NASJONAL ROS- OG BEREDSKAPSANALYSE INNEN HELSE Ssial- g helsedirektratet Epidemi/pandemi, alvrlige sykehusinfeksjner g terrr med bilgiske midler Delrapprt Oktber 2005 Dk. nr. ST-25459-RA-13-Rev03
RAPPORT Rapprttittel: Nasjnal ROS- g beredskapsanalyse innen helse; Epidemi/pandemi, alvrlige sykehusinfeksjner g terrr med bilgiske midler. Rapprten er en av 6 delrapprter i prsjektet. Metdikk g hvedknklusjner er presentert i hvedrapprten Nasjnale ROS- g beredskapsanalyser innen helse, hvedrapprt. Kunde: Ssial- g helsedirektratet Prsjekt nr.: P25459 Dk. nr.: ST-25459-RA-13-Rev03 Frfatter(e): Grete Aastrp Oppsummering: Rapprten presenterer resultatene av Nasjnal ROS- g beredskapsanalyse innen helse med tema: Epidemi/pandemi, alvrlige sykehusinfeksjner g terrr med bilgiske midler. Definisjner, metdikk g prsjektrganisering inngår ikke i delrapprtene, men er beskrevet i den tilhørende hvedrapprten. Rapprten tjener følgende hensikter: 1. Vise resultatene fra Nasjnal ROS- g beredskapsanalyse innen helse med tema Epidemi/pandemi, alvrlige sykehusinfeksjner g terrr med bilgiske midler. 2. Danne grunnlag fr SHdirs faglige satsning innen hvert felt. 3. Klargjøre ppgaver g ansvar fr ppfølging av risikreduserende tiltak på alle nivåer; kmmunehelsetjenesten, HF-nivå, RHF-nivå, interreginalt g fr SHdir. 4. Danne grunnlag fr de elementer sm må beskrives nærmere i et rammeverk. 5. Fungere sm et ppslagsverk, en huskeliste g en bakgrunnsinfrmasjn fr de sm skal planlegge beredskapen. Nøkkelrd: ROS, beredskap Smittevern, terrr, bilgiske stridsmidler, pandemi Begrenset Intern Fri distribusjn Referanse tillatt Rev. nr. Dat Utarbeidet av Kntrllert av Gdkjent av Grunn fr revisjn 03 31.10.05 Grete Aastrp Camilla Bergersen Arnstein Skgset Endelig versjn. Revidert i hht kmmentarer fra ffentlig høringsrunde. 02 18.05.05 Grete Aastrp Camilla Bergersen Arnstein Skgset Revidert etter kmmentarer fra Shdir 01 20.01.05 Grete Aastrp Camilla Bergersen Arnstein Skgset Justert i frh. til høringssvar Sendt til møtedeltakerne på 00 29.11.04 Grete Aastrp Camilla Bergersen Arnstein Skgset høring SAFETEC NORDIC SAFETEC UK SAFETEC ASIA Sandvika +47 67 57 27 00 Stavanger + 47 51 93 92 20 Bergen +47 55 55 10 90 Hvedkntr: Trndheim +47 7384 41 00 www.safetec.n Aberdeen +44 1224 89 82 82 www.safetec.n Kuala Lumpur +60 (0)3 5123 1534 www.safetec.n
HELSE Side i INNHOLD 1 BAKGRUNN... 2 1.1 Nasjnal ROS- g beredskapsanalyse innen helse... 2 1.2 Definisjner g frkrtelser... 2 2 METODIKK... 4 3 AKTUELLE HENDELSER... 5 3.1 Epidemi/pandemi... 5 3.2 Nskmiale infeksjner (Sykehusinfeksjner)... 7 3.3 Terrr med bilgisk materiale... 8 4 SANNSYNLIGHET... 8 4.1 Epidemi/pandemi... 8 4.2 Nskmiale infeksjner (Sykehusinfeksjner)... 9 4.3 Terrr med bilgisk materiale... 10 5 KONSEKVENSER... 11 5.1 Epidemi/pandemi... 11 5.1.1 Oppdage... 11 5.1.2 Varsle... 12 5.1.3 Håndtering 1. linje... 12 5.1.4 Håndtering 2. linje... 13 5.1.5 Nrmalisering... 14 5.2 Nskmiale infeksjner (Sykehusinfeksjner)... 14 5.2.1 Oppdage... 14 5.2.2 Varsle... 15 5.2.3 Håndtering 1. linje... 15 5.2.4 Håndtering 2. linje... 16 5.2.5 Nrmalisering... 16 5.3 Terrr med bilgisk materiale... 16 5.3.1 Oppdage... 16 5.3.2 Varsle... 17 5.3.3 Håndtering 1. linje... 17 5.3.4 Håndtering 2. linje... 17 5.3.5 Nrmalisering... 18 5.4 Terrr mt drikkevannskilder... 18 6 RISIKO OG SÅRBARHET KONKLUSJON... 18 7 TILTAK... 20 7.1 Epidemi/pandemi... 20 7.2 Nskmiale infeksjner (Sykehusinfeksjner)... 21 7.3 Terrr med bilgisk materiale... 22 8 RESSURSER OG KOMPETANSE... 23 8.1 Beredskapsplaner... 23 8.2 Kmpetanse g ansvarsfrdeling... 23 8.3 Utstyr... 26 9 REFERANSER... 27
HELSE Side 2 1 BAKGRUNN 1.1 Nasjnal ROS- g beredskapsanalyse innen helse Epidemi/pandemi, alvrlige sykehusinfeksjner g terrr med bilgiske midler er et av seks mråder sm er analysert i prsjektet Nasjnal ROS- g beredskapsanalyse innen helse. ROS står fr risik- g sårbarhetsanalyse. ROS- g beredskapsanalysen hadde til hensikt å vurdere dagens beredskap pp mt de krav sm ulike typer hendelser frventes å representere. Rapprten beskriver de funn sm ble gjrt gjennm analysen (varighet: et møte á 4 timer) g inkluderer en revidert utgave av det underlagsmateriell sm deltakerne fikk utdelt før analysen. Rapprten har følgende hensikter: 1. Vise resultatene fra Nasjnal ROS- g beredskapsanalyse innen helse med tema Epidemi/pandemi, alvrlige sykehusinfeksjner g terrr med bilgiske midler. 2. Danne grunnlag fr SHdirs faglige satsning innen hvert felt. 3. Klargjøre ppgaver g ansvar fr ppfølging av risikreduserende tiltak på alle nivåer; kmmunehelsetjenesten, HF-nivå, RHF-nivå, interreginalt g fr SHdir. 4. Danne grunnlag fr de elementer sm må beskrives nærmere i et rammeverk. 5. Fungere sm et ppslagsverk, en huskeliste g en bakgrunnsinfrmasjn fr de sm skal planlegge beredskapen. I tillegg til de 6 fagrapprtene sm er utarbeidet fr hvert av de temaer ROS- g beredskapsanalysen mfattet, er det skrevet en hvedrapprt sm beskriver metdikk mer inngående, samt definisjner, rganisering av prsjektet, g ppsummerer de tiltak sm krever invlvering av de reginale helsefretakene eller myndighetene. 1.2 Definisjner g frkrtelser DRG-peng: System fr behvsbasert finansiering innen den smatiske delen av helsetjenesten, hvilket vil si at det ikke betales fr enkelttjenester, men fr behandlingspplegg eller behandlingsfrløp basert på diagnser gjennm DRG-systemet (diagnserelaterte grupper). Epidemi: Klart flere tilfeller enn nrmalt av en sykdm i et gitt tidsrm (ref 4). FHI: Nasjnalt Flkehelseinstitutt, fte bare benevnt sm Flkehelseinstituttet. Gentype: Bilgisk agens med definert/karakterisert prfil av genetisk materiale. Gentyping : Identifisering av genetisk infrmasjn, å ppnå en genetisk fingerprint. Helseinstitusjn: Institusjn definert i spesialisthelsetjenestelven 1-2 g kmmunehelsetjenestelven 1-3 andre ledd nr. 6. I sistnevnte står det: sykehjem eller bfrm fr heldøgns msrg g pleie (ref 16). HOD: Helse- g msrgsdepartementet (tidl. Helsedepartementet) Infeksjn: Frmering av en sykdmsfremkallende mikrrganisme i en vertsrganisme etter invasjn av vev. Infeksjnen kan medføre kliniske symptmer eller frbli subklinisk, g behøver ikke føre til identifiserbar sykdm. Den utløser sm regel en immunrespns sm kan være det eneste sikre tegn på infeksjnen.
HELSE Side 3 Infeksjnskntrllprgram: Et prgram sm mfatter alle nødvendige tiltak fr å frebygge g mtvirke sykehusinfeksjner g fr håndtering g ppfølging av utbrudd av slike infeksjner (ref 13). Infeksjnsrisik: Sannsynligheten fr at nen vil utvikle infeksjn etter ekspnering fr et bestemt smittestff. Insidens: Antall nye tilfeller av en sykdm sm registreres innenfr et gitt tidsrm. Islat: Det skilles mellm t hvedtyper islat; kntaktsmitteislat g luftsmitteislat Pasientrm med frgang, eget talett, dusj g dekntaminatr tilfredsstiller krav til kntaktsmitteislat. Islat med sluse g spesiell ventilasjn, eget talett, dusj g dekntaminatr, g eventuelt med eget desinfeksjnsrm, tilfredsstiller krav til både kntaktsmitte g luftsmitte. Islering: Plassering av pasient i islat adskilt fra andre pasienter. Klnisering: Tilstedeværelse av ptensielt sykdmsfremmende agens uten infeksjnstegn. Mikrrganisme: Virus, bakterier, spp eller andre rganismer sm er så små at de vanligvis bare bserveres i mikrskp. MRSA: Meticillinresistente Staphylcccus aureus = Meticillinresistente gule stafylkkker MSIS: Meldingssystem fr smittsmme sykdmmer sm administreres av Flkehelseinstituttet. Nskmial infeksjn = sykehusinfeksjn. En infeksjn sm ppstår under eller etter, g sm følge av, pphld i sykehus eller annen helseinstitusjn (ref 16). P3 g P4 labratrier: Labratrier sm er klassifisert fr å analysere bilgisk materiale i risikklasse 3 g 4 (hhv nest høyest g høyest). Liste ver bilgiske faktrer i ulike faregrupper er gitt i vedlegg til Frskrift m vern av arbeidstakerne mt farer ved arbeid med bilgiske faktrer (ref 24). Pandemi er en verdensmspennende epidemi. Primærtilfelle: Første tilfelle av en infeksjnssykdm Prevalens: Hvr str andel av en beflkning eller annen gruppe av individer sm på et gitt tidspunkt har en bestemt sykdm. Angis sm antall per så g så mange individer, fr eksempel i prsent. Resistens: Mtstandsdyktighet. Smitte: Smittestff, blitt smittet av. Smitteverføring: Overføring av smittestff til en ny vert med eller uten fremkalling av sykdm. Sekundærtilfelle: Tilfelle av infeksjnssykdm sm har sammenheng med (er smittet fra) primærtilfellet (se def). SHdir: Ssial- g helsedirektratet. Smittebærer: Et individ sm er bærer av en mikrrganisme (et smittestff). Bærertilstanden kan ppstå under inkubasjnsfasen fr en smittsm sykdm, pptre sm en krnisk bærertilstand etter gjennmgått sykdm eller være en asymptmatisk klnisering med en mikrrganisme.
HELSE Side 4 Smittefare: Risik fr g knsekvensene av at nen blir ekspnert fr en smittekilde. Smittestff: Mikrrganisme eller annet rganisk materiale sm har evne til å frmere seg g framkalle en infeksjn (ref 16). Smittevern: Frebyggende g begrensende tiltak fr å hindre smittespredning. Smittsm: Infeksjn eller bærertilstand sm kan verføres med et smittestff. Vaksinasjn: Injeksjn eller perral tilførsel av et definert agens sm utløser en immunrespns. Vaksinen reduserer faren fr å utvikle infeksjn eller sykdm etter ekspnering fr et bestemt smittestff. 2 METODIKK Metdikken fr analysen er nærmere beskrevet i hvedrapprten. Det ble gjennmført en ROS- g beredskapsanalyse fr hvert deltema, etter en metdikk sm ble utviklet spesielt fr dette arbeidet. Hver hendelse ble delt inn i faser, g hver fase ble analysert mhp Styrker (S strength): de ressurser, både materiell, persnell g rganisatriske rdninger, sm helsetjenesten pr dags dat har tilgjengelig. Svakheter (W weakness): hvilke hendelser/ppgaver sm i en presset situasjn vil være utfrdrende å håndtere på en gd måte. Muligheter (O ptins): frslag til tiltak g fremtidige satsningsmråder fr helsetjenesten Trusler (T threats): det sm kan hindre helsetjenesten i gd gjennmføring, altså den risiken hendelsen representerer mt evnen til å håndtere hendelsen. Figur 2-1 gjengir analyseprsessen fr epidemier/pandemier, sykehusinfeksjner g biterrr. Beredskapsprsessen er delt inn i de fem fasene; ppdage, varsling, håndtering 1.linje, håndtering 2. linje g nrmalisering. Fr denne hendelsen ble mbiliseringsfasen sett på sm en del av varsling. Det ble valgt å skille mellm 1. g 2. linjetjenesten (kmmunehelsetjenesten g spesialisthelsetjenesten), da samhandling mellm disse er antatt å være et av de kritiske punktene fr vellykket håndtering.
HELSE Side 5 Oppdage Varsle Håndtering 1. linje Håndtering 2. linje Nrmalisering Epidemi/ Pandemi Terrr med bilgiske midler Sykehusinfeksjner S W O T S W O T S W O T S W O T - Hvem ppdager? - Hvrdan? - Overvåkning - Internasj. avtaler - Hvrdan? -Hvem? - Varslingsprsedyrer -Nødmeldetjenesten - Kmmunikasjn/ samband - Samarb. etater - Infrmasjnsbehv -Persnell - Prsedyrer mbilisering - Ressursversikt - Samarb. etater - Lkalkunnskap - Infrmasjnsbehv - Tilgjengelighet skadested - Persnell - Medikamenter - Vaksinasjn - Undersøkelser - Beh. g pleie kapasitet - Kmpetanse kmm. legene - Infrmasjn - Meldesystem - Beskyttelsesutstyr innsatspersnell Figur 2-1 Prsessfigur Smittespredning/pandemi g terrr med bilgiske midler - Prehsp håndtering - Intensiv kap - Islat kap. - Labratrie kap. - Respiratr kap. - Ressursversikt - Infeksjnsmed. beh.kap. - Medikamenter - Materiell - Beskyttelsesutstyr - Situasjnsanalyse - Overvåkning -Mttak g behandling i sykehus - Transprtressurser - Samarb. etater - Infrmasjnsbehv - Persnell - Nedstegning av avdelinger g sykehus S W O T - Infrmasjn - Rapprteringslinjer - Psykssiale tjenester -Øving - Opplæring 3 AKTUELLE HENDELSER Det er mange frskjellige humanpatgene agens, fte med svært varierte sykdmsfrløp. Type hendelser sm kan gi behv fr utløsning av beredskap varierer mye, både i mfang g alvrlighetsgrad. Vi har valgt følgende inndeling sm utgangspunkt fr analysen: 1. Epidemier/pandemier 2. Sykehus- g institusjnsinfeksjner 3. Terrr med bilgisk materiale 3.1 Epidemi/pandemi Mest aktuelt i beredskapssammenheng er infeksjner g større utbrudd i primærhelsetjenesten med rask spredning g høy smittefare. Sårbarheten er str ved sykdmmer sm smitter lett med dråpesmitte eller luftbåren smitte, sm få eller ingen er naturlig immune mt, g sm det ikke finnes (tilstrekkelig) vaksine eller behandling mt. Sm aktuelle hendelser er det listet pp eksempler på smittsmme sykdmmer g epidemier/pandemier sm kan utløse en beredskapssituasjn. Pandemisk influensa Stre, verdensmspennende influensaepidemier pptrer med varierende mellmrm g medfører mfattende skadevirkninger, helsemessig g øknmisk. Under en middels str epidemi vil m lag 5-10 prsent av beflkningen bli smittet. Med uregelmessige mellmrm ppstår pandemier - influensautbrudd sm i løpet av krt tid har strt mfang ver hele klden. Pandemi freligger når et høyt antall persner blir syke g det freligger
HELSE Side 6 glbal spredning av en ny type influensavirus. Det er tale m en sykdmsutbredelse på 20-40 prsent g med risik fr økt dødelighet (ref 8). Spanskesyken, sm rundt 1918 tk livet av mtrent 30 milliner mennesker på verdensbasis g i underkant av 30 000 i Nrge, var en svært hardtslående pandemisk influensa. Det er ikke utenkelig at en liknende influensapandemi vil ramme ss i fremtiden, men på grunn av bedre sanitærfrhld g behandlingsmåter vil knsekvensene mest sannsynlig være mindre, i hvert fall i den vestlige verden. Sars-epidemien rammet blant annet Kina g Canada våren 2003. Omtrent 8400 mennesker ble smittet g 800 døde av sykdmmen. Håndteringen av sars er et eksempel på hvrdan gde smitteverntiltak, økt internasjnalt samarbeid g rask infrmasjnsflyt kan begrense utbredelsen av pandemier på en helt annen g mer effektiv måte enn det man hadde anledning til tidligere. Tuberkulse Tuberkulse frårsakes av bakterien Mycbacterium tuberculsis, g smitter ved dråpe- g luftsmitte. Smittedsen er variabel, g sykdmmen kan være vanskelig å ppdage. Den kan være dødelig uten medisinering. Utredninger fr evt. spredning (miljøundersøkelser) g medisinsk behandling krever mye ressurser, både i frhld til tid g kstnader. Grunnbehandlingen av lungetuberkulse tar mellm 6 g 9 måneder per pasient, g mens pasienten er smittefarlig (vanligvis 2 uker) fregår behandlingen i islat. Spesielt vanskelige tilfeller, særlig når det freligger multiresistente tuberkelbasiller, krever enda lengre behandlingstid, gjerne pp mt 2,5 år. Det er et økende prblem tilknyttet antibitikaresistente bakterier (på verdensbasis er ca 15% av bakterieislatene resistente), g denne utviklingen er svært alvrlig. På grunn av HIV-epidemien er nå tuberkulse på fremmarsj så g si ver hele verden, g WHO regner med at flere er smittet av tuberkulse nå (mtrent 1,7 milliarder mennesker) en nen gang tidligere. På verdensbasis dør mlag t milliner årlig av tuberkulse. De senere årene har en gså i Nrge hatt en økning i antall tuberkulsetilfelle. Det blir årlig ppdaget mellm 250 g 300 sykdmstilfeller, derav 60 70 % med lungetuberkulse. De fleste pasientene er innvandrere eller nrdmenn sm er smittet i utlandet, eller eldre nrdmenn sm ble smittet i barndm eller ungdmstiden. Ny tuberkulsefrskrift ble iverksatt 01.01.03 (ref 26). Frskriften krever at det skal utarbeides en egen plan sm mfatter henvisningsrutiner, diagnstiske, terapeutiske g frebyggende tiltak. Denne skal være en del av det reginale helsefretakets smittevernplan. Denne frskriften pålegger sykehus sm behandler multiresistent tuberkulse å ha adekvate smitteislat. Videre pålegges en hver helseinstitusjn eller kmmune sm behandler tuberkulse å ha en tuberkulse-krdinatr. Leginella Leginella er en ptensielt dødelig lungebetennelse sm smitter via vann/aersl/dråper der vannet hlder pp til 65 grader. Bakterien trives gdt i stagnerte vannsøyler g alle steder der det er vann, f.eks. kjøletårn, fntener, bblebad g lignende. Kntrlltiltakene g bevisstheten rundt sykdmmen er blitt bedre de siste årene, men både internasjnalt g nasjnalt er leginella økende. Bakterien finnes i mange vannsystemer i vårt land, g det blir stadig tatt i bruk utstyr sm gir et gdt vekstmiljø fr bakterien. Stavanger hadde i 2001 et større utbrudd av leginella der 28 persner ble smittet, g syv av disse døde. I Østfld ble ver 50 persner smittet våren 2005. 10 døde. Det kan være svært ressurskrevende å spre pp smittekildene. Særlig alvrlig smittsm imprtsykdm. Disse representerer særlige utfrdringer når det gjelder diagnstikk g islasjnsrutiner/persnlig smittevern fr persnell. Eksempler er hemragiske febertilstander, sars g lungepest. Her vil ett enkelt mistenkt tilfelle utløse beredskap lkalt (ref 6).
HELSE Side 7 Bakterielle gastrenteritter. Sm regel ppstår dette sm spradiske tilfeller, men i spesielle situasjner kan større utbrudd frekmme. Sykehusinnleggelse kan bli aktuelt fr et større antall persner. Erfaringsmessig pptrer utbrudd der hvr mennesker pphlder seg tett på hverandre g/eller mange bespises samtidig. Eksempler er turistskip, fly g sykehus (ref 6). Infeksjnsutbruddet av Giardia lamblia (giardiasis) i Bergen høsten 2004, der ver 35 000 bergensere ble utsatt fr smitte med denne parasitten fra sin drikkevannskilde, er et annet eksempel på en epidemi der smittevernberedskapen ble satt på prøve. Det tk mkring 8 uker fra de første ble syke til det ble slått fast at en epidemi var på gang, g det er i ref 27 pekt på en rekke erfaringer g frslag til frbedringer til hvrdan utbruddet ble håndtert. 3.2 Nskmiale infeksjner (Sykehusinfeksjner) I alt 6 10% av pasientene ved nrske sykehus får sykehuspåførte/-asssierte infeksjner; dvs 60 000 100 000 tilfeller hvert år. Sykehusinfeksjner er den fjerde største årsak til dødsfall i landet g en meget hyppig årsak til invaliditet eller nedsatt livskvalitet. De fire hyppigste sykehusinfeksjnene er pstperative sårinfeksjner, urinveisinfeksjner, lungebetennelser g infeksjner i bldbanen. Pstperative sårinfeksjner utgjør ca 25 % av det ttale antall sykehusinfeksjner g er i tillegg særlig kstnadskrevende. Urinveisinfeksjner ppstår sm ftest hs pasienter med urinkateter eller etter prsedyrer utført i urinveiene. Urinveisinfeksjner utgjør ca 40 % av alle sykehusinfeksjner, men er vanligvis mindre alvrlige g kstnadskrevende (ref 17). Lungebetennelser (pneumnier) er frårsaket av mange faktrer. Spesielt er intensivpasienter på respiratr utsatt, hvr faren fr å utvikle lungebetennelse øker betydelig fr hvert døgn pasienten er intubert g tilknyttet respiratr. Lungebetennelser utgjør ca 20 % av alle sykehusinfeksjner, er kstnadskrevende, g har høyest dødelighet. Infeksjner i bldbanen (intravaskulære infeksjner) pptrer ftest sekundært til andre infeksjner. De utgjør ca 5 % av alle sykehusinfeksjner g medfører den høyeste frlengede liggetiden g de høyeste kstnadene (ref 19). Nskmiale infeksjner er et prblem fr så gdt sm alle helseinstitusjner i daglig driftssituasjn. Frebyggende tiltak er det viktigste fr å hlde prevalensen lavest mulig. Beredskapsmessige tiltak er nødvendig fr de tilfeller der det ppstår særlig smittsmme infeksjner, der antallet smittede er vesentlig høyere enn nrmalt eller de tilfeller der smittede pasienter krever tiltak sm går ut ver det sm dekkes av den daglige beredskapen. Eksempler på nskmiale infeksjner sm kan gi særlige utfrdringer: MRSA (meticillinresistente Staphylcccus aureus). MRSA er en bakterie (gul stafylkkk) sm er blitt ne mer mtstandsdyktig mt behandling med vanlige stafylkkkmidler. Meticillin er et antibitikum. Nen få MRSA er gså multiresistente, det vil si at det er svært mange typer antibitika sm ikke virker. Da må man bruke midlene vankmycin eller teikplanin, sm kan være tksiske g må gis intravenøst. Multiresistent MRSA er svært sjeldent frekmmende i Nrge, men er vanlig frekmmende ved sykehus i utlandet. Pasienter sm verføres fra sykehus i andre land blir derfr islert g testet ved ankmst til Nrge. Andre resistente bakterier: VRE (vankmycinresistente enterkkker), penicillinresistente pneumkkker, multiresistente gramnegative stavbakterier g andre multiresistente bakterier med særlig spredningsptensiale. Infeksjnene vil fte være brakt inn i sykehuset med enkeltpasienter, men vil kunne utløse særlige tiltak beredskapsmessig ved flere sekundærtilfeller.
HELSE Side 8 Virale gastrenteritter har strt spredningsptensiale både blant pasienter g persnell. Slike utbrudd er fte ledd i større utbrudd i samfunnet. Infeksjnen er sjelden i seg selv grunn fr sykehusinnleggelse (ref 6) Andre virusinfeksjner med strt spredningsptensiale i sykehus er influensa, RSV g barnesykdmmer. 3.3 Terrr med bilgisk materiale Terrr med bilgiske stridsmidler innebærer frsettelig spredning av sykdmsfremkallende smittestffer eller bilgisk fremstilte giftstffer (tksiner) fr å skape sykdm g død hs mennesker, dyr eller planter. Et bilgisk stridsmiddel består av et smittestff eller tksin g en spredningsmekanisme eller spredningsmåte. Terrr med bilgiske stridsmidler kan deles inn i tre hvedgrupper: a. Reintrduksjn av epidemiske sykdmmer, fr eksempel kppevirus b. Bruk av zntiske agens (smitte sm kan verføres fra dyr til mennesker) ved hjelp av kunstig smittevei, fr eksempel miltbrann c. Bruk av bilgiske tksiner, fr eksempel btulinumtksin g ricin. Fr å gi sykdm hs mennesker (eller dyr), må smittestffene eller tksinene vinne innpass i menneskekrppen. På samme måte sm fr kjemiske stridsmidler er bilgiske stridsmidler farligst når de pustes inn gjennm åndedrettet. De fleste smittestffer g tksiner trenger ikke gjennm hud, så de viktigste inngangsprtene er nese g munn. Leveringsmåten kan dermed være gjennm luft eller gjennm mat g vann. Bilgiske stridsmidler kan, til frskjell fra kjemiske stridsmidler, ikke gå ver i dampfrm i tilstrekkelig knsentrasjn, men vil kunne spres i luften sm aersl. Smittestffer g tksiner på bakken, på gjenstander eller på klær utgjør vanligvis ingen særlig fare med mindre de bringes inn i nese eller munn (ref 9). Det vil variere m det er behv fr dekntaminering av angrepsstedet eller av mennesker. Med unntak av kppeviruset, pestbakterien g enkelte av blødningsfebervirusene, smitter de mikrbene sm er aktuelle i bilgisk krigføring vanskelig fra persn til persn utenfr sykehus. Det er derfr liten fare fr epidemier. Tksinene smitter ikke mellm mennesker (ref 9). 4 SANNSYNLIGHET 4.1 Epidemi/pandemi Influensa/pandemi Før eller siden antar eksperter at det vil kunne kmme en ny pandemi. Influensa-pandemier pptrer gjerne tre eller fire ganger i løpet av et århundre (sannsynlighetsklasse 1 gang pr. 10. 100. år). Sannsynligheten fr at en pandemi vil medføre en katastrfesituasjn i Nrge er avhengig av smittefare, sykdmsrisik g helsefaren ved sykdmsutbrudd. Frbedrede muligheter fr vervåking, vaksinasjn g behandling gjør ss i stand til å redusere knsekvensene av den neste influensapandemien. Pandemier kan likevel utgjøre en trussel mt samfunnet, blant annet frdi samfunnets funksjner vil måtte ivaretas i en peride hvr svært mange arbeidstakere er fraværende grunnet sykdm.
HELSE Side 9 Tuberkulse Det ble meldt 339 pasienter med tuberkulse i Nrge i 2003. Det er en økning fra de fregående år g det høyeste antallet meldt siden 1981. Ca. 60 % av tilfellene er lungetuberkulse, g det er strt sett bare disse sm utgjør en smitterisik. Pasienter født utenfr Nrge utgjør tre firedeler av tuberkulsepasientene. De fleste av dem er tuberkulsesmittet før de kmmer til Nrge, men andelen varierer mye mellm pprinnelsesland. Smitte frekmmer nesten alltid mellm persner fra samme land. Blant nrskfødte persner fantes ver 80% av tuberkulsen i en liten gruppe eldre persner med røntgenfrandringer sm tydet på tidligere gjennmgått tuberkulse. Til trss fr økning i frekmst av tuberkulse i 2003 er situasjnen stabil når det gjelder frekmst av resistente tuberkulsestammer. Det er en økning i antall med mnresistens mt streptmycin, mens antallet med alvrlig resistens er uendret. Fr nrskfødte persner er frekmsten av resistens lav. At en tuberkulse-epidemi skal ramme nrskfødte er mindre sannsynlig, men f.eks. en str flyktningestrøm fra land der resistent tuberkulse har str utbredelse, vil kunne gi nen utfrdringer fr helsetjenesten. Leginella: Gjennm 1990-tallet ble i snitt 10 nrdmenn årlig smittet av leginella, g de fleste ble smittet i utlandet. Fra g med år 2001 registreres en vesentlig økning i antall tilfeller. Ref: Flkehelseinstituttet. Tilfeller av leginellse meldt MSIS 1999-2004 etter smittested. Smittested 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Nrge 4 2 34 11 9 10 Utlandet 6 8 11 10 11 12 Ukjent 0 0 0 1 5 0 Ttalt 10 10 45 22 25 22 Grunnen til denne økningen i tallet på smittede er ikke påvist, siden mange av de smittede representerer enkelttilfeller. Det er mulig at frbedrete diagnstiseringsmuligheter g økt kunnskap har ført til en økning i antall ppdagete tilfeller g at man tidligere har hatt en underdiagnstisering. Det stre utbruddet i Østfld våren 2005 gjør tallene fra 2005 enda mye høyere enn fr tidligere år. Et større utbrudd med pp til 30 smittede regnes sm sannsynlig (1 hendelse per 1-10 år). Gastrenteritter. I 1997 ble det i Nrge rapprtert 1 393 tilfeller av gastrenteritt g sepsis (bldfrgiftning) frårsaket av Salmnella, g 1 494 tilfeller i 1998. Beredskap fr større utbrudd er nødvendig, da f.eks. et turistskip med utbrudd av salmnella vil kunne gi mange pasienter med behv fr islat, selv m de fleste pasientene trenger lite eller ingen behandling. 4.2 Nskmiale infeksjner (Sykehusinfeksjner) Den nasjnale prevalens av sykehusinfeksjner har vært stabil de senere år g det er kun små frandringer i den relative frdelingen av de ulike infeksjnstypene. Prevalensen viser imidlertid at sykehusinfeksjner frtsatt er et betydelig helseprblem. Til enhver tid har rundt hver 20. pasient en av de fire vanligste sykehusinfeksjnene (ref 1), g sykehusinfeksjner er den 4. hyppigste dødsårsaken i Nrge (ref 23).
HELSE Side 10 MRSA-infeksjner. Insidensen av MRSA-infeksjner har vært stadig økende de senere år. I 2003 ble ttalt 216 tilfeller av MRSA-infeksjn meldt, mt 143 året før. Utbrudd av MRSA i sykehus g andre helseinstitusjner er vel kjent. I 1996 1997 var det MRSA utbrudd ved UUS, g det var et nytt utbrudd blant nyfødte i 1999 (ref 23). Andre eksempler på infeksjnsutbrudd. Våren 1998 fikk Haukeland Universitetssykehus et infeksjnsutbrudd med en nesten ttalresistent Acinetbacter baumannii hs fire frtløpende innlagte pasienter. Utbruddet førte til at Brannskadeavsnittet i en tmånedersperide ikke kunne mtta nye pasienter før de affiserte pasientene var ferdigbehandlet g hele avdelingen smittesanert (ref 15). Brannskadeavsnittet er det eneste behandlingstilbudet av sitt slag i Nrge, g selv m smitteutbruddet ikke var str i mfang, hadde det stre knsekvenser både fr pasientene (en døde) g fr det helsetilbudet denne avdelingen representerer på nasjnal basis. Det har vært økende frekmst av resistente gramnegative stavbakterier sm årsak til sykehusinfeksjner. Gastrenteritter. Salmnellautbrudd i sykehus frekmmer sjelden. Det er bare rapprtert t slike utbrudd i Nrge siste 60 år. Diare sm ppstår hs pasienter inneliggende i sykehus vil vanligvis være frårsaket av annet enn tarmpatgene enterbacteriaceae. Salmnella sm påvises hs en pasient sm har ligget > 1 uke i sykehus må derfr mistenkes å representere nskmial smitte, da bærertilstand er sjelden (ref 21). Det frekm et utbrudd av salmnella ved Sørlandet sykehus HF, Kristiansand, høsten 2004. Det ble påvist salmnella i avføring hs 35 pasienter g 13 ansatte. De fleste ble lite syke, men håndtering av smittesituasjnen, samt infrmasjn til media, pasienter g ansatte viste at det er behv fr å ha en beredskap fr slike tilfeller. 4.3 Terrr med bilgisk materiale Fr å prdusere agens til bruk i bilgisk terrr, må man ha eksperter, mikrbilgiske labratrier g tilgang på den eller de mikrrganismene man vil dyrke. Mulighetene finnes en rekke steder, men likevel er det bare nen
HELSE Side 11 få land sm har slike stridsmidler i str målestkk. Sannsynligheten fr at bilgisk terrr skal ramme Nrge regnes sm lav. Men erfaringene fra hvitt pulver - frsendelsene (i USA m/miltbrann sprer) i etterkant av 11. september 2001, med 22 antrakstilfeller, viser at det er behv fr å ha en beredskap gså fr denne type terrr. Fr flere av de aktuelle sykdmmene sm kan spres ved bilgisk terrr er antibitika eller tetracykliner virksmt, men det vil gå stre mengder (prfylaktisk behandling av ekspnerte). Nrge har små lager av antidter, antitksiner g vaksiner. Videre vil f.eks. spredning av btulisme på krt tid kunne sprenge respiratr- g intensivplasskapasiteten. Faren fr terrranslag mt nrsk drikkevannsfrsyning antas å være svært liten. Nen få faktrer kan imidlertid bidra til å endre dette bildet. Flere terrrgrupper g religiøse sekter har vist interesse fr vannfrgiftning sm massedrapsaksjn, g disse inkluderer gså aktører med glbal rekkevidde. Sannsynligheten fr slike aksjner kan derfr ikke sies å være null, men er svært lav (ref 7). Mange eksperter vurderer små-skala biterrr hendelser sm mer aktuelt enn stre epidemier sm et resultat av et biterrrangrep. 5 KONSEKVENSER 5.1 Epidemi/pandemi Frem mt 1980-årene var det str ptimisme med tanke på å utrydde eller sterkt begrense frekmsten av mange smittsmme sykdmmer. Aids-epidemien g utviklingen av tuberkulse g andre sykdmmer snudde denne ptimismen. På verdensbasis har 20 velkjente infeksjnssykdmmer kmmet tilbake eller utvidet sitt gegrafiske mråde siden 1973, blant annet tuberkulse, malaria g klera. I det samme tidsrm er det identifisert minst 30 tidligere ukjente smittestffer, sm HIV, sars, eblavirus g hepatitt C-virus. Utbredelsen av smittsmme sykdmmer skyldes ikke bare nye g mdifiserte smittestffer, men vel så mye endringer i livsstil g miljø, fr eksempel økt internasjnal handel g reisevirksmhet, færre vaksinerte mennesker g feilbruk av antibitika (ref 9). Knsekvensene fr samfunnet av en gitt sykdm avhenger av sykdmmens alvrlighet (målt sm fr eksempel dødelighet) g smittsmhet. Fr eksempel er HIV-infeksjn svært alvrlig (100 prsent dødelighet), men lite smittsm, med unntak fr seksuell verføring. Mtsatt er vannkpper lite alvrlig (under 1 prsent dødelighet), men en av de mest smittsmme sykdmmer sm finnes (ref 9). Sars er et eksempel på en sykdm sm er både alvrlig g smittsm. Det ligger ikke innen rammene fr dette ppdraget å gjøre fullstendige knsekvensvurderinger knyttet til utbrudd av de ulike ptensielle infeksjnssykdmmene. Knsekvensanalysen er knyttet pp til den beredskap sm er etablert pr i dag, g de utfrdringer man på generell basis frventer seg knyttet til større smitteutbrudd. 5.1.1 Oppdage Økt reisevirksmhet i beflkningen gjør at smittsmme sykdmmer spres raskere enn tidligere. Samtidig er varslingssystemene g det internasjnale samarbeidet styrket slik at gså varsel m større utbrudd når ss mye hurtigere. En str utfrdring er å ppdage smittespredning g pandemier sm ppstår fra nye, ukjente sykdmmer sm krever utvikling av nye metder fr diagnstikk, jfr sars. Fr å ppdage et sykdmsutbrudd sm ikke er varslet, kreves både årvåkenhet, kmpetanse g gde registreringssystemer. I Nrge er meldingssystemet til Flkehelseinstituttet, MSIS, det viktigste verktøyet fr å
HELSE Side 12 hlde versikt ver insidensen av de ulike infeksjnssykdmmene, samt ppdage epidemier. Mangelfull innmelding til MSIS er dessverre et prblem, g sen rapprtering kan føre til at det tar tid før epidemier ppdages. Fr å ppdage et sykdmsutbrudd eller en epidemi må det sjekkes m flere enkelttilfeller av samme infeksjn har en felles kilde. Dette krever gentypisk analyse av smittestffet. Ved å studere ulike bakterieislater gentypisk, kan man avgjøre m bakterieislatene stammer fra samme bakteriekln g således er del av samme utbrudd. Det samme kan gjøres med virus. Denne type dkumentasjn er avgjørende fr det videre smittevernsarbeidet i berørte institusjner (ref 18). Det finnes 8-10 labratrier med denne analysemuligheten i Nrge (bl.a. på FHI g FFI). Det å ppdage en epidemi kan imidlertid være vanskelig. 5.1.2 Varsle Flkehelseinstituttet definerer varsling av smittsm sykdm sm følger: Med varsling menes en umiddelbart frmidlet beskjed m visse enkelttilfeller eller utbrudd av smittsm sykdm på en slik måte at varsleren umiddelbart kan frsikre seg m at mttakeren har mttatt varslet. Varsling m smittsm sykdm kmmer i tillegg til den skriftlige meldingen til MSIS. Det er etablert rutiner fr varsling fra helseinstitusjner til kmmuneverlege, Fylkesmannen g Flkehelseinstituttet fr ulike sykdmsutbrudd både i helseinstitusjner g i beflkningen. Nrge har gde avtaler g rutiner fr mttak av varsel m utbrudd av smittsm sykdm andre steder i verden. WHO har bygget pp ver hundre Natinal Influenza Centres spredt ver hele verden. Fra 2002 er det ett slikt senter i Nrge sm er knyttet til Nasjnalt flkehelseinstitutt. Prsedyrer fr varsling fra helsemyndighetene til den perative helsetjenesten ppleves ikke sm tilstrekkelig frmalisert. AMK-sentralene er det naturlige varslingspunkt fr raskt å nå sykehusene. Prblemet er at infrmasjn m uvanlige smitteutbrudd eller ptensielle epidemier må nå fram til det fagpersnell sm innehar den medisinske spisskmpetansen på dette feltet. Så lenge det ikke er innført et system der mttaker sender bekreftelse på mttatt beredskapsmelding tilbake til avsender, vet man ikke m meldingen har nådd fram. Det varierer hvr gde varslingsprsedyrene er fr viderevarsling fra AMK til legevaktsentralene g videre til smittevernverleger/kmmuneverleger. 5.1.3 Håndtering 1. linje Mange kmmuner har et utilstrekkelig apparat fr å håndtere smittevernkriser, spesielt frdi det kan være vanskelig å få ansatt kmmunelege med ansvar fr smittevern, eller frdi denne funksjnen må deles mellm flere leger. I tillegg er det vanskelig fr sentrale faginstitutter å få verført kmpetanse til alle kmmunelegene. Det er behv fr å styrke kmmunenes smittevernberedskap, blant annet ved å legge til rette fr mer interkmmunalt samarbeid, spesielt hva angår leger med ansvar fr kmmunens smittevern (ref 4). Nen kmmuner mangler fremdeles smittevernplaner. Situasjnen er imidlertid bedre enn den har vært tidligere, da det både har vært økt ppmerksmhet g økt påtrykk fra tilsynsmyndighetene fr å få på plass planverk. Fr å begrense knsekvensene av sykdmsutbrudd i beflkningen, må helsetjenesten ligge i frkant g være mest mulig frberedt ved å vervåke trender g utvikling av smittsmme sykdmmer. Samfunnsmedisinere er en yrkesgruppe sm kan være en viktig bidragsyter. Samfunnsmedisin er grupperettet legearbeid fr å kartlegge sammenhengen mellm samfunn g helse, g iverksette helsefremmende g sykdmsbehandlende tiltak. På
HELSE Side 13 samme måte sm fr leger med ansvar fr smittevern, finnes det mange deltidsstillinger innen samfunnsmedisin i nrske kmmuner, g det har tildels vært vanskelig å rekruttere samfunnsmedisinere (ref 11). Ved et manifest smitteutbrudd er samarbeidet mellm kmmunehelsetjenesten g spesialisthelsetjenesten svært viktig. Kriterier fr behandling på ulike nivåer, råd g infrmasjn til beflkningen mm krever tett samrdning. Det er viktig å ppfrdre beflkningen til å benytte fastlegerdningen fr å avlaste presset på legevakten g evt på spesialisthelsetjenesten. Dette krever tilstrekkelig infrmasjnsflyt m situasjnen gså til alle legekntrer. Kmmunehelsetjenesten har det primære infrmasjnsansvaret venfr beflkningen, g det er viktig å nå fram til beflkningen slik at unødig ur ikke ppstår. Kmmunehelsetjenesten har gså primæransvar fr vaksinering av beflkningen. Ved et alvrlig smitteutbrudd kan både prfylaktisk vaksinasjn g medisinering med f.eks. antiviralia kreve stre ressurser g sette stre krav til infrmasjn g rganisering av arbeidet. Oppblmstring av mikrben Giardia i Bergen viste at analysekapasiteten på vannprøver til tider ikke er gd nk. I Nrge har vi fr eksempel kun én persn sm kan gjennmføre vannanalyser fr å identifisere cyster (mikrbers hvilestadie) i vann. Prøver måtte sendes ut av landet. Samtidig viste hendelsen tydelig behvet fr en tettere samrdning g helhetlig versikt innen vannfrsyningen i Nrge. Det ble gså avdekket et behv fr en sentral svartjeneste sm kan kanalisere frespørsler fra vannbransjen til riktig instans i frhld til eventuelle mistanker m agens (ref DSB, Avd. fr utredning g nasjnal beredskap). Heller ikke helsetjenestens analysekapasitet var tilstrekkelig. Legene fikk i en peride beskjed m å behandle uten prøvetaking av pasientene frdi labratriet ikke hadde kapasitet til å analysere alle prøvene (ref 27). Giardia-infeksjnene viste videre at tregheten i systemet gjrde at MSIS ikke fanget pp starten av epidemien eller bidr til sikker kartlegging av mfang, tidsfrløp g gegrafisk utbredelse underveis. Manglende eller mangelfull ppfølging av etablerte rutiner hs klinikerne, utilstrekkelig analysekapasitet g fr dårlig samhandling mellm aktørene pekes på sm årsaker til at det tk hele 8 uker fra de første ble syke til det ble fastslått at en epidemi var på gang (ref 27). 5.1.4 Håndtering 2. linje Ved en pandemisk influensa med større alvrlighetsgrad enn nrmal influensa, vil hele helsetjenesten kunne kmme under et strt press. Kapasiteten til å levere helsetjenester blir lavere ved at helsepersnell gså blir rammet. Samtidig vil en andel av de smittede kreve behandling i spesialisthelsetjenesten. Stedvis mangel på luftsmitte- g kntaktsmitteislater er pekt på sm en annen vesentlig trussel mt spesialisthelsetjenestens evne til å håndtere større smitteutbrudd. Det eksisterer en ppdatert versikt ver islater fra Helse Vest i reginal smittevernplan fr 2003-2005, der det framgår at det ttalt i reginen er 108 islatplasser. Av disse er det 96 kntaktsmitteislater på sykehusavdelingene, 8 kntaktsmitteislater på intensivavdelinger, g 4 luftsmitteislater. I Helse Vest ligger islasjnskapasiteten relativt nær landsgjennmsnittet (3,9 pst. av ttal sengekapasitet), så tallene gir et bilde av situasjnen på landsbasis. Statens helsetilsyn har påpekt at selv m situasjnen er under utbedring flere steder, så er islasjnskapasiteten ved sykehusene frtsatt fr lav. Et alternativ til å islere enkeltpasienter, er å islere en gruppe pasienter, såkalt khrt-islering. I hvilken grad det er aktuelt å khrt-islere en sengepst/sykehusavdeling eller benytte mindre sykehus eller andre lkaliteter avhenger av mfang g hvilket medisinsk utstyr pasientene må ha tilgang til. Både i enkelte lkale g reginale planverk g i nasjnal kpperplan er det lagt planer g pekt på egnede lkaler fr khrtislering.
HELSE Side 14 Tilgang til smittevernutstyr vil kunne bli en str utfrdring ved en pandemi. Mens sars-epidemien pågikk, ble verdensmarkedet så gdt sm støvsugd fr enkelte typer smittevernutstyr (f.eks. P3-masker g engangshansker). Det er varierende hva sm finnes lagret lkalt ved den enkelte helseinstitusjn, men det er strt sett snakk m svært små kvanta. Mye av smittevernutstyret er til engangsbruk, hvilket gjør at det er snakk m stre vlumer sm vil gå med hvis antallet smittede er høyt. Tilgang til smittevernutstyr er en frutsetning fr å få nk helsepersnell i arbeid med smittepasienter. 5.1.5 Nrmalisering Infrmasjnsberedskapen i frhld til en truende epidemi ble testet under sars. I etterkant ble infrmasjnshåndteringen evaluert i en relativt mfattende spørreundersøkelse, der hvedknklusjnen var at både kmmuneleger/smittevernleger g media var gdt frnøyd med tilgangen til infrmasjn, g kvaliteten på infrmasjnen. Samtlige hadde benyttet Flkehelseinstituttet sm hvedinfrmasjnskilde, både via deres nettsider, ved viderefrmidlet infrmasjn bl.a. fra SHdir, g ved direkte kntakt. Det fremheves at tilgangen til den faglige ekspertisen ved FHI, uten at man trenger å gå mveier, var en str frdel. Infrmasjn til beflkningen er det viktigste virkemiddelet helsetjenesten har, både fr å begrense spredning, g fr å gi anbefaling fr når medisinsk hjelp skal søkes. Suksesskriterier er tilgang til kvalitetssikret infrmasjn samt strategier fr viderefrmidling av denne infrmasjnen. I Nrge har vi en str frdel i det at vi har en beflkning med høyt utdanningsnivå sm har tillit til myndighetene. Gitt riktig infrmasjn kan man frvente at beflkningen generelt gså har psykisk rbusthet til å handle rasjnelt ved et større smitteutbrudd. 5.2 Nskmiale infeksjner (Sykehusinfeksjner) 5.2.1 Oppdage Det sm vil kunne gi en beredskapssituasjn er utbrudd av sykehusinfeksjner sm enten har et vesentlig større mfang enn nrmalt, eller sm er spesielt krevende å håndtere. Det viktigste grepet sm kan gjøres beredskapsmessig er å ha klare rutiner sm frhindrer eskalering av et lite utbrudd. Beredskapsplaner på lkalt nivå bør derfr ta utgangspunkt i utbrudd sm kan bli et prblem, ikke bare større manifeste utbrudd. En del av smittestffene sm frårsaker sykehusinfeksjner gir ikke symptmer på mer enn en liten andel av smittebærerne, g infeksjner kan gså ha lang inkubasjnstid. Dette betyr at mange kan bli smittet før smittekilden ppdages. En eventuell sammenheng mellm enkelttilfeller kan være vanskelig å ppdage, g det er behv fr gde rutiner ved den enkelte helseinstitusjn fr å ppdage et utbrudd så tidlig sm mulig. Det er ikke alltid tilstrekkelig kmpetanse hs helsepersnell til å gjenkjenne eller ppdage sykehusinfeksjner. Tilgang til smittevernkmpetanse er et behv. Per i dag er det fremdeles en mangelfull infeksjnsregistrering i mange helseinstitusjner. Dette kan ha sammenheng med at pasientadministrasjnssystemene ikke er tilstrekkelig tilrettelagt fr dette frmålet. Det fte mangelfull dkumentasjn på utbrudd frdi arbeidet med å registrere infeksjner, g dermed ppdage avvik, er fr tungvindt. I dødsårsaksstatistikken ser man gså en underrapprtering av infeksjner sm dødsårsak, frdi en hel del infeksjner registreres sm rganspesifikke sykdmmer.
HELSE Side 15 5.2.2 Varsle Flkehelseinstituttet (FHI) har gitt retningslinjer fr hvrdan ulike infeksjner skal varsles. F.eks. skal sykehuset ved et utbrudd melde t veier, til FHI g til det reginale kmpetansesenteret fr smittevern (tilknyttet de 5 helsereginene). Videre ansvarsfrdeling mellm FHI g det reginale kmpetansesenteret synes å være fr dårlig avklart. Varsling skjer i tillegg innen fagnettverkene via e-pstlister g telefnlister, men ved alvrlige utbrudd kan det være nødvendig å gjennmføre en mer frmell varsling. Erfaringsmessig er ikke varslingen mellm kmmunehelsetjenesten g sykehuset tilstrekkelig gd. Varslingsrutinene mellm helsefretakene, g innad i det enkelte HF bør gså frbedres. Det bør etableres en varsling både fra primærhelsetjenesten g helsefretakene til de reginale kmpetansesentrene slik at disse kan vervåke den reginale utviklingen. Videre stilles det spørsmålstegn ved følgende: Hvilken infrmasjnsplikt har Fylkesmannen vis à vis helsemyndighetene fr de varsler de etter smittevernlven måtte mtta, g hvilken beredskap frutsettes Fylkesmannen eventuelt å skulle ha med hensyn til å mtta g viderefrmidle varsel m utbrudd av smittsm sykdm (Høringsinnspill fra FM i Osl g Akershus). Media har str ppmerksmhet rundt smittespredning, g det sm meldes inn til Flkehelseinstituttet g presenteres i ukesrapprtene fra MSIS er ffentlig infrmasjn. Man må derfr umiddelbart tenke infrmasjnsberedskap ved et bekreftet utbrudd. Sykehusets fagekspertise må raskt gå ut med kvalitetssikret infrmasjn fr å frhindre unødig engstelse hs pasienter, pårørende g ansatte. 5.2.3 Håndtering 1. linje Flkehelseinstituttet har identifisert mange utfrdringer innen smittevern i kmmunale helseinstitusjner g hjemmetjenesten: Få sykehjem har implementert infeksjnskntrllprgram Kun en av tre kmmunale helseinstitusjner deltar i de nasjnale prevalensundersøkelsene Mange kmmuner har ikke inngått avtaler m bistand eller ansatt smittevernpersnell I frhld til smittevern i hjemmetjenesten er lite gjrt Det er viktig å tenke smittevern i kmmunale helseinstitusjner, hjemmetjenesten g sykehus under ett, siden både persnell g pasienter fte frhlder seg til alle delene av helsetjenesten. Sykehjemsbebere trenger f.eks. fte innleggelse i sykehus. Sykehusinfeksjner kan intrduseres i et sykehjem, spres i sykehjemmet g reintrduseres i sykehuset med samme pasient eller andre bebere. Et nært samarbeid mellm sykehus g sykehjem er derfr ønskelig, særlig ved utbrudd (ref 16). Ofte blir pasienter sm må isleres liggende på sykehus, selv m de pleiemessig sett kunne vært ivaretatt på et sykehjem. Et økende antall pasienter sm er krnisk infisert av resistente bakterier sm MRSA, gjør at dette er et prblem sm vkser i mfang. Det diskuteres i fagmiljøene m det ved enkelte sykehjem burde tilrettelegges fr kntaktsmitteislater. I så fall må det tilføres smittevernkmpetanse slik at driften blir frsvarlig. Kmmunehelsetjenesten drifter fte mange små enheter, hvilket gir redusert mulighet til samlet versikt ver infeksjnsutbrudd. Stedvis mye bruk av vikarer g høy turnver fører til reduserte muligheter fr tilfredsstillende pplæring innen smittevern, g dette gir ressursmangel i frhld til kmpetanse.
HELSE Side 16 Transprt av smittsmme pasienter er en utfrdring fr alle nivåer i helsetjenesten, g planer fr slik transprt må være en del av den etablerte beredskapen. Etablering av smitteambulanse g pplæring i bruk av smittevernutstyr er viktig. 5.2.4 Håndtering 2. linje Sykehusinfeksjner gir stre tilleggslidelser, frlenget liggetid, dårligere behandlingsresultater fr inneliggende pasienter, g er kstnadskrevende fr sykehusene (ref 14). Registrering av sykehusinfeksjner i pasientjurnalen blir likevel fte ikke gjrt frdi sykehusinfeksjner ikke gir DRG-peng (se def. i kap. 1.2). Sm fr andre smitteutbrudd, må gså flere tilfeller av samme sykehusinfeksjn gjennm en gentypisk analyse fr å undersøke hvrvidt det er snakk m den samme smittekilden. Slik analyse krever labratrier med høy kmpetanse, g i tilfeller der pasientene er spredt gegrafisk, krever det tett samarbeid mellm de mikrbilgiske labratriene å kble sammen flere enkelttilfeller til å ppdage et utbrudd. Overbelegg er fremdeles et strt prblem i mange sykehus. Krridrpasienter, blanding av flere ulike kategrier av pasienter g underbemanning er pekt på sm faktrer sm øker faren fr sykehusinfeksjner. Stedvis er kmpetansen innen smittevern fr lav, g antall ansatte med smittevernkmpetanse/ infeksjnsmedisinsk kmpetanse ligger under det sm er anbefalt. Tilgangen på gde islater er ikke tilfredsstillende mange steder. 5.2.5 Nrmalisering Etter et større utbrudd, eller etter kmpliserte infeksjnsutbrudd, er det mye læring å hente i erfaringene til de sm håndterte situasjnen. Det er ønskelig med en frbedret ppfølging av innrapprterte infeksjnsutbrudd, g bedre spredning av erfaring i etterkant. Systematisk kmpetanseppbygging g videreutvikling av vervåkningssystemene er nødvendig fr å frebygge denne ptensielt stre trusselen mt vår evne til å drive effektiv g kvalitetssikker helsetjeneste i alle ledd. 5.3 Terrr med bilgisk materiale 5.3.1 Oppdage Spredning av smittestffer kan fte verken sees eller luktes. De første tegn på et angrep vil gjerne være at mennesker blir syke etter en peride sm tilsvarer sykdmmens inkubasjnstid. Dette skiller bilgiske stridsmidler fra både kjernevåpen, kjemiske stridsmidler g knvensjnelle stridsmidler, der skade g sykdm mye inntrer raskere (fra umiddelbart etter angrepet pp til nen timer etter) (ref 9). I tiden mellm spredningen av smittestff g utbrudd hs ekspnerte vil de ekspnerte kunne være spredt gegrafisk, hvilket gjør det mer arbeidskrevende å spre dem tilbake til en felles smitteekspnering. Hvis det er brukt et smittestff sm sjeldent frekmmer i nrmal situasjn, kan man fatte mistanke ved flere tilfeller av en uvanlig infeksjn. Nen av de aktuelle smittestffene er så sjeldne at nrske leger ikke har pplevd å se pasienter med denne sykdmmen tidligere. Det kan gjøre det kmplisert å finne riktig diagnse raskt. En gd diagnstisk beredskap er en frutsetning fr å håndtere en slik situasjn.
HELSE Side 17 Nen av de smittestff sm man kan tenke seg benyttet sm bilgiske stridsmidler vil kreve analyse i P3 eller P4 labratrier. Det finnes ikke mange P3 labratrier i Nrge, g vi har kun tilgang til P4 labratrium via avtale med et labratrium i Stckhlm. Dette vil kunne by på utfrdringer i frhld til analysekapasiteten ved et mfattende angrep. Vi har ingen erfaring med terrr med bilgiske stridsmidler i Nrge i nyere tid, med unntak av hvitt pulver frsendelsene i etterkant av 11. september 2001, sm ikke innehldt smittestff, men sm likevel skapte behv fr beredskapstiltak. Et faktisk anslag vil sette stre krav til samrdning mellm etatene bl.a. fr å ppdage at smittespredningen er frsettelig. 5.3.2 Varsle Hvem sm skal varsles i tillegg til det rdinære hjelpeapparatet ved mistanke m terrr med bilgiske stridsmidler, er ikke tilstrekkelig kjent innenfr deler av helsetjenesten. Ved et biterrr angrep ville det være naturlig at bl.a. Plitiets sikkerhetstjeneste (PST), Direktratet fr sivil beredskap (DSB), Frsvarets frskningsinstitutt (FFI), Frsvarets Sanitet (FSAN) g Frsvarets Mikrbilgiske Labratrium (FML) varsles umiddelbart. Frsvarets rganisasjn ønsker nrmalt å varsles gjennm kmmandkjeden. Frsvarsdepartementet (FD) ved Situasjnssenteret (SITSEN) er det naturlige innslagspunktet fr varsling til Frsvaret. Dersm Plitiet vurderer at det er behv fr knkret g definert bistand skal varsel gå til Fellesperativt Hvedkvarter (FOHK) ved Vakthavende stabsffiser. Usikkerheten innen varsling gjelder gså i frhld til når g hvem det er sm aktiverer fylkesmannens beredskapsråd, hvilken rlle denne har i en terrrsituasjn, samt når samrdningsfunksjnene skal tre i kraft. Sm ved melding m truende pandemisk influensa, kan man se fr seg at helsemyndighetene har behv fr å varsle helsetjenesten m en trussel m bilgisk terrr eller mistanke m frsettelig smittespredning. Det er behv fr å tydeliggjøre varslingsprsedyrene fra nasjnalt nivå g ut til helsetjenesten g vice versa. Varsling av beflkningen vil virkelig bli en utfrdring, g vil kreve et nært samspill mellm kmmunehelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten g plitiet. 5.3.3 Håndtering 1. linje En situasjn med frsettelig smittespredning/bilgisk terrr vil være en str belastning fr kmmunen. Særlig hvis det kan ppstå sekundærsmitte er det et strt arbeid å spre smittekilden, samt kartlegge hvem den enkelte smittebærer kan ha smittet videre, nå ut med infrmasjn g drive prfylaktisk behandling av ptensielt ekspnerte. Videre vil man kunne få en verbelastning av helsetjenesten av persner med psyklgiske reaksjner på den usynlige trusselen sm smitte utgjør. Det må frventes psykgene utslag, smatisering g hypkndri. 5.3.4 Håndtering 2. linje Utfrdringer knyttet til håndtering av terrr med bilgiske stridsmidler vil avhenge av bl.a. følgende faktrer:
HELSE Side 18 Hvilket smittestff er benyttet? I hvilket mfang g på hvilken måte er smittestffet spredt? Gir smittestffet sykdm kun hs primært ekspnerte, eller kan det ppstå sekundærsmitte? Smittestff sm kan gi sekundærsmitte representerer den største utfrdringen, da ptensialet fr antall pasienter da vil øke kraftig, g behvet både fr prfylaktisk g kurativ behandling kan utgjøre en str belastning fr spesialisthelsetjenesten. Det er de samme ressursene innenfr helsetjenesten sm skal håndtere pasienter utsatt fr bilgisk terrr, sm nrmale smitteutbrudd, g det er fr en str del den samme beredskapen sm trengs. 5.3.5 Nrmalisering Ved et terrranslag eller ved trussel m terrr, er infrmasjnsberedskapen en av de største utfrdringene. Det er Justis- g plitidepartementet sm har hvedansvar fr beredskapen mt terrr, Helse- g msrgsdepartementet (HOD) vil i tett samarbeid med SHdir g FHI ha verrdnet ansvar fr vurdering av smittefare mm, mens fr en del av de agens sm er aktuelle sm bilgiske stridsmidler er det Landbruksdepartementet sm er øverste fagmyndighet. Ansvarslinjene må være definert i frkant av en hendelse hvis dette skal fungere. 5.4 Terrr mt drikkevannskilder Det finnes klare retningslinjer fr g avgrensninger av hva slags aktivitet sm kan fregå innenfr et nedslagsfelt fr drikkevannsfrsyning. Men mrådene er ikke kntinuerlig vervåket g det er frhldsvis enkelt fr uvedkmmende å ta seg frem til drikkevannskildene, fr eksempel i en terrraksjn. Renseanlegg er derimt gdt beskyttet g vannkvaliteten blir regelmessig vervåket. Renseanleggene tar i liten grad høyde fr svært usannsynlige kmpnenter, hvilket betyr at sjeldne g svært farlige giftstffer kan passere gjennm renseanlegget g kmme ut på nettet. De fleste giftstffene løser seg lett pp g frtynnes i stre mengder vann. I en nasjnal utredning m sårbarhet i vannfrsyningen (Sårbarhet i vannfrsyningen, 2003) blir det knkludert med at vi i Nrge er sårbare fr et terrranslag mt drikkevannet, men at et angrep mest sannsynlig ikke vil være rettet mt kildene, men direkte mt ledningsnettet. Eventuelle terrrister vil såledels ikke være å finne i nedslagsfeltet, men snarere i kjellere på sentrale bygninger, i tettbebygde mråder der en kan innføre giftstff i drikkevannet sm går direkte ut til mange abnnenter. Utredningen slår samtidig fast at antall vellykkede angrep mt vannfrsyning på verdensbasis er lav, frdi de fleste kmpnenter løser seg pp g blir ufarliggjrt i stre mengder vann, g til dels frdi terrrgrupper frem til i dag ikke har hatt tilstrekkelig tilgang til g kmpetanse ved bruken av farlige giftsstff (ref 7). 6 RISIKO OG SÅRBARHET KONKLUSJON Smittespredning En alvrlig pandemi med en høy prsentandel smittede, med str sykelighet g dødelighet, vil ha stre knsekvenser fr hele samfunnet. Kmmunehelsetjenesten g spesialisthelsetjenesten får økt pågang, i tillegg til at kapasiteten reduseres ved at helsepersnell gså blir syke. Det er grunn til å anta at en får en svekket helsetjeneste ver en lengre peride g at dette vil kunne få alvrlige knsekvenser. Helsetjenesten vurderes til å være særlig sårbar venfr en alvrlig pandemi. Histrisk sett har pandemier ppstått 3-4 ganger pr 100 år, men