FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6121* OSLO FORSIKRING YRKESSKADE

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6121* OSLO FORSIKRING YRKESSKADE Kneskade uklart hendelsesforløp årsakssammenheng bundet av trygden? Den skadet forsikrede (f. 1961, barnehageassistent) kneet i forbindelse med uteaktivitet med barna. Noe uklart hendelsesforløp da forklaringene har vært litt ulike i sin beskrivelse av hva som skjedde. Imidlertid fastholder forsikrede i dag at skaden oppsto i forbindelse med aking, og at hun slo seg i kneet. Skaden ble godkjent av trygden som yrkesskade i vedtak av Forsikrede ble operert for skaden , men ble ikke bra. Selskapet avslo kravet om yrkesskadeerstatning under henvisning til at forsikrede ikke ble utsatt for en plutselig og uforutsett ytre hendelse, samt at hennes plager kunne tilskrives degenerative endringer i kneet. Muligens var det også andre årsaker som begrunnet hennes uførhet. Selskapet påpekte at det ifølge spesialisterklæring var mulig at overbelastning hadde ført til symptomer fra menisk, men at overbelastningen i seg selv ikke hadde forårsaket meniskskaden. Forsikrede var uenig i avgjørelsen, og mente at uklarhetene rundt faktum både skyldtes språkproblemer og sykdom. Videre ble påpekt at det ikke var tvil om at hun slo kneet, men at man ikke var sikker på om det også oppsto vridning av kneet. Det var uansett helt på det rene at det var årsakssammenheng mellom uhellet i akebakken og skaden som oppsto. Forsikrede påpekte at ifølge en kirurg kunne skaden på den ytterste menisk ikke oppstå ved slitasje. Under klagebehandlingen ble også reist spørsmål om selskapet var bundet av trygdens vedtak med hensyn til tariffytelsene. Dette ble bestridt av selskapet, og i ettertid er det av selskapet vurdert slik at bare kommunen og ikke selskapet er bundet av trygdens vedtak. Forsikringsskadenemnda bemerker: Selskapet opplyser i brev til FKK at det dekker kommunens (forsikringstakerens) forpliktelser i henhold til tariffavtalen Dokument 25. Dette betyr at det ikke lenger er omtvistet at forsikringen er knyttet til tariffavtalen på en slik måte at trygdens godkjennelse av skaden som yrkesskade er avgjørende også for forsikringsspørsmålet. Trygdens godkjennelse av skaden som yrkesskade er både nødvendig og tilstrekkelig betingelse for utbetaling under forsikringen. I trygdens vedtak heter det at skaden er godkjent som yrkesskade, og at skadens art er kneskade. Av vedtak om tidsbegrenset uførestønad fremgår det imidlertid at forsikrede er innvilget stønad uten yrkesskadefordeler. Nemnda forstår dette slik at hendelsen er godkjent som arbeidsulykke, men at det ikke er funnet grunnlag for årsakssammenheng mellom hendelsen og forsikredes plager med kneet. Når trygden ikke har truffet vedtak om at plagene med kneet er forårsaket av yrkesskade, kan ikke forsikrede gis medhold på grunnlag av tariffavtalens bestemmelser. Nemnda kan heller ikke se at forsikrede kan gis medhold dersom saken vurderes direkte etter YFL, dvs. uten at tariffavtalen trekkes inn. I tillegg til tvil om selve hendelsen , er det heller ikke sannsynliggjort årsakssammenheng mellom hendelsen og forsikredes Side 1 av 11

2 nåværende plager, jfr. også trygdens vedtak om stønad uten yrkesskadefordeler. Forsikrede kan etter dette ikke gis medhold. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok: Bergsåker, Thorsby, Nygård, Lange og Thommesen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak HM(IR) av Saken gjelder spørsmålet om forsikrede har rett til yrkesskadeerstatning, enten etter YFL eller de tariffbestemte ytelser etter Dokument 25 Oslo kommune. Fra utdrag av Dok. 25 hitsettes: 5.1 Yrkesskade/yrkessykdom Med yrkesskade forstås skade eller sykdom som er godkjent av trygdeetaten som yrkesskade etter reglene i folketrygdlovens kap. 13. Se også 4.6. Protokolltilførsel: Oslo kommune har tegnet forsikring for yrkesskade i henhold til tariffavtale og lov om yrkesskadeforsikring. 5.2 Dekning av utgiftene Rammes en arbeidstaker av yrkesskade, skal kommunen bære utgiftene ved sykebehandling i den utstrekning disse ikke dekkes av offentlige trygder 5.5 Hel/delvis arbeidsuførhet eller dødsfall Ved ulykke i tjenesten som medfører hel arbeidsuførhet eller dødsfall, får arbeidstakeren eller ektefelle/partner/samboer, eller personer som for en vesentlig del ble forsørget av avdøde, utbetalt ytelser i henhold til lov om yrkesskadeerstatning - dog slik at det under enhver omstendighet utbetales et beløp tilsvarende 15 G (15 ganger grunnbeløpet i folketrygden) på ulykkesdagen. Definisjon av samboer/ektefelle, jf. Kap. 8. Ved ulykke i tjenesten som medfører delvis arbeidsuførhet utbetales et beløp tilpasset skadeprosenten. Den skadet forsikrede (f. 1961, barnehageassistent) kneet i forbindelse med uteaktivitet med barna. Hendelsesforløpet som har vært forklart til ulike instanser, og ellers gjennom korrespondansen i saken, er noe uklart. Til ulykkesselskapet ble hendelsen forklart slik i skademelding m/legeerklæring: Jeg var sammen med barna fra barnehagen og falt og fikk skade i venstre kne. Pga. smertene fortsatte kontaktet dr Pasienten fikk skade etter fall i venstre kne ved undersøkelse det er ømhet og smerte i venstre kne. Smertene er øket ved belastning. I skademelding og skadeforklaring til folketrygden ble hendelsen beskrevet slik: Aket/skle på sklie/rutsjebane med noen barn. Slo venstre kne mot snø/is kant. (Se vedlegg). Jeg har vært sammen med barna og skle eller akte på isen. Trygden godkjente den aktuelle hendelse som yrkesskade i vedtak av Side 2 av 11

3 I legeerklæring fra datert fremgår: 39 år gammel kvinne, kom til Norge i juli Falt i januar og slo kneet da hun var ute sammen med skolen. Hun har etter dette smerter i ve kne hele tiden, og mest ved belastning, MR. viste ruptur av laterale menisk ve kne. Henvist til kir. poliklinikk L til vurdering og behandling. Pas. ble operert atroskopisk reseksjon av laterale menisk L Diakonale sykehus. Men etter operasjonen hun fortsetter med smerter og hevelse ve kne. Behandlet med medikamenter og fysioterapi. Fortsetter med smerter ve kne særlig ved belastning. Siste MR. ve kne i viste arthrose med margødem i mediale tibiacondyl. Fortsetter med fysioterapi og medisinsk behandling. Skademelding ble mottatt i AGIL (nå Crawford) I denne skademeldingen var ikke hendelsen nærmere beskrevet utover at hun hadde vært på tur med barna. Selskapet informerte om mulige dekninger i selskapet, og ba om en nærmere beskrivelse av hendelsen samt oversendelse av dokumentasjon og krav til bruk i saksbehandlingen. Forsikrede kontaktet advokat som i brev til selskapet forklarte hendelsen slik: Skadeforløp: Skadedato Fall under aketur med barn i barnehage. Ble Slått i bakken under aketuren. Hun kjente det med en gang dagen etter ved at hun ikke kunne bevege kneet. Det er blitt påvist meniskskade, og senere operert. Det gikk 11 måneder fra skaden skjedde til hun ble operert ved L diakonsykehus, Videre i samme brev forklarte advokaten at forsikrede i tiden før operasjonen hadde et forferdelig vondt og hovent kne, og ikke kunne delta i aktivitetene med barna som før. Videre kunne hun heller ikke fortsette i jobben på et sykehjem hvor hun tidligere hadde jobbet mye. Ettersom operasjonen ikke var vellykket hadde hun fått beskjed om ikke å gå tilbake i jobben i barnehagen, og hadde påbegynt attføring i nov Forsikrede hadde også fra tidligere øyeplager hvoretter hun hadde fullstendig tap av syn på høyre side og +6 på venstre side, og i feb hadde hun også opplevd allergireaksjoner hvor kroppen ble helt rød, og som så langt ikke hadde fått vellykket behandling. Advokaten viste videre til at forsikrede nå var 100 % yrkesmessig ufør, og viste også til en kraftig inntektsnedgang fra 2000 til 2001, og ba derfor om utbetaling av menerstatning og tapt inntekt samt annet økonomisk tap som skulle bli forsøkt dokumentert om selskapet erkjente ansvar. Selskapet svarte i brev av , og ba om en nærmere beskrivelse av hendelsesforløpet, og bekreftet at rimelige og nødvendige utgifter til juridisk bistand ville bli dekket om skaden falt inn under lovens dekningsområde. Selskapet ønsket også en uttalelse fra vitnet som var oppført i skademeldingen til folketrygden. I svaret fra forsikredes advokat fremkom at kneet som følge av operasjonen ikke hadde blitt bra, men tvert imot verre. Hun hadde som følge av dette lidt et stort økonomisk tap, og at det allerede var et gap mellom attføringsytelsen og de reelle utgifter. Om hendelsesforløpet fremkom: Om hendelsesforløpet uttaler min klient at hun hadde ansvar for 4 barn i en gruppe. Aketuren foregikk ned en bratt bakke med akebrett, og de ble "dunket" nedover bakken hele tiden. Hun måtte sitte og holde rundt noen av barna som var veldig redde. På en eller annen måte må kneet ha vridd seg. Hun hadde store smerter, og det var personalet som etter hvert sendte henne til lege. Legen sendte henne Side 3 av 11

4 til røntgen, og del ble funnet skade på menisk. Det tok lang tid før operasjon, helt til august. Den operasjonen måtte utsettes. Operasjon ble foretatt Hun var forespeilet at hun etter operasjon ikke skulle trenge verken piller eller trening osv. Etter ca 1 måned burde kneet være mye bedre eller helt bra. Selskapet svarte at ønsket om ytterligere skadeforklaring var grunnet i at det forelå flere versjoner av hendelsesforløpet, og at man derfor hadde et ønske om en forklaring fra vitnet. Sikredes advokat oppsummerte faktum i brev av Selskapet mottok senere en medisinsk sakkyndigerklæring, innhentet av ulykkesselskapet, som vedr faktum og konklusjon inneholdt følgende: AKTUELLE SKADE OG SYKEHISTORIE Pasienten opplyser at hun hadde vært på aketur med barnehagen. Det var da mye snø og hun satt på og akte sammen med barna. Hun opplyser i dag at hun ikke kan erindre at hun hadde definerte skader i kneet. Hun akte hele dagen og gikk tilbake sammen med barna til barnehagen og merket ikke noe i venstre kne. Dagen etter da hun våknet merket hun at det var hevelse i venstre kne og at hun ikke kunne bøye det helt. Dette førte dog ikke til annet enn at hun hadde vanskeligheter med å bruke benet, men gikk på jobb i flere dager inntil hun merket at plagene økte på og søkte derfor lege. Tilstanden oppfattes som en degenerativ lidelse i venstre kneledd. I dette sykdomsbildet har hun hatt en degenerativ lidelse i laterale menisk som er operert og med påfølgende bruskskader og degenerative forandringer med tegn til arthroseutvikling i patellofemuralleddet og diffust i kneleddet. Slik pasienten i dag presenterer sin sykehistorie har det ikke vært et konkret direkte eller indirekte traume av kneet. Det er mulig at det har være en overbelastning i forbindelse med akeaktivitetene Dette har så dagen etter ført til symptomer fra en meniskskade. Men det er ikke sannsynlig at meniskskaden ble forårsaket av selve belastningen. Ved operasjonen ble det funnet degenerativ skade i laterale menisk og en horisontale klivage. Dette ble påvist ved MR en måneds tid etter selve overbelastningen. Etter operasjonen har så tilstanden utviklet seg videre med en bruskproblematikk som også har vist seg som arthrose i kneleddet ved osteonecrose som ikke kan sies å være en direkte følge av en skade. MEDISINSK INVALIDITET (Med grunnlag i "Forskrifter om menerstatning ved yrkesskade" 21. april 1997 Sosial og Helsedepartementet) Tilstanden vurderes ut artrosen hun har i kneet etter til totalt 10 % invaliditet. GENERELL ARBEIDSMESSIG UFØRHET Samme størrelse som den medisinske. Med bakgrunn i denne erklæringen avslo selskapet ytelser for yrkesskade i brev av Det ble fremhevet at man hadde problemer med å få klarhet i faktum, men at man på bakgrunn av innholdet i erklæringen og foreliggende dokumentasjon ikke fant å kunne imøtekomme kravet om yrkesskadeerstatning. Selskapet påpekte: Vi mottok den spesialisterklæring utarbeidet av overlege ved Kirurgiske as. Når det gjelder selve skadehendelsen har Deres klient forklart at hun hadde vært på aketur med barnehagen. Det var mye snø den dagen, og Deres klient hadde akt sammen med barna. Hun opplyste at hun ikke kan erindre at hun hadde definert skader i kneet. Hun akte hele dagen, og gikk tilbake sammen med barna til barnehagen. Hun merket da ikke noe i venstre kne. Da hun våknet dagen etter merket hun at det var hevelse i venstre kne, og at hun ikke kunne bøye det helt. Hun hadde noe vanskeligheter med å bruke Side 4 av 11

5 benet, men gikk på jobb i flere dager inntil hun merket at plagene økte på og søkte derfor lege. Dette bekreftes av notat i legejournal den På bakgrunn av ovennevnte samt foreliggende dokumentasjon kan vi vanskelig se at hendelsen den er å anse som en yrkesskade da Deres klient ikke ble utsatt for en plutselig og uforutsett ytre hendelse. Det kan være muligheter for at aktuelle aktiviteter med aking og gange i mye snø opp og ned bakke en hel dag har ført til en overbelastning av venstre kne der det allerede forelå en svakhet i form av degenerative forandringer. Belastningslidelser som har utviklet seg som følge av belastning over tid dekkes imidlertid ikke. Videre kan vi ikke se at den konkrete hendelsen Deres klient ble utsatt for er usedvanlig i forhold til det som er normalt hva gjelder hennes arbeid som barnehageassistent. Forsikredes advokat påpekte at eventuelle uklarheter rundt faktum muligens skyldtes både språklige vanskeligheter og sykdom hos forsikrede. Når det gjaldt selve skadehendelsen, opplyste advokaten at forsikrede ikke kunne huske om kneet bare ble slått eller også vridd ved hendelsen i akebakken. Hendelsesforløpet ble underbygget av vitneuttalelser hvor det fremgikk at forsikrede falt av akebrettet og ble akt på. Ifølge advokaten kunne det da ikke være av betydning om kneet ble vridd eller slått. Det var uansett på det rene at det var årsakssammenheng mellom uhellet og skaden i kneet. At forsikrede klarte å gå på jobb skyldtes at hun var vant til å ikke klage. Videre fremgikk: Uavhengig av ovennevnte vurdering tillater vi oss å bestride Deres konklusjon. Agil AS anfører at hendelsen ikke er å betrakte som yrkesskade ettersom hendelsen ikke kan anses som en "plutselig eller uventet ytre hending". Som nevnt fremgår det klart at kneet ble skadet i fallet. Dersom en senere, positivt uhildet spesialisterklæring også skulle komme til at (forsikrede) har en slitasje/nekrose i kneet, er det irrelevant for vår sak. En slik svakhet/mottakelighet for skade skal sees bort fra, jfr. yforsl. 11(3). I sin vurdering hevder overlege at det ikke har vært direkte eller indirekte traume i forbindelse med fallet, men antyder en mulig overbelastning i forbindelse med aktivitetene. I så fall vil dette utgjøre en "konkret tidsbegrenset ytre hending" som medfører usedvanlig påkjenning eller belastning i forhold til det som er normalt ved arbeid i en barnehage, jfr. ftrl. 13-3(2), annet punktum. Det må anses som svært lite tvilsomt at hendelsen ikke er vanlig i arbeidet som barnehageassistent. Vår klient slo kneet såpass kraftig at hun ble sykmeldt. Vi kan ikke se at dette er en påregnelig følge av hennes yrke. Selskapet opprettholdt sitt standpunkt, og saken ble klaget inn til FKK hvor det ble fastholdt at forsikrede fylte kravene til arbeidsulykke etter YFL 11 jfr. FTL Før saken ble behandlet ved FKK hadde forsikrede vært til nye undersøkelser, hvor man konkluderte med at ny operasjon var nødvendig. Det ble fra advokaten opplyst at forsikrede aldri hadde hatt vondt i kneet tidligere, og at det derfor ville vært merkelig om hun nå plutselig skulle bli ufør grunnet slitasje. Videre korrigerte man noen faktiske feil i den tidligere sakkyndigerklæring som gikk på tidligere arbeidsmengde, samt at det ikke var riktig at hun tidligere hadde hatt ryggvondt. Vedr skaden kom følgende opplysning: Det er skade på den ytterste menisk som er operert, som er en alvorlig skade påført ved ulykken. Kirurgen opplyste at denne type skade ikke ville skjedd ved alminnelig slitasje eller degenerasjon. Dette har først kommet frem i erklæring midt i Det fremgår dessuten av tidligere spesialisterklæring fra medisinsk sakkyndig datert 4/6-03 at hun ikke lenger kan arbeide i barnehage. Ut fra det anses det rettslige forhold klarlagt i tilstrekkelig grad, at det foreligger en yrkesskade og at den har forårsaket en yrkesmessig invaliditet som må medføre utbetaling av erstatning. Forsikredes advokat sendte også over et brev fra behandlende lege, hvor status for pasienten ble bemerket og mulige behandlingsmuligheter ble drøftet. Side 5 av 11

6 FKK tilskrev selskapet og påpekte at man ikke fant holdepunkter for å legge til grunn annet faktum enn det som forsikrede hadde forklart, og at det var selskapet som hadde bevisbyrden for manglende årsakssammenheng. Mulig måtte man da innhente erklæring som bygget på annet faktum enn den som så langt var lagt til grunn. Selskapet fastholdt at det ikke kunne se at forsikrede var utsatt for en arbeidsulykke, og at sakkyndige presiserte at det ikke var sannsynlig at meniskskaden, bruskskaden, eller artroseutviklingen ble forårsaket av belastningen den aktuelle dagen. I lys av at spesialisterklæringen bygget på annet faktum enn det som var oppgitt i melding om yrkesskade, mente FKK at den hadde begrenset verdi. Videre ble tatt opp spørsmål om selskapet var bundet til trygdens vedtak i forhold til tariffytelser, jfr. også praksis fra FSN. Selskapet tok en fornyet gjennomgang av saken. Det ble vist til de ulike versjoner av hendelsesforløpet, og selskapet aksepterte ikke språkproblemer som årsak til dette, da hun tidligere overfor trygden skriftlig hadde uttrykt seg med nærmest perfekt norsk, og i CV hadde anført at hun behersket norsk skriftlig og muntlig bra. Ut fra dette fant ikke selskapet å kunne legge til grunn at hun ble utsatt for en arbeidsulykke. Selskapet viste også til at medisinsk invaliditet ikke ville komme opp mot 15 %, og at den i spesialisterklæringen var fastsatt til 10 % uavhengig av årsak til lidelsens opphav. Ervervsmessig uførhet var i samme erklæring fastsatt til 10 %, og en annen lege hadde i en erklæring uttalt at forsikrede ikke ville få en ervervsmessig uførhet opp mot 50 %. Dette tilsa at hun ikke ville ha rett til menerstatning. Selskapet fremhevet også at forsikredes plager var en følge av allerede foreliggende og igangsatt degenerativprosess. FKK ba på nytt selskapet vurdere binding til trygdens avgjørelse for tariffytelsene. Selskapet bestred slik binding: Vi selvsagt kjent med at noen advokater, spesielt i LO, men også noen andre, mener det er dekning for å hevde binding. Oslo Forsikring as har imidlertid gjentatte ganger anført at det ikke står noen sted at ikke Dok. 25 skal håndteres ihht. erstatningsrettslige prinsipper (kumulative vilkår) hvor bl.a. spørsmålet om årsakssammenheng er meget sentral. Skal derfor en tariffavtale håndteres på en annen måte, må det etter selskapets oppfatning stå særskilt i avtalen. Slik avtale/aksept foreligger dessverre ikke når det gjelder Oslo kommune (Dok. 25). Det eneste man i Dok. 25 viser til i forhold til trygden er at den yrkesrelaterte hendelsen som minste krav skal være godkjent som yrkesskade i trygden. Vi kan ikke se at dette skal være ensbetydende at trygdens administrative vedtak skal binde opp selskapet hva gjelder den forsikringsmessige håndteringen av ansvarsspørsmålet. FKK ba selskapet gjøre rede for om saken skilte seg fra FSN 5094, og om problemstillingen var brakt inn for domstol. I selskapets svar fremkom: FSN-uttalelse (5094)- som De viser til i vår sak - er forelagt forsikringsselskapet som vi tidligere har informert om ikke ønsker å følge FSNTs rådgivende uttalelse rundt nærværende "bindingsproblematikk". Dette innebærer at selskapets standpunkt, senest i vårt brev av , står ved lag. Side 6 av 11

7 Aktuell problemstilling var nylig brakt inn for domstolen, men skadelidtes advokat trakk dessverre saken. De kjenner antagelig like godt som oss til at både Oslo kommune og Oslo Forsikring as har inntatt et prinsipielt standpunkt til bindingsproblematikken og at flere vedtak i Forsikringsskadenemnden neppe vil endre Oslo kommune og Oslo Forsikrings oppfatning på nevnte punkt Forsikredes advokat oversendte et notat fra fastlege, som bekreftet at forsikrede ikke hadde hatt kneplager forut for hendelsen Man kunne derfor ikke se at selskapet hadde grunnlag for sine anførsler om at skaden skyldtes gamle slitasjeskader. At allergier, nedsatt syn og depresjoner skulle ha betydning i saken ble også avvist, og det ble med utgangspunkt i legejournaler presisert at dette ikke hadde sammenheng med ulykkesskaden og utviklingen av den. Selskapet mente at saken hadde flere elementer som måtte belyses, og at man derfor ikke kunne ta stilling til deler av saken før dokumenter omtalt i brev fra selskapet av forelå. Forsikredes advokat oppfattet dette som trenering og fraskrivelse av et opplagt ansvar, og mente at all nødvendig dokumentasjon forelå: Det er dokumentert skade ved akeulykke under arbeid i arbeidstiden. Ulykken er bekreftet av arbeidsgiver. Skaden er godkjent som ulykkesskade av trygdekontoret. Det er også konstatert årsakssammenheng mellom ulykken og skaden og videre forløp. Dr.... v/l sykehus forklarte til pasienten ved undersøkelse at det var hennes ytterste menisk som var skadet og at en slik skade bare oppstår ved et kraftig slag/skade. Deres uttalelse om manglende årsakssammenheng kan ikke sees å ha grunnlag i det faktiske skadeforløp. Uttalelser om degenerative forandringer avvises fullstendig. Videre skadeforløp er også dokumentert med direkte tilknytning til ovennevnte. Selskapet mente at saken da måtte bringes inn for FSN eller domstolen hvis man var av den oppfatning at saken var så åpenbar som advokaten ga uttrykk for. Etter dette tilskrev selskapet spesialisten som tidligere hadde utarbeidet spesialist/sakkyndigerklæringen for å få klarlagt hvilket faktum (hendelsesforløp) hans standpunkt om årsakssammenheng var basert på, og hvor han fant støtte for dette faktum. I svaret fremkom: GRUNNLAG FOR ERKLÆRINGEN Medisinsk sakkyndigerklæring til Gjensidige NOR forsikring ved undertegnede. Primærdokumentene som er referert i betenkningen er ikke for hånden. SPØRSMÅLET FRA CRAWFORD ER FØLGENDE:..hvilke faktum (hvilke hendelsesforløp) de baserer Deres standpunkt om årsakssammenheng på og hvor i sakens dokumenter De finner støtte for dette faktum. Jeg konkluderer at det ikke er en sannsynlig direkte årsakssammenheng mellom noen skade og hennes menisk sykdom. De fakta jeg bygger på er følgende: 1. Pasientens forklaring av hendelsesforløpet ved konsultasjonen Hun fortalte eksplisitt at det ikke hadde vært noen akutte smerter eller skade som en må forvente ved en traumatisk meniskruptur. 2. Primærdokumentene fra legen som undersøkte pasienten.. Det fremkommer ikke opplysninger om skade. Side 7 av 11

8 3. Operasjonsbeskrivelse L sykehus. Funnene som de beskrives i journal fra L sykehus tyder på en degenerert menisk altså ikke en akutt skade. 4. Opplysninger av pasienten at hun kunne fortsette arbeidet. Det trengs en betydelig ytre energi for at en normal menisk skal ryke. Pasienten vil få umiddelbare kraftige smerter og hevelse i kneet. Dette er vanligvis helt uforenlig med tilnærmet normal aktivitet slik pasienten hadde dagene etter aktuelle dag. Slik jeg konkluderer, er det mulig og sannsynlig at belastningen den har utløst symptomer fra en allerede skadet menisk. Fakta som underbygger dette er den kontinuerlige sykehistorie med plager fra denne dagen som fremkommer i primærdokumentene fra fastlegen. Utviklingen med bruskdegenerasjon og artroseutvikling er slik en ofte ser etter særlig laterale menisskader. Det er derfor en sannsynlig somatisk forklaringsmodell til tilstanden. Etter at FKK hadde skrevet redegjørelse, men før den ble sendt partene, mottok FKK et brev fra selskapet hvor det fremgikk at selskapet av trygdekontoret hadde fått opplyst at krav om menerstatning fra trygden var avslått grunnet manglende årsakssammenheng. Selskapet ønsket å innhente den spesialisterklæring som lå til grunn for vedtaket, og FKK fant det da hensiktsmessig å avvente nemndsbehandling til de nye opplysninger forelå. I mellomtiden oppsummerte skadelidtes advokat faktum i saken, samtidig som hun kommenterte de kommentarer den sakkyndige hadde kommet med i anledning den tidligere erklæring. Advokaten pekte på flere faktiske feil, og sammenblandinger fra tidligere, noe som gjorde at uttalelsen hadde redusert troverdighet. Det måtte også være galt om legen oppfattet forsikrede slik at hun hadde en normal arbeidsdag etterpå, ettersom hun haltet og ikke kunne gå normalt. Hun trodde imidlertid det ville gå over, og det var de ansatte som ba henne oppsøke lege. Ifølge advokaten viste all informasjon at det var oppstått en skade og at det var upåfallende væskedannelse i kneet og operasjon hadde medført ekstra slitasje i kneet. Dette kunne imidlertid ikke hindre at utgangspunktet er skaden som skjedde i akebakken. Forsikrede hadde ikke hatt problemer tidligere, og heller ikke vært sykmeldt. Det ble oppsummert med at forsikrede hadde vært sammenhengende sykmeldt/under attføring på grunn av de skadene som oppsto i akebakken, og at det da måtte konstateres 100 % yrkesmessig uførhet, og det måtte samtidig være grunnlag for å konstatere mer enn 10 % medisinsk invaliditet når kneet var ute av funksjon og hun ikke kunne bevege seg normalt. Selskapet fikk etter hvert oversendt spesialisterklæringen fra trygdekontoret, og opprettholdt på denne bakgrunn sitt avslag. Den aktuelle spesialisterklæring konkluderte slik: Jeg finner saken relativt uklar, både med hensyn til skadens art og grad, initiale symptomer og funn, og årsaken til hennes senere kneplager. Spesielt betviles at hennes tidligere påviste meniskskade kan forklare hennes senere kneplager, og vel også dårlig dokumentasjon av at denne skade ble påført som følge av den meldte yrkesskade. Plagene synes å ha et visst somatoformt preg (jf også hennes synsproblemer/ hodepine). Etter mitt skjønn er dokumentasjonen her ikke tilstrekkelig til å konkludere med sannsynlig årsakssammenheng mellom yrkesskaden i januar -00 og hennes senere kneplager. Særlig fremheves den manglende dokumentasjon av selve skaden og den umiddelbare periode etter skaden, inkludert funn ved første undersøkelse. Eventuelt får man søke å innhente slike relevante opplysninger. FKK påpekte i sakens anledning at det i mellomtiden var kommet en dom fra arbeidsretten som konstaterte binding til trygdens avgjørelse, og ba selskapet gjøre rede for sitt syn på dette spørsmål i relasjon til dommen. Side 8 av 11

9 Forsikredes advokat viste igjen til at arbeidsgiver og vitner støttet forsikredes fremstilling av hendelsesforløpet, og at forsikrede gjennom innsendte legeerklæringer måtte anses for å ha dokumentert at hun ikke tidligere hadde hatt plager. Advokaten understreket også at forsikrede hadde et krav som fulgte direkte av loven, uavhengig av trygdens vurdering av uførestatus etter folketrygdens bestemmelser, og at det nettopp var i disse tilfeller forsikringsdekningen skulle komme forsikrede til utbetaling. Det var ikke tvil om at vilkårene etter YFL var oppfylt og at hun derfor hadde krav på ytelsene. Selskapet påpekte at det i journalnotat fra operasjon fremkom at det ble funnet degenerasjon i laterale menisk, og at det derfor var feil når forsikredes advokat la til grunn at det ikke var grunnlag for å hevde dette. Selskapet påpekte at lege ikke ble oppsøkt før 2 uker etter hendelsen og at spesialisten hadde uttalt at det ikke var i samsvar med at rupturen i menisken skal ha oppstått Selskapet viste også til at det ut fra sakens opplysning syntes å være andre diagnoser enn kneproblemer som var skyld i forsikredes uførhet. I den anledning ba selskapet om å få oversendt fastlegejournal forut for 1998, samt hvilke trygdevedtak som inntil nå forelå. Selskapet opplyste også at det ikke var tatt stilling til arbeidsrettens dom og dens betydning for selskapet, og at dette måtte avventes noe, men at selskapet vanskelig kunne se at dommen ville gi forsikrede rett til erstatning fra selskapet. Selskapet påpekte i et nytt brev at et av grunnprinsippene i erstatningsretten er at det må foreligge årsakssammenheng, og etterlyste for øvrig oversendelse av journaler og trygdedokumenter som forespurt. Forsikredes advokat ba om noe tid for å få oversendt dette. I brev av viste forsikredes advokat igjen til uriktige opplysninger fra selskapet, og oppsummerte på nytt hendelsesforløpet. Hun påpekte også at det var fullt mulig at den degenerative forandringen hadde skjedd som følge av skaden, og at selskapet ikke hadde dokumentert annet. Hun viste videre til at forsikrede ikke hadde hatt behov for lege før 1998, før skaden skjedde jan Hun påpekte også at forsikrede oppsøkte lege 3 dager etter skaden og ikke 2 uker som selskapet hevdet, og at forsikrede ikke var kjent med rutiner for legebesøk og varsling av skader i arbeidstiden her i landet. Advokaten viste også til at det var selskapet som hadde bevisbyrden for at det ikke forelå årsakssammenheng, jfr. YFL 11 annet ledd. Advokaten stilte også spørsmål ved hvorfor det ble foretatt meniskoperasjon dersom det forelå degenerativ skade. Dersom skaden var påført ved degenerasjon ville det ikke blitt foretatt kikkhullsoperasjon, men vurdert slik at hun måtte fått protese etter noen år. For øvrig ble vedlagt journaler fra sykehus. Selskapet meddelte også at det nå var tatt stilling til arbeidsrettens dom. Kommunen anså seg som følge av dommen bundet til trygdens vedtak, også med henblikk på graden av uførhet. Selskapet var imidlertid ikke part i saken og således ikke bundet av dommen. Videre fremgikk: Forsikringsavtalen mellom kommune og Oslo Forsikring AS dekker ikke en slik utvidet tolkning av tariffavtalen. Forsikringsavtalen dekker kun kommunens tariffmessige forpliktelser slik de ble presentert av kommunen ved kontraktsinngåelsen, og bl.a. fremgår av personalhåndboken, dvs. at trygdens vedtak ikke er bindende for forsikringsselskapet. Følgene av Arbeidsrettens dom er derfor at de skadelidte har krav mot kommune etter tariffavtalen som ikke er forsikret. For å lette saksgangen for skadelidte og sikre en best mulig behandling av Side 9 av 11

10 erstatningskravet har Oslo Forsikring AS nå, etter forespørsel fra kommune, påtatt seg å gjøre opp skadesakene på vegne av kommunen i samsvar med Arbeidsrettens dom. Tariffavtalen gir krav på utbetaling av 15G på ulykkestidspunktet for 100 % varig ervervsmessig uførhet. Som det fremgår ovenfor, er det kommune og ikke Oslo Forsikring AS som er ansvarlig for krav etter tariffavtalen på bakgrunn av trygdevedtak, når det ikke samtidig foreligger krav etter lov om yrkesskadeforsikring og forsikringsavtalen. Det dreier seg da ikke om en forsikringssak. FKK/FSN har ikke kompetanse til å behandle tvist mellom kommune og ansatte vedrørende oppgjør etter tariffavtale som ikke er forsikret, og dette spørsmålet bes således avvist behandlet av FKK. Vi kan for øvrig ikke se at det er fremlagt dokumentasjon på at trygden har tilstått uførepensjon med yrkesskadefordeler. Da foreligger heller ikke under noen omstendighet krav på erstatning fra Oslo kommune etter tariffavtalen. Etter vår oppfatning er det fra Klagers side i denne saken mye kraftig ordbruk og påstander, uten at disse er eller kan begrunnes ut i fra de opplysninger som foreligger. Mange av anførslene er også ganske uforståelige. I denne anledning viser vi til våre tidligere anførsler i sin helhet. Vi kan som nevnt ikke se at det foreligger noen hendelse som omfattes av yrkesskadebegrepet, og ellers er selskapets subsidiære anførsler i saken velbegrunnet ut ifra de spesialistuttalelser som foreligger. Selskapet forholder seg til alminnelig praksis ved bevisvurdering, herunder at tidligere nedtegnelser må tillegges mer vekt enn senere. I tillegg forholder selskapet seg til gjeldende bevisbyrderegler. Klager anfører at forsikringsgiver har bevisbyrden for at det ikke har skjedd skade, og at det ikke foreligger årsakssammenheng. Det anføres således en totalt omvendt bevisbyrde både i forhold til at det foreligger arbeidsulykke og at den skal ha medført erstatningsmessige plager. Som hjemmel for dette vises til yrkesskadeforsikringsloven 11 annet ledd. Det foreligger selvfølgelig ingen slik omvendt bevisbyrde for yrkesskade som det her vises til. Det ville være absurd. Regelen i 11 annet ledd gjelder for øvrig kun litra b i første ledd, og den gjelder yrkessykdommer. Vi registrerer imidlertid at Klager også har viset til ftrl Til dette skal kort bemerkes at det er på det rene at det ikke foreligger noen yrkessykdom her. Det kan ikke anses som uvanlig at barnehagepersonell er ute og aker med barnene, og det utvidede yrkesskadebegrepet som Klager viser til kommer således ikke til anvendelse. Som tidligere anført kan vi heller ikke se at det foreligger noen konkret arbeidsulykke, og selskapets prinsipale påstand er at det ikke foreligger en yrkesskade i lovens forstand. Første dokumenterte legekontakt fremgår av legejournalen fra dr. å være Det kan ikke sees å være dokumentert legekontakt etter akingen forut for dette, selv om det her uansett ikke i seg selv vil være avgjørende. Vi har gjentatte ganger bedt om oppdaterte medisinske opplysninger og trygdedokumenter, samt informasjon om hvilke trygdevedtak som eventuelt nå foreligger. Vi kan imidlertid fremdeles ikke se å ha mottatt denne informasjonen. For øvrig oppfatter vi det slik at Klager stiller garanti for at hun ikke har oppsøkt lege i perioden Det synes som nevnt ut ifra sakens opplysninger å være andre diagnoser som er skyld i anførte arbeidsuførhet. En yrkesskadeforsikrer skal selvfølgelig ikke betale erstatning for andre lidelser enn de som skyldes yrkesskader. Som tidligere anført er vi av den oppfatning at medisinske vurderinger faller utenfor kompetanseområdet til Nemnda, i og med at det så langt vi vet ikke er medisinske sakkyndige verken hos FKK eller i Nemnda, eller at uavhengig medisinsk kompetanse konsulteres vet uttalelsene. Nemnda bes ta stilling til om forsikrede har vært utsatt for en arbeidsulykke (yrkesskade) herunder årsakssammenheng, som kan gi rett til ytelser etter YFL. Videre bes vurdert spørsmålet om binding til trygdens vedtak for de tariffbaserte ytelser. Tidligere uttalelser: bundet av trygdens vurdering etter HTA (5731) 5937 Side 10 av 11

11 vurdering av årsakssammenheng ytre ulykkesmoment? særlig sårbarhet? 3871 medvirkende årsaker vridning/forkjær stilling endret/utfyllende forklaring bundet av trygdevedtak iflg HTA uttalelser om bevisvurdering sykdom og/eller ulykke dom fra arbeidsretten Side 11 av 11