let med de de pri mer te mød rene. Det te er i tråd med trans ak sjons mo del len (Sameroff, 1975) hvor det vekt leg ges at ut vik ling må sees i lys av gjen si dig på virk ning over tid. En for kla ring kan også være bar nets alder. Man ge av bar na uten dia gno ser had de svært lav al der. Selv om an nen forsk ning be kref ter at barn av mød re med de pre sjon vi ser vans ke lig he ter i sam spill, er det mye som ty der på at det tar tid før bar na ut vikler sym pto mer på tvers av re la sjo ner (Crockenberg & Leerkes, 1999), og at det der med kan kva li fi se re til en akse 1 diagno se. Kan skje er også vans ke ne hos barnet slik det frem kom mer i forsk nin gen som det re fe re res til over (eks. Whiffen & Gotlib, 1989), av en slik art at det ikke tilfreds stil les som akse1-dia gno se? Et yt ter lige re kom pli se ren de elem ent er at kri te riene for å opp nå en akse 1- dia gno se, også i DC: 0 3R, i stor grad er at ferd som kjenne teg ner barn i 2 3-års al de ren, og ikke de al ler min ste. Man ge av re la sjo ne ne hos bar na som ver ken får dia gno se på akse 1 el ler akse 2, er vur dert til å være i ri si ko, og er der med ikke vur dert som så al vor li ge som de som får en dia gno se, til tross for de pre sjon hos mød rene. Det te kan pro ble ma ti se res ut fra hvil ke sam spills si tua sjo ner vi har som grunn lag for vur de rin ger. I barne- og ungdoms psy kia tri en har man tra di sjon for å ten ke at sen si ti vi tet er noe man ser glo balt, dvs. på tvers av si tua sjo ner, og grunn la get for samspillsvurderinger har i stor grad vært lagt til leke- og spi se si tua sjo ner. Nyere forsk ning an ty der at man bør vur de re om sorgs gi ve rens sen si ti vi tet/til gjen ge lighet i for skjel lige si tua sjo ner, for di sen si tivi te ten kan va rie re på tvers av si tua sjo ner. Det er sær lig vik tig også å vur de re si tuasjo ner som inne hol der stress og/el ler hvor bar net tren ger hjelp til å or ga ni se re ure gulert af fekt (Cas si dy et al, 2005). For mange de pri mer te mød re er det te si tua sjo ner som sær lig opp le ves som ut ford ren de. Kan skje vil le vi vur dert fle re av re la sjo nene som for styr re de der som vi med sik kerhet også had de vur dert et stør re spek ter av si tua sjo ner? Når det gjel der det lave de pre sjons nivå et hos mød rene til bar na med pri mærdia gnose, har det sann syn lig vis sam menheng med de pro ble me ne bar na ble henvist for. Dis se bar na ble i stør re grad enn bar na i de and re grup pe ne hen vist for proble mer knyt tet til bar net. Samtidig er det sann syn lig at det kan være let te re å leve med et barn med en klart de fi nert van ske enn når pro ble me ne er av en mer dif fus ka rak ter. Kon klu sjon Bar na uten dia gno se had de mød re som i be ty de lig stør re grad rap por ter te at de var de pri mer te, enn bar na med en akse 1-diagno se. Til for skjell fra forsk ning på barn av de pri mer te mød re var det alt så her en stor an del barn av de pri mer te mød re uten verken sym pto mer el ler så sto re sam spillsvan sker at det kva li fi ser te til en re la sjonsdia gno se. Kan skje kjen ne teg nes den ne grup pen av så ro bus te barn at det tar tid før sym pto mer uten om re la sjo nen vi ser seg, og/el ler at mød rene og de res nett verk re pre sen te rer en res surs som tas i bruk til tross for de pre sjo nen. Man kan også spør re seg om me to de ne for å vur de re re la sjon har vært gode nok. Selv om DC: 0 3 kom i en re vi dert ut ga ve i 2005, er det frem de les mye ar beid som gjen står for å få et full sten dig be skri vende dia gnose sys tem for de al ler min ste bar na. tidsskrift for norsk psykologforening

7 Brandtzæg et al.: Barn uten akse 1-diagnose i DC: 0 3 Vitenskap og psykologi Mye ty der på at barn av de pri mer te mødre bru ker tid på å ut vik le re la sjons uav hengi ge sym pto mer, men det kan også være at kri te rie ne på akse 1 frem de les er best tilpas set de noe stør re bar na. Ut fra den ne un der sø kel sen kan det like vel sy nes som at mye av ar bei det med bar na uten pri mær dia gnose bør være av fore byg gen de art. Man har sett at bar na strev de i re la sjo nen med om sorgs gi ve ren. Be hand ling med vekt på re la sjon blir så ledes en rele vant in ter ven sjon sam men med an net nett verks ar beid. Selv om er fa rin ger fra DC: 0 3 er at det gir et vik tig bi drag til sy ste ma ti se ring av in for ma sjon, både på in di vi du elt nivå og på grup pe ni vå, vi ser forsk nin gen at dia gno se set tin gen ikke alltid gir til strek ke lig in for ma sjon for iverkset ting av til tak. Noen gan ger vil også barn uten dia gno ser tren ge til tak og be hand ling på et fore byg gen de nivå, og kan skje vil grunn la get for sli ke in ter ven sjo ner lig ge i in for ma sjon hen tet fra de øv rige ak se ne i dia gno se sy ste met, og/el ler en mer ut vi det ka sus be skri vel se. Ida Brandtzæg Nic Waals Institutt Pb 43 Tåsen 0801 Oslo Tlf Faks E-post ida.brandtzaeg@lds.no Re fe ran ser Beardslee, W. R., Versage, E. M. & Gladstone, T. R. G. (1998). Child ren of affectively ill parents: A re view of the past 10 years. Journal of the Aca de my of Child and Adolscent Psych iatry. Camp bell, S. B., Bronell, C. A., Hungerford, A., Spieker, S. J., Mohan, R & Blessing, J.S. (2004). The course of maternal de pres si ve symp toms and maternal sen si tiv ity as predictors of attachment se cur ity at 36 months. De vel op ment and Psychopatology, 16, Cas si dy, J., Wood house, S.S., Coop er, G., Hoffman, K., Po well, B. & Rodenberg, M. (2005). Exam in ation of the Precursors of Infant Attachment Se cu ri ty. I Ber lin, L.J., Ziv, Y., Am aya- Jack son, L. & Green berg, M.T. (red.). Enhancing Early Attachments. The Guild ford Press. Conerly, R., Ba ker, F., Dye, J., Doug las, C., & Zabora, J. (2002). Measuring depression in African Ame ri can can cer sur vivors: The re li abil ity and val id ity of the Cen ter for Epidomiologic Study-Depression scale (CES-D). Jour nal of Health Psych ology, 7, Cordeiro, M. J., Cal dei ra da Sil va, P. & Goldschmidt, T. (2003). Diagnostic classification: Results from a clin ical experience of three years with DC: 0 3. Infant Men tal Health Jour nal, 24, Crockenberg, S.& Leerkes, E. (1999). Infant Social and Emotional De vel op ment in Fa mi ly Context. I Zeanah, C.H. (red.). Hand book of Infant Men tal Health. The Guild ford Press. Cutrona, C.E. & Troutman, B. R. (1986). Social sup port, infant tem pe ra ment, and parenting self-efficacy: A mediational model of postpar tum depression. Child De vel op ment, 57, Dunitz-Scheer, M., Scheer, P. J., Kvas, E. & Ma cari, S. (1996). Psy chi atric diagnosis in infancy: A com pari son. Infant Men tal Health Jour nal, 17, Emde, R. N. & Wise, B. K. (2003). The cup is half full: Ini tial clin ical trials of DC: 0 3 and a recommendation for revision. Infant Men tal Health Jour nal, 24, Field, T. (1992). In fants of depressed mothers. De vel op ment and Psych ology, 4, Field, T. (2002). Pre na tal Effects of Maternal Depression. I Good man, S.H. & Gotlib I.H. (red.). Child ren of Depressed Parents: Mech an isms of risk and im pli ca tions of treat ment. Washing ton, D.C. Ame ri can Psychological As so ciati on. Fonagy, P., Gergely, G., Ju rist, E.L. & Tar get, M. (2002). Affect regulation, mentalization and the de vel op ment of the self. New York: Other Press. Gold berg, S. (1997). Attachment and child behav ior prob lems in nor mal, at-risk and clin ical samp les. I L. At kin son & K. J. Zuc ker (red.). Attachment and psycho path ology, s New York: Guil ford Press. Lie ber man, A. F. & Zeanah, C. H. (1995). Disorders of attachment in infancy. I Min de, K. (red.). Child psy chi atric clinics of North America: Infant psych iatry, s Phi la delphia: Saun ders. Mal do na do-du ran, M., Helmig, L., Moody, C., Fonagy, P., Fulz, J., Lartigue, T., Sauceda-Garcia, J. M., Karacostas, V., Millhuff, C. & Glinka. J. (2003). The Zero-to-three diagnostic classification in an infant men tal health cli nic: Its usefulness and chal len ges. Infant Men tal Health Jour nal, Vol. 24 (4), Mal do na do-du ran, J. M., Helmig, L. & Lartigue, T. (2001). Attachment disorder. Textbook of pedi at rics. At Medicin.com. Ma thie sen, K. S. (1999). Pre dik to rer for til pasnings vans ker hos før sko le barn. Dok tor gradsav hand ling Psy ko lo gisk In sti tutt, UiO. Mothander, P. (2005). Per son lig kom mu ni kasjon, Mur ray, L., Kempton, C., Wool gar, M. & Hooper, R. (1993). Depressed mothers speech to their in fants and it s relation to infant gender and cognitive de vel op ment. Jour nal of Child Psychology and Psych iatry, 34, Min de, K. & Tidmarsh, L. (1997). The changing prac tices of an Infant Psych iatry pro gram: The Mc Gill Experience. Infant Men tal Health Journal, 18, Guedeney, N., Guedeney, A., Rabouam., Mintz, Danon, G., Huet, M. M. & Jacquemain, F. (2003). The zero-to-three diagnostic classification: A contribution to the val id ation of this classification from a sample of 85 under-threes. Infant Men tal Health Jour nal, 24, Ke ren. M., Feld man, R., & Tyano, S. (2003). A five-year Israeli experience with the DC: 0 3 classification sys tem. Infant Men tal Health Jour nal, 24, Ly ons-ruth, K., Lyubchik, A., Wol fe, R. & Bronfman, E. (2002). Parental depression and child attachment: Hostile and helpless profiles of parent and child be hav ior among fa mi li es at risk. I Good man, S. & Gotlib, I. (red.). Child ren of depressed parents: mech an isms of risk and im pli ca tions for treat ment, s: Osofsky, J. D. (1987). Hand book of Infant De velop ment, 2nd.ed. Radloff, L. (1977). The CES-D Scale: A self- report depression scale for re search in the general population. Applied Psychological Measurement, (1), no 3. Sameroff, A. J. (1975). Early in flu ences on de velop ment. Fact or fan cy? Me rill-pal mer Quarterly, 21, Sameroff, A.J., Seifer, R., Barocas, B., Lax, M. & Green span, S. (1987). IQ scores of 4 year old chil dren: Social environmental risk factors. Pedi at rics, 79, Smith, L. (2002). Til knyt ning og barns ut vik ling. Kristiansand: Høy sko le for la get. Stern, D. N. (1985). The inter per sonal world of the infant: A view from psychoanalysis and developmental psych ology. New York: Ba sic Books. Stern, D.N. (1995). The Mo ther hood Constellatio., A Unified View of Parent-Infant Psychotherapy. New York: Ba sic Books. Tho mas, J. L., Jones, G N., Scarini, I.C., Mehan, D.J. & Brantley, P. J. (2001). The util ity of the CES-D as a depression screen ing measure among low-income woman attending primary care clinics. The Cen ter for Epidemiological Stu dies-depression. Int. J. Psych iatry Med; 31: Zeanah, C. H., Bo ris, N. & Scheeringa, M. (1997). Psycho path ology in infancy. Jour nal of Child Psych ology, Psych iatry and Applied Disciplines, 38, Zeanah, C.H., Bo ris, N.W., Bakshi, S.& Lie berman, A. F.(2000). Attachment disorders of infancy. I J.D.Osofsky & H-E. Fitz ge rald (red.). WAIMH Hand book of Infant Men tal Health: bd. 4. Infant men tal health in groups at high risk. New York: Wi ley. Zero to Three (1994), Diagnostic Classification, 0 3: Diagnostic Classification of men tal health Disorders of Infancy and Early Childhood. Ar ling ton, VA: Zero to Three/Na tio nal Cen ter for Clin ical Infant Pro grams. Whiffen, V.E. & Gotlib, I.M. (1989). In fants and post par tum depressed mothers: Tem pe rament and cognitive sta tus. Jour nal of Abnormal Psych ology, 98, Wright, C & Northcutt, C. (2004). Schematic deci sion trees for DC: 0 3. Infant Men tal Health Jour nal. 25, tidsskrift for norsk psykologforening