Kog ni tiv tre ning ved ano rek si

Transkript

1 Fra prak sis Kog ni tiv tre ning ved ano rek si Gjen nom kog ni tiv tre ning opp munt res pa si en ten til å inn ta en me ta kog ni tiv hold ning til sin egen kog ni ti ve stil. In ter ven sjo nen fo ku se rer mer på ten ke stil enn på det emo sjo nel le inn hol det, og man ge fin ner det be fri en de at te ma er som mat, kropp og vekt ikke inn går i tre ningen. Ma ri an ne Garte, Kari Gra ver, Ma ria Øver ås, Ian Frampton og Per Jo han Is dahl Re gio nal av de ling for spi se for styr rel ser Oslo Uni ver si tets sy ke hus, Ul le vål Per so ner som li der av ano rek si, har vans ker med vis se nev ro psy ko lo gis ke funk sjo ner som «set-shifting» (Tchanturia, Mor ris, Brecelj Anderluh, Col lier, Nikolaou & Treasure, 2004; Ro berts, Tchanturia, Stahl, South ga te & Treasure, 2007), sent ral koherens (Lo pez, Tcanturia, Stahl & Treasure, 2008a og 2008b) og visuo spa tiale funk sjoner (Frampton & Hut chin son, 2007). Setshifting re fe re rer til det å veks le mel lom uli ke men ta le ka te go ri er, stra te gi er el ler reg ler. Sent ral koherens hand ler om en iboen de ten dens til å be hand le in for ma sjon i form av hel he ter; det vil si ev nen til å se hele sko gen og ikke bare trær ne. En nevrokognitiv pro fil som inne bæ rer vans ker med å veks le mel lom men ta le ka te go ri er, samt en de talj ori en tert prosseseringsstil, kan føre til en ten ke stil pre get av kog ni tiv ri gidi tet og stort de talj fo kus. Det te har ført til at kog ni tiv tre ning (Cognitive Remediation Ther apy, (CRT)) har blitt ut vik let og tilpas set til den ne pa si ent grup pen (Tchanturia & Da vies, 2008). Kog ni tiv tre ning (CRT) er en psy ko lo gisk be hand lings me to de som på en di rek te og kon kret måte øver opp pasi en tens kog ni ti ve flek si bi li tet og metakognitive ev ner. Me to den hjel per pa sien te ne med å iden ti fi se re og re flek te re over sin kog ni ti ve stil og sine men ta le stra te gi er, og vår er fa ring er at me to den opp le ves som in ter es sant og mo ti ve ren de for pa sien te ne å en ga sje re seg i. Bak grunn Ano rek si er en al vor lig li del se med re la tivt dår lig pro gnose og al vor li ge psy kis ke og soma tis ke kon se kven ser (Sta tens hel se til syn, 2000; Steinhausen, 2002). Li del sen ka rakte ri se res av angst for mat og vekt opp gang, og pa sien te ne ba se rer i stor grad sin selv følel se på vekt og krop pens ut se en de. Det te re sul te rer gjer ne i et svært re strik tivt spi semøns ter og med føl gen de al vor lig un dervekt. Pa sien te nes for styr re de kropps bil de fø rer også til at de øns ker å gå ned i vekt selv om det kan være far lig for liv og hel se. Ano rek si har en mul ti fak to ri ell etio lo gi, og det er van lig å skil le mel lom dis po ne rende, ut lø sen de og opp rett hol den de år saks fakto rer (Nicholls, 2007). Både kul tu rel le, sosiale, psy ko lo gis ke og bio lo gi ske for hold virker inn på ut vik lin gen av li del sen (South ga te, Tchanturia & Treasure, 2005). Ano rek si er van ske lig å be hand le, og det te gjør at man sta dig sø ker å ut vik le mer virk som me behand lings me to der (Skår de rud & Ro sen vinge, 2001). Ny lig forsk ning pe ker på be tydnin gen av un der lig gen de nevrokognitive fak to rer i ut vik lin gen av ano rek si (Nunn, Frampton, Gor don & Lask, 2008). Det te er fak to rer som tid li ge re ikke har vært ad res sert i tra di sjo nell be hand ling av ano rek si. Det er mu lig at den dår li ge pro gno sen som den ne pa si ent grup pen har hatt, til en viss grad kan skyl des at en ikke har tatt pa sien te nes nevrokognitive pro fil på al vor i be hand ling. Kog ni tiv tre ning (CRT) er en lo ven de psy ko lo gisk be hand lings me to de ny lig utvik let for den ne pa si ent grup pen som nettopp tar ut gangs punkt i pa sien te nes nevrokognitive pro fil (Tchanturia & Da vies, 2008). Nye re forsk ning pe ker på at pa si enter med ano rek si har en ka rak te ris tisk tenke stil pre get av over opp tatt het av de tal jer og vans ker med kog ni tiv flek si bi li tet (Tchanturia et al.2004; Ro berts et al. 2006; Lo pez et al., 2007a og 2007b). Gjen nom kog ni tiv tre ning læ rer pa sien te ne å inn ta en me ta kog ni tiv hold ning til sin ten ke stil. Det te bi drar til ut vik ling av nye men ta le stra te gi er som kan kom pen se re for ut fordrin ge ne med stort de talj fo kus og li ten kogni tiv flek si bi li tet. Nevrokognitiv pro fil Nev ro psy ko lo gisk forsk ning på spi se forstyr rel ser har ho ved sa ke lig foku sert på ano rek si. Ho ved fun ne ne så langt vi ser at per so ner med ano rek si har kog ni ti ve proble mer i for hold til ek se ku ti ve funk sjo ner (plan leg ging, in hi bi sjon, flyt og veks ling), visuospatial pro ses se ring, vi suell opp merksom het, ver bal fun ge ring, læ ring og hukom mel se (Lask, Gor don, Chris tie, Frampton, Chowdhury & Wat kins, 2005; Frampton & Hut chin son, 2007). En ten ker seg alt så at dis se ka rak te ris tis ke ten ke sti le ne ek si ste rer hos et men nes ke for ut for ut viklin gen av en spi se for styr rel se, og ikke at TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING 29

2 Garte et al.: Kognitiv trening ved anoreksi Å ha et be visst for hold til tenkestilen sin gjor de hen ne mer flek si bel, og det til lot hen ne å ha al ter na ti ver for hvil ke men ta le stra te gi er hun kun ne be nyt te i uli ke opp ga ver og si tua sjo ner Me to den Kog ni tiv tre ning for pa si en ter med ano reksi går ut på å øve opp pa si en ters evne til stør re kog ni tiv flek si bi li tet og ut ford re deres de talj ori en ter te ten ke stil. Tre ningen tar sik te på å re flek te re over tan ke pro ses ser i ste det for å end re på tan ke inn hold. Kort sagt ar bei der vi med hvor dan pa si en ten for hol der seg til sin egen tenk ning. Pa si enten tre ner på å ut vik le en me ta kog ni tiv hold ning til sine egne men ta le stra te gi er, uten å måt te be rø re van ske li ge og ut fordren de emo sjo nel le te ma er, el ler te ma er som er knyt tet til mat, kroppsfigur el ler kropps vekt. Det te gjø res ved å prak ti se re kog ni ti ve øv el ser i en trygg ram me sammen med en te ra peut (Tchanturia & Da vis, 2008; Pretorius & Tchanturia, 2007). Ma nua len vi bru ker i vår ut prø ving, er en noe for kor tet ut ga ve av den som er utvik let av Tchanturia og Da vies (2008). Den er over satt, mo di fi sert og til rette lagt for nor ske for hold ved Re gio nal av de ling for spi se for styr rel ser vå ren 2008 (Is dal, 2008) med til la tel se fra for fat ter ne. Den er prøvd ut på 12 pa si en ter fore lø pig. Det kog ni ti ve tre nings pro gram met be står av ti se sjo ner som va rer ca. 45 mi nut ter. I hver se sjon gjøres en rek ke tre nings øv el ser som blir et terfulgt av en re flek sjon. De kog ni ti ve øv el sene vi bru ker, er: Geo me tris ke fi gu rer, der pa si en ten får et bil de av en geo me trisk figur og blir bedt om å be skri ve den for te rapeu ten, som ikke ser fi gu ren, slik at te rapeu ten kan teg ne den. En an nen opp ga ve er vi su el le il lu sjo ner, for ek sem pel vase kontra an sikt. Pa si en ten blir opp munt ret til å ut fors ke fler ty dig he ter i bil det. I Stroopopp ga ve ne skal pa si en ten tre ne på å veks le fo kus mel lom uli ke as pek ter ved sti mu li som far ge el ler be tyd ning. I manipuleringsten ke sti le ne er en kon sekvens av un dervek tens på virk ning på kog ni tiv fun ge ring og evne (Nunn et al., 2008). Man ge pa si en ter med ano rek si har en be stemt nevrokognitiv pro fil med svak sent ral koherens, det vil si en de talj ori entert prosesseringsstil og vans ker med å se hel he ter (Lo pez et al., 2008a; Lo pez et al., 2008b). Pa si en ter med ano rek si har også vis se pro ble mer med «set shifting», alt så vans ker med å skif te mel lom uli ke ka te gori er, reg ler el ler ten ke sett (Ro berts et al., 2007). En stu die av søst re til kvin ner med ano rek si vis te at søst re ne had de sam me type nev ro psy ko lo gis ke pro fil som de som var ram met (Hol li day, Tchanturia, Lan dau, Col lier & Treasure, 2005). Det te in di ke rer at den spe si fik ke nev ro psy ko lo gis ke pro filen ved ano rek si har et ge ne tisk kor re lat. Det at slektinger av pa si en ter med AN viser den sam me pro fil, un der støt ter at pro filen er et pri mært fe no men og ikke et re sultat av sel ve un der vek ten. Gitt at den nev ropsy ko lo gisk pro fi len hos per so ner med ano rek si både er med på å dis po ne re for tilstan den og å opp rett hol de den, kan behand ling som ret ter seg spe si fikt mot den nevrokognitive fun ge rin gen hos per so ner, være et svært vik tig om rå de å fo ku se re på i be hand ling. Kog ni tiv tre ning (CRT) ret ter seg di rekte mot de nevrokognitive pro fi le ne pa siente ne har. Det er en be hand lings form hvor pa si en ter får an led ning til å tre ne på, reflek te re og re or ga ni se re sin kog ni ti ve stil og sine men ta le stra te gi er. Tid li ge re har kog nitiv tre ning vært mest brukt i be hand lin gen av kog ni ti ve svek kel ser ved psy ko ser og schi zo fre ni (Wykes & Reeder, 2005), og også i Nor ge er kog ni tiv tre ning tatt i bruk som be hand ling av psy ko ser (Ueland og Rund, 2004; Ueland, 2008). Ved In sti tu te of Psych iatry på Maudsleysykehuset i London har team et rundt nev ro psy ko log Kate Tchanturia ut vik let et kog ni tivt tre ningspro gram for ano rek si pa si en ter (Tchanturia & Da vies, 2008). Selv om me to den er re lativt ny i be hand lin gen av spi se for styr rel ser, har fore lø pi ge funn fra pi lot- og ka sus studier gitt lo ven de re sul ta ter (Da vies & Tchanturia, 2005; Tchanturia et al., 2007). Ved Re gio nal av de ling for spi se for styr relser, Ul le vål sy ke hus, er vi i gang med å prøve ut me to den på ung dom mer og unge voks ne på med ano rek si. Fram til i dag har vi prøvd ut ma nua len på 12 per so ner, og vi de re ut vik ling og til pas ning av ma te ria let er un der veis. oppgavene skal pa si en ten re ver se re en sekvens av tall, bok sta ver el ler tegn. I teg ning av uen de lig hets tegn blir pa si en ten bedt om å teg ne uen de lig hets tegn med hver hånd ba sert på uli ke reg ler for be ve gel se. Es ti mering av lin jer er en opp ga ve hvor pa si en ten skal mar ke re mid ten av uli ke lin jer ba sert på rask vur de ring. I gjem te ord er pa si en tens opp ga ve å sor te re ut for ek sem pel «kal de ord» gjemt i en lis te av man ge and re ord. I ho ved idé skal pa si en ten tre ne på å fin ne hoved po en ge ne i tekst. I lø pet av ti se sjo ner går man igjen nom fle re uli ke trinn. Først for sø ker man sammen med pa si en ten å iden ti fi se re ten ke stil og men tal stra te gi som be nyt tes i en valgt kog ni tiv opp ga ve. Det gjø res ved at te rapeu ten stil ler spørs mål som opp munt rer pa si en ten til å fo ku se re på det te as pek tet. Et ek sem pel på spørs mål kan være:» Hvilken stra te gi bruk te du for å løse opp ga ven?» Etter hvert blir det vik tig å opp munt re pasi en ten til å re la te re ten ke sti ler brukt i øvel se ne til eks emp ler i hver dags li vet sitt. Tera peu ten kan hjel pe ved å stil le spørs mål som: «Er den ne må ten å ten ke på noe du kjen ner igjen fra hver dags li vet ditt?» Per soner med de talj ori en tert ten ke stil vil ofte løse linjedelingsoppgaven vel dig nøy ak tig, men sam ti dig bru ke lang tid (Pretorius & Tchanturia, 2007). Vi de re blir pa sien te ne opp munt ret til å prø ve ut al ter na ti ve måter å løse opp ga ver på, spe sielt på om rå der som er po ten si elt pro ble ma tis ke el ler utford ren de. Et ek sem pel kan være at pa si enten blir bedt om å for sø ke å gjø re linjedelingsoppgaven så raskt hun kan, hel ler enn å gjø re alt så nøy ak tig som mu lig. For å prøve ut den nye stra te gi en i hver dags li vet kan for ek sem pel pa si en ten bli bedt om å øve seg på å gjø re seg fer dig med hjem me lek ser uten at re sul ta tet er per fekt. Sam ta le ne og re flek sjo ne ne rundt øv el se ne er vik ti ge deler av tre nings pro gram met, da det er her pa sien te ne får an led ning til å ut vik le en me ta po si sjon om kring sin tenk ning. De kog ni ti ve øv el se ne blir alt så brukt som et spring brett for re flek sjon. Når pa si en tens metakognitive fer dig he ter har nådd et visst nivå, in tro du se res ved kom men de for at- 30 TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING

3 Garte et al.: Kognitiv trening ved anoreksi DETALJERT: Pasienter med anoreksi har en tenkestil preget av overopptatthet av detaljer og vansker med kognitiv fleksibilitet. Denne tenkestilen er ikke en følge av undervekten, men eksisterer forut for spiseforstyrrelsen. Gjennom kognitiv trening lærer pasientene å utvikle nye mentale strategier, uten å måtte berøre utfordrende emosjonelle temaer eller temaer som mat og kroppsvekt. Foto: Flickr.com ferdsoppgaver. Hensikten med disse er å bidra til å overføre ny læring til pasientens liv. Atferdsoppgaver er særdeles viktige for å arbeide med å forstå forbindelseslinjene fra lette, ufarlige kognitive øvelser i terapirommet til å erfare hvordan konsekvenser av pasientens egen tenkestil utspiller seg i omgivelser som er mer økologisk relevante. Emmas tenkestil Vår pasient, Emma, er en 28 år gammel kvinne som har hatt anoreksi siden hun var 16. I tillegg til anoreksi har hun slitt med depresjon og angst opp gjennom tenårene. Emma fullførte videregående skole med svært gode resultater. Hun trente i perioder svært mye, og spiste både lite og magert. Emma fullførte videregående skole og tok noen fag på universitetet med gode resultater. Innimellom arbeidet hun som ansatt i et varemagasin som vikar. Hun ønsket imidlertid å komme inn på et lukket studium på universitetet og måtte da i gang med å for- bedre karakterene sine. Emma flyttet til en stor by alene, bort fra familie og venner. Hennes hverdag ble i stadig større grad preget av rutiner omkring mat og trening. Dette førte Emma inn i en dårligere fase av spiseforstyrrelsen. Det ble for mye lesing, spisevegring og overtrening, og hun greide ikke å nå de målene hun hadde satt seg. Vekten raste ned til et svært lavt nivå, og hennes hverdag ble mer og mer ritualisert med tvangsmessig trening og lite mat. Hun avbrøt til slutt studiene for nedbrutt å flytte hjem. Til slutt ble hun henvist til behandling i den lokale spesialisthelsetjenesten. Etter noen måneders poliklinisk behandling søkte Emmas behandler henne inn til en spesialenhet for spiseforstyrrelser. Mens Emma var innlagt i avdelingen, gjennomgikk hun en 10-sesjoners intervensjon med kognitiv trening. En sesjon besto av om lag ti utvalgte oppgaver: to geometriske figurer, to stroop-oppgaver, en linjedelingsoppgave, en manipuleringsoppgave, en illusjon, tegning av uendelighets- TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING tegn og eventuelt en atferdsoppgave. Målet i de første sesjonene var å gjøre pasienten kjent med selve settingen og metoden. Terapeut og pasient kjente hverandre fra før, og terapeuten som gjennomførte den kognitive treningen, var også den behandleren som var pasientansvarlig psykolog under oppholdet. I starten av treningen arbeidet vi med å identifisere de kognitive strategiene Emma brukte mens hun arbeidet med oppgavene. Deretter ble hun oppfordret til å reflektere over sin egen tenkestil for å øve opp og forsterke hennes metakognitive holdning til sin egen tenkning. Dette gjorde hun i samarbeid med terapeuten gjennom blant annet å diskutere fordeler og ulemper ved de ulike strategiene. I tillegg ble hun oppmuntret til å utforske mulige alternative tilnærminger til oppgavene. Det ga grunnlag til å bli kjent med hennes tenkestil, og gjennom «guided discovery» ble både Emma og terapeuten mer kjent med hennes ressurser og svakheter. Hennes evne til s 31

4 Garte et al.: Kognitiv trening ved anoreksi Hun ble grad vis mer be visst på at det var en pa ral lell mel lom hen nes opp tatt het av en kelte kropps de ler og det at hun had de en kog ni tiv stil hvor hun ten der te mot å fo ku se re på de tal jer å iden ti fi se rer sin egen stra te gi og ten ke stil ble grad vis bed re. Etter hvert som Emma ble sik re re i å iden ti fi se re de stra te gi ene hun bruk te i den kog ni ti ve tre ningen, ble hun også bedt om å for sø ke å re la te re tenkestilen sin til eksemp ler i sitt eget hver dags liv. Set-shifting, veks ling av opp merk som het og evne til «multitask» er kog ni ti ve øv el ser som stil ler krav til kog ni tiv flek si bi li tet. Når Emma ble bedt om å ten ke på si tua sjo ner i li vet utenfor te ra pi rom met hvor hun bruk te de samme kog ni ti ve stra te gi ene, re la ter te hun dem raskt til de egen ska pe ne hun fikk bruk for i ar bei det sitt i et va re ma ga sin. Der opplev de hun at hun ofte måt te veks le mel lom uli ke ar beids må ter. Hun ble blant an net nødt til å veks le mel lom uli ke opp ga ver som å re gi stre re va rer, ta be ta ling og for holde seg til sta dig nye kun der. Det ble alt så stilt krav til hen nes evne til kog ni tiv flek sibi li tet. And re pa ral lel ler som Emma trakk fra øv el se ne til hver dags li vet sitt, var det å veks le mel lom to opp ga ver, f.eks. å strik ke og føl ge en sam ta le sam ti dig, og å for hol de seg til at pla ner ble end ret i sis te li ten. De opp ga ve ne som i størst grad ut fordret Emmas de talj fo kus, var geometrioppgavene. Her skul le hun vel ge ut et en kelt bilde be stå en de av noen geo me tris ke fi gu rer, og be skri ve den ak tuelle fi gu ren ver balt for te ra peu ten, som ikke fikk se den. Te ra peutens opp ga ve ble så å teg ne den ak tuelle figu ren ut fra in struk sjo ne ne som pa si en ten ga. I den ne situa sjo nen star tet Emma ofte med å be skri ve de tal je ne i ste det for å identi fi se re de mer glo ba le de fi ne ren de ka rakte ris ti ka ved bil det. De tal jer fikk for rang fram for hel het i hvor dan hun for holdt seg til bil det. Hun opp lev de at det var van skelig å be skri ve ver balt hvor dan stre ker og for mer var plas sert i for hold til hver andre på en over ord net måte, noe som gjor de hen nes til nær mings må te til en dår lig måte å or ga ni se re stof fet på. Det te før te til at det også var van ske lig for te ra peu ten å teg ne de glo ba le, over ord ne de for me ne, da be skrivel se ne ofte ble ro te te og ful le av de tal jer. For de ler og ulem per ved pa si en tens ten ke stil Det vis te seg raskt at Emma had de få vansker med «set-shifting» (stroop-opp ga ver, manipuleringsopp ga ver og oppgaver som krev de veks ling av opp merk som het), og hun opp lev de at hen nes kog ni ti ve flek si bili tet som re gel var god. Emmas stør ste utford ring i for hold til sin egen ten ke stil lå i hen nes sto re de talj fo kus, noe som iføl ge teo rien vil si svak sent ral koherens (Lo pez et al., 2008a og 2008b). I til legg ble det også klart for Emma at hun var tem me lig per fek sjo nis tisk i for hold til sine egne presta sjo ner og gjøre mål. Det te kun ne hun kjen ne igjen i alt fra det å ha høye stan darder på sko le- og stu die pre sta sjo ner og til mer hver dags li ge ting som det å kle seg pent, gjø re rent og ryd de i lei lig he ten. I geometrioppgavene ble Emma ut fordret på å se etter hel he ter i bil de ne når hun skul le be skri ve dem. Det te re la ter te hun til det å være stu dent og set te seg inn i nytt stoff, det å or ga ni se re stof fet for seg selv på en hen sikt mes sig og nyt tig måte. Hun reflek ter te over at det var nyt tig å kun ne finne fram til ho ved ide ene el ler ho ved punkte ne når hun skul le set te seg inn i nytt stoff. Det å for ta pe seg i de tal jer kun ne gjø re innlæ rin gen mer vri en. Emma re flek ter te imid ler tid over at det i en inn læ rings prosess også kun ne være en for del å få med detal jer etter hvert. Hun ble mer klar over at det å ha et be visst for hold til tenkestilen sin gjor de hen ne mer flek si bel, og at det til lot hen ne å ha al ter na ti ver for hvil ke men ta le stra te gi er hun kun ne be nyt te i uli ke opp gaver og si tua sjo ner. Det å re flek te re på denne må ten fikk hen ne til å se både for de ler, ulem per og al ter na ti ve må ter å for hol de seg på. Etter som se sjo ne ne for løp, ble Emma i øken de grad be visst på te ma er som gikk igjen i hen nes kog ni ti ve stil. Per fek sjo nisme, det at hun kon stant had de en fø lel se av at ting hun gjor de, ikke var bra nok, duk ket opp som et gjen ta gen de tema. Etter hvert som ti me ne for løp, ble det let te re å se en pa ral lell mel lom hvor dan hun per fek sjonis tisk løs te en kelte opp ga ver i ti me ne, og hen nes per fek sjo nis me i and re de ler av livet. Hen nes sans for de tal jer ble ty de lig for hen ne både i øv el se ne i ti me ne og på and re are na er i li vet. Ved at Emma ble seg mer be visst sin ten ke stil, kun ne hun se at det å være god til å sor te re ut de tal jer både kunne være en for del og en ulem pe. Emma ble grad vis mer be visst på at det var en pa ral lell mel lom hen nes opp tatt het av en kelte kropps de ler (de talj fo kus) og det at hun had de en kog ni tiv stil hvor hun ten der te mot å fo ku se re på de tal jer. Det te gjaldt også hen nes de talj fo kus på mat og mål tider. Etter hvert ble det let te re for Emma å arbei de med å for hol de seg an ner le des både til sitt for hold til mat og til sin egen kroppsfigur. Det in ne bar at hun i stør re grad greide å inn stil le seg på at det var en for del både å se trær ne og sko gen, og at det å ha et flek si belt for hold til sin egen tenk ning var nyt tig for hen ne. Emma opp lev de at det grad vis føl tes let te re å fo ku se re på stør re mål i li vet, som det å få seg en ut dan nel se, hel ler enn å la en eks trem over opp tatt het av de tal jer gi seg ut slag i eks trem mis nøye med en kelte kropps de ler. Midt veis i for lø pet ble Emma in tro dusert for at ferds opp ga ve ne. De bru kes for å støt te opp un der over fø rin gen av nye lær te men ta le stra te gi er til hver dags li vet. Pa siente ne kan for ek sem pel bli opp munt ret til å ut fø re små end rin ger i li vet sitt i form av git te at ferds opp ga ver mel lom ti me ne. Dette er med på å styr ke pa si en tens selv fø lel se og opp le vel se av mest ring og tro på at endring er mu lig. At ferds opp ga ve ne bi drar til å be fes te en økt me ta kog ni tiv be visst het ved at uli ke kog ni ti ve sti ler blir in ter na li sert, og sik rer der ved over fø rin gen av ny lær dom til pa si en tens liv uten for te ra pi rom met. Emmas liv var pre get av man ge ru ti ner og reg ler. Hun opp lev de også selv at hun var gan ske re gel bun det, og at den ne må ten å for hol de seg på ikke ute luk ken de var knyt tet til mål tider, ka lo ri er og tre ning. Emma spis te gjer ne de for skjel lige matvaretypene på mid dags tal ler ke nen i en bestemt rek ke føl ge, mål ti de ne be sto av et bestemt an tall ka lo ri er, og hun tren te på bestem te må ter på be stem te tids punk ter. 32 TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING

5 Garte et al.: Kognitiv trening ved anoreksi Hun ren gjor de lei lig he ten sin etter et forhånds be stemt sys tem, og hun ryd det etter et spe sielt møns ter. Ved å øve seg på å innfø re små end rin ger i ru ti ne ne sine ble Emma mer klar over at hun fak tisk kun ne ut ford re seg selv ved å gjen nom fø re endrin ger i li vet sitt. Selv om hun i før s te omgang end ret på små hver dags li ge ting som å fore ta seg noe hun ald ri før plei de: gå i galle ri er, gjø re ru ti ner i en an nen rek ke føl ge enn hun plei de, kjø pe tøy med and re far ger enn hun van lig vis valg te, opp lev de hun at det å gjen nom fø re end rin ger var noe hun mest ret. Det te ga hen ne mer til tro til at hun også kun ne greie å gjen nom fø re mer om fat ten de for and rin ger i li vet. I Emmas til ba ke mel ding fra hvor dan hun selv had de opp levd den kog ni ti ve treningen, pek te hun på at hun syn tes det var nyt tig å bli mer be visst gjort på sin egen kog ni ti ve stil. Spe sielt det å ha en de talj orien tert ten ke stil ble opp levd som et rele vant tema for hen ne å job be vi de re med. Li kedan ble hun mer be visst på sin per fek sjonis me. Hun sat te dis se to egen ska pe ne i sam men heng med hvor dan spi se for styr relsen ble opp rett holdt, si den de talj fo ku set også vis te seg i hen nes opp tatt het av de taljer om kropp, mat og ka lo ri er. Gjen nom den ne be visst gjø rin gen ble hun bed re i stand til å for stå uli ke sam men hen ger i sitt eget liv, og slik ble det let te re for hen ne å bry te gam le mønst re. Emma opp lev de også at til tro en til egne men ta le ev ner økte gjennom tre ningen. Med det te økte også hennes selv til lit, til tro til egen mest ring og evne til å gjen nom fø re for and rin ger. En me to de i ut vik ling Det kog ni ti ve tre nings pro gram met som er be skre vet, opp munt rer og sti mu le rer pa sien ten til å inn ta en me ta kog ni tiv hold ning til sin egen kog ni ti ve stil. Det te før te til at hun ble seg be visst fle re om rå der i li vet sitt hvor hen nes ten ke stil var pre get av overdre vet de talj fo kus og per fek sjo nis me. Det bi dro igjen til at det ble let te re for hen ne å re flek te re over hvor dan hen nes kog ni ti ve ten ke stil opp rett holdt spi se for styr rel sen. I sin til ba ke mel ding vekt leg ger Emma sær lig mu lig he ten kog ni tiv tre ning gir til å «leke» med te ma er i en ufar lig set ting. In ter vensjo nen er fri for te ma er som mat, kropp og vekt, og fo ku se rer på ten ke stil fram for emo sjo nelt inn hold, slik tra di sjo nell psy kote ra pi gjer ne gjør. Me to den gir en helt ny inn falls vin kel til be hand lin gen av al vor lig ano rek si. Voks ne pa si en ter med al vor lig og lang va rig ano reksi har ofte vans ke lig he ter med å en ga sje re seg i sin egen be hand ling. Det er svært vanlig med til ba ke fall, og det er ikke uvan lig at pa sien te ne av bry ter be hand lin gen. Ved å til by kog ni tiv tre ning kan en bi dra til at per so ner med al vor lig ano rek si opp le ver økt moti va sjon for mer kom pli ser te og emo sjo nelt kre ven de te ra pi for mer som kog ni tiv at ferds te ra pi el ler mentaliseringsbasert te ra pi. Kog ni tiv tre ning gir pa si en ter en inn falls port til å re flek te re over sin egen tenk ning, og en stør re tro på sin egen evne til å inn fø re små end rin ger i li vet sitt. I Maudsleymodellen ut fø res kog ni tiv tre ning av egne te ra peu ter, dvs. at det ikke er sam me per son som på et se ne re tidspunkt vil til by tra di sjo nell psy ko te ra pi med pa si en ten. Grun nen til det te er øns ket om å være en ty dig om ikke å blan de inn emosjo nel le te ma er i tre ningen. Våre er fa rin ger pe ker imid ler tid i ret ning av at man godt kan ha beg ge rol ler. For pa si en ten som er be skre vet, fore gikk kog ni tiv tre ning pa rallelt med at pa si en ten fikk en an nen type psy ko te ra pi av sam me be hand ler. Det te bidro etter vår me ning til å frem me re fleksjon og ut vik ling av en me ta kog ni tiv po sisjon fra pa si en tens side også i and re de ler av be hand lin gen. Kog ni tiv tre ning er en me to de i ut vikling, og vi de re ut prø ving og forsk ning er nød ven dig for å få kunn skap om hvor dan kog ni tiv tre ning best kan an ven des i behand lin gen av al vor lig ano rek si. En ten ker seg at virk nings me ka nis me ne til kog ni tiv tre ning både inne bæ rer styr king av nev ra le nett verk og inn læ ring av nye men ta le strate gi er (Baldock & Tchanturia, 2007). Det te inne bæ rer at kog ni ti ve øv el ser bør om fat te både gjen ta gel ser, re pe ti sjon og inn læ ring av nye stra te gi er. Det mest spen nen de i den vi de re ut viklin gen av me to den i ano rek si be hand ling er å fin ne mer ut om re sul ta te ne på nev ro psyko lo gis ke tes ter etter at pa si en ten har fått kog ni tiv tre ning, vil gi bed ring i kog ni tiv funk sjon og bed ring i pa si en tens spi se forstyr re de kjernesymptomer (som over opptatt het av kroppsfigur og kropps vekt, sulting). En pi lot stu die fra Tchanturia et al. (2007) fant at pa si en ter som gjenomgikk et kog ni tivt tre nings pro gram, opp nåd de bedret kog ni tiv funk sjon på en rek ke nev ropsy ko lo gis ke tes ter; de opp nåd de alt så signi fi kant bed ring i kog ni tiv flek si bi li tet. Den sam me stu dien vis te at pa sien te ne også i sam me tids rom opp nåd de en nor ma li sering av BMI (kropps mas se in deks). Også i his to ri en om Emma så vi en lig nen de utvik ling. Emmas vekt nor ma li ser te seg etter be hand ling med kog ni tiv tre ning. Hun fikk imid ler tid også an nen be hand ling i døgnpos ten, slik at vi i det te til fel let ikke kan årsaksforklare end rin gen til å kom me av den kog ni ti ve tre ningen. Vi de re forsk ning vil kun ne gi økt for ståel se for hvil ken rol le kog ni tiv tre ning har i den hel het li ge be hand lin gen av al vor lig ano rek si. Re gio nal av de lin gen for spi se forstyr rel ser har fore lø pig prøvd ut me to den både på ung dom mer og voks ne med anorek si. Ma nua len, slik den er ut vik let for ano rek si (Tchanturia & Da vis, 2008), vil tren ge en vi de re ut vik ling og til pas ning for å kun ne be nyt tes over for ung dom. Rasp plan leg ger en ut fors ken de be hand lings studie med kog ni tiv tre ning for ung dom med ano rek si. En til pas ning av ma nua len til barn og unge et ter fulgt av en ut fors ken de be hand lings stu die vil gi oss an led ning til å stu de re på en mer inn gå en de måte hvordan kog ni tiv tre ning kan for bed re både kog ni ti ve og at ferds mes si ge si der ved alvor lig ano rek si. Ma ri an ne Garte Re gio nal av de ling for spi se for styr rel ser Hel se re gi on Sør-Øst Psy kia trisk di vi sjon Oslo Uni ver si tets sy ke hus, Ul le vål 0407 OSLO Tlf E-post marianne.garte@ulleval.no TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING 33

6 Garte et al.: Kognitiv trening ved anoreksi Kog ni tiv tre ning gir mu lig he ten til å «leke» med te ma er i en ufar lig set ting. In ter ven sjo nen er fri for te ma er som mat, kropp og vekt, og fo ku se rer på ten ke stil fram for emo sjo nelt inn hold Re fe ran ser Baldock, E., & Tchanturia, K. (2007). Translat ing la bora tory re search into prac tice: foundations, functions and fu tu re of cognitive remediation ther apy for an orexia ner vo sa. Ther apy, 4, Da vies, H., & Tchanturia, K. (2005). Cognitive Remediation Ther apy as an Intervention for Acute An orexia Ner vo sa: A Case Re port. Eu ropean Eating Disorders Re view, 13, Frampton, I. and Hut chin son, A. (2007). The brain in eating disorders (s). I B. Lask, & R. Bry ant-waugh (red.). Early Onset Eating Disorders (3. utg.). Lon don: Wi ley. Hol li day, J., Tchanturia, K., Lan dau, S., Col lier, D., & Treasure, J. (2005). Is impaired Set-Shifting an Endophenotype of An orexia Ner vo sa? The Ame ri can Jour nal of Psych iatry, 12, Is dal, P. (2008). Kog ni tiv tre ning (CRT) ved anorek si. Rasp, Ul le vål sy ke hus. Lask, B., Gor don, I., Chris tie, D., Frampton, I., Chowdhury, U., & Wat kins, B. (2005). Functional Neuroimaging in Early-Onset An orexia Ner vo sa. In ter na tio nal Jour nal of Eating Disorders, 37, Lo pez, C. A., Tchanturia, K., Stahl, D., Treasure, J. (2008a). An Exam in ation of the Concept of Cen tral Coherence in Wo men with An orexia Ner vo sa. In ter na tio nal Jour nal of Eating Disorders, 41, 2, Lo pez, C. A., Tchanturia, K., Stahl, D., & Treasure, J. (2008b). Cen tral coherence in eating disorders: a sys tem atic re view. Psychological Me dicine, 37, Nunn, K.P., Frampton, I., Gor don, I. and Lask, B. (2008). The fault is not in her parents but in her in su la a neurobiological hypothesis of an orexia ner vo sa. Eu ro pean Eating Disorders Re view, 16, Nicholls, D. (2007). Aetology. I Lask, B., & Bry ant- Waugh, R. (red.) (3 rd ed.) Eating disorders in childhood and adolescence (ss ). London: Rout ledge. Pretorius, N., & Tchanturia, K. (2007). An orexia Ner vo sa: how peop le think and how we address it in cognitive remediation ther apy. Therapy, 4, Ro berts, M., E., Tchanturia, K., Stahl, D., Southga te, L., Treasure, J. (2007). A sys tem atic review and meta-anaysis of set-shifting abil ity in eating disorders. Psychological Me di cine, 37, Skår de rud, F. & Ro sen vin ge, J. (2001) Eating disorders across Eu ro pe. Eu ro pean Eating Disorders Rewiew 9, South ga te, L., Tchanturia, K., & Treasure, J. (2005). Build ing a model of the aeti ology of eating disorders by trans lat ing experimental neuroscience into clin ical prac tice. Jour nal of Men tal Health, 14, Sta tens Helsetilsyn (2000). Be hand ling av al vorli ge spi se for styr rel ser i spesialisthelestjenesten. Oslo: Sta tens Helsetilsyn. Steinhausen, H-C. (2002). The Outcome of Anorexia Ner vo sa in the 20th Cen tu ry. Ame ri can Jour nal of Psych iatry, 159, Tchanturia, K., Mor ris, R., Brecelj Anderluh, M. (2004). Set shifting in an orexia ner vo sa: an exam in ation before and after weight gain, in full re cov ery and the rela tion ship to childhood and adult OCPD. Jour nal of Psy chi atric Research, 38, Tchanturia, K., Da vies, H., Camp bell, I.C. (2007). Cognitive remediation ther apy for pa tients with an orexia ner vo sa: pre lim in ary find ings. Annals of Ge ne ral Psych iatry, 5, Tchanturia, K., & Da vies, H. (2008). Cognitive Remediation Pro gram me for An orexia Ner vosa. A Ma nu al for Prac ti tion ers. Lon don: South Lon don and Maudsley NHS Trust. Treasure J., & Tchanturia, K. (2005). De velop ing a model of the treat ment for eating disorder: Using neuroscience re search to examine the how rather than the what of change. Counselling and Pscychotherapy Re search, 5, Ueland, T., & Rund, B. R (2004). A controlled random ized treat ment study: the effect of a cognitive remediation pro gram on adolescents with early onset psych osis. Acta Psychiatrica Scan di na via, 109, Ueland, T. (2008). Kog ni tiv funk sjon og re ha bili te ring ved schi zo fre ni. Tids skrift for Norsk Psykologforening, 9, Wykes, T., & Reader, C. (2005). Cognitive Remediation Ther apy for Schizofrenia: theory and prac tice. Lon don and New York: Rout ledge Tay lor and Francies Group. 34 TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING