PROSJEKTSKISSE KUNNSKAPSBASERT PRAKSIS TIL VÅRE ELDSTE Bakgrunn Det er en kjensgjerning at eldrebølgen vil medføre store utfordringer for helsevesenet de neste tiårene. I Nasjonal helseplan (2007-2010) blir den økende andel eldre omtalt som en sentral utfordring på tvers av nivåene av helsetjenestene. Bedre samhandling mellom disse nivåene fremheves som et viktig middel for å nå en målsetning om en styrket helsetjeneste for de eldre (1). Mange av de eldste i samfunnet bor på sykehjem og denne gruppen er særlig utsatt for akutt sykdom på grunn av høy alder, kroniske tilstander og lavt funksjonsnivå (2). Hos mange av de eldre som bor på sykehjem er sykehusinnleggelser helt nødvendig for å gjenopprette funksjonsnivå. Det antydes i litteraturen at slike overføringer til annen institusjon representerer en betydelig påkjenning for sykehjemsbeboeren både mentalt, og i form av fysisk tilbakegang (2, 3). Til tross for dette er sykehusinnleggelser av sykehjemsbeboere i Norge tidligere ikke beskrevet i studier, verken hva gjelder risikofaktorer, overlevelse eller økonomi (2). Undervisningssykehjem Undervisningssykehjemmene i Norge skal være sete for fagutvikling og klinisk forskning knyttet til de eldste i samfunnet (4). Undervisningssykehjemmet i Bergen Kommune, Løvås Undervisningssykehjem, har vært initiativtaker til et samarbeid på tvers av helsenivåene som er involvert når akutt syke sykehjemspasienter innlegges i sykehus. Dette prosjektet er kalt Bedre hjelp til akutt kritisk syke sykehjemspasienter og partnere i dette samarbeidet med Løvås undervisingssykehjem er Bergen legevakt, Haraldsplass diakonale sykehus og Haukeland Universitetssykehus (5). Formålet med det initiativet har vært å få mer kunnskap om hvilke sykehjemsbeboere som legges inn i sykehus for dernest å bedre forholdene for den akutt syke sykehjemspasienten. I så måte er dette et initiativ i tråd med nasjonal helseplan (1) og Sosial- og helsedirektoratets rapport om styrking av spesialisthelsetjenester for eldre (6), som eksplisitt blant annet sier at samhandlingen på tvers av nivåene må styrkes. Hensikt Hovedhensikten i denne prosjektskissen er å vise hvordan dataene fra prosjektet Bedre hjelp til akutt kritisk syke sykehjemspasienter kan kombineres med iverksetting av kunnskapsbaserte tiltak for å bedre forholdene for den akutt syke sykehjemspasienten: 1. Få mer kunnskap om gruppen sykehjemsbeboere som innlegges i sykehus 2. Sammenfatte forskning om effekt av tiltak som kan forebygge sykehusinnleggelser hos sykehjemspasienten 3. Kartlegge praksis på noen sykehjem, vurdere om praksis er kunnskapsbasert og eventuelt iverksette tiltak for å bedre praksis (clinical audit). Kunnskapsbasert praksis handler om å treffe gode beslutninger i praksis som er funderte på systematisk innehentet forskningsbasert kunnskap, som skjønnsomt skal brukes sammen med erfaringskunnskap og den enkelte pasients preferanser (7, 8, 9). Delprosjekt I På nåværende tidspunkt er det foretatt en datasamling på alle sykehjemspasienter som i Bergen kommune ble innlagt i sykehus i løpet av et år. Hensikten har vært å få mer kunnskap om denne pasientgruppen som hittil er ubeskrevet i litteraturen hva angår norske forhold (2).
Dersom man hadde gjentatte slike årlige kartlegginger ville det styrke designet på studien. Det bør derfor vurderes å gjøre en tilsvarende innsamling for det etterfølgende år. Ut fra disse dataene som er samlet vil følgende spørsmål være aktuelle å besvare: Har størrelsen på sykehjemmet betydning for hvor mange som innlegges (størrelse målt i antall senger)? Har sykepleie- og legeårsverk som er knyttet til det enkelte sykehjem betydning for antall innleggelser? Når på døgnet skjer overføringen til sykehus? Ser det ut til at dette skjer på tider av døgnet når tilgang til sykepleier og/eller lege er begrenset (for eksempel på nattestid)? Hvordan fordeler innleggelsene seg med tanke på diagnose? Er det noen årsaker til innleggelse som ser ut til å dominere? Er det noen sykehjemsbeboere som er mer utsatt for sykehusinnleggelser? Hvordan går det med de sykehjemsbeboerne som innlegges i sykehus? Kostnadsmessig, hva representerer akutte innleggelser fra sykehjem? Dette er særlig interessant med tanke på hvilke besparelser tiltak for å redusere innleggelser vil kunne gi. Kostanalyse er aktuelt. Delprosjekt II En systematisk oversikt er en sekundærartikkel hvor forfatterne har brukt en systematisk og åpen fremgangsmåte for å finne, vurdere og oppsummere alle primærstudier om samme emne (8, 9). Slike oppsummeringer er ment å gi et balansert og fullstendig bilde omkring temaet og er viktige når klinikere skal føre en praksis som er kunnskapsbasert. På bakgrunn av et slikt resonnement foreslås det som delprosjekt II å skrive en systematisk oversikt som er aktuell for det definerte tema og som nytter Cochrane-samarbeidets mal for arbeidet (10,11). Et forslag til tittel på en slik systematisk oversikt kan være: Interventions to prevent hospitalisations of nursing home residents. Vi vil i dette prosjektet innhente og sammenfatte studier som har evaluert tiltak som kan forebygge sykehusinnleggelser hos beboere i sykehjem. Det vil være konkrete kriterier knyttet til inklusjon av studier, som studiedesign, populasjon, intervensjoner og utfallsmål. Delprosjekt III National Institute of Clinical Excellence (NICE) (12) definerer Clinical audit som quality improvement process that seeks to improve patient care and outcomes against explicit criteria and ( ) the implementation of change (s. 1). Audit handler om å kartlegge klinisk praksis og evaluere denne opp mot kunnskapsbaserte standarder. Dersom praksis avviker fra den aksepterte standarden iverksettes en endring, gjerne i dialog og samarbeid med klinikere som skal iverksette forandringen. En kunnskapsbasert standard er en kilde til relevant og god forskningsbasert kunnskap, gjerne i et oppsummert format som i systematiske oversikter, faglige retningslinjer eller annet (13). I det følgende gis eksempler på kliniske problemstillinger som kan tilnærmes gjennom en Clinical Audit og som er aktuelle i lys av rammene som er skissert i dette prosjektet: Hvordan foretas en funksjonsvurdering av sykehjemspasienter i dag?
For å følge beboerens trend i funksjonsnivå anslås dette som et viktig tiltak for å kunne handle på en trigger av en slik vurdering, det vil si å oppfatte en endring i funksjonsnivå som iverksetter tiltak av sykepleier/lege. Litteraturen viser at det er flere slike kartleggingsverktøy som er validerte og i utstrakt bruk i en setting som denne og som også er antydet kan ha påvirkning på innleggelse i sykehus (14). Hvordan forebygges skader som følge av fall i sykehjem i dag? I hvilken grad foretas en vurdering av den enkelte beboer i forhold til om de er utsatt for å falle (screening)? Det finnes kunnskapsbaserte retningslinjer som innbefatter screening og tiltak i forhold til fallforebygging (15), i tillegg til flere systematiske oversikter på dette feltet (15, 16, 17). Observasjoner og tiltak i forholdt til underernæring hos sykehjemsbeboere. I hvilken grad har man oversikt over sykehjemsbeboeres ernæringstilstand og i hvilken grad iverksetter man individuelle tiltak hvor det behøves? Det finnes kunnskapsbaserte retningslinjer som både inneholder screeningverktøy og klare anbefalinger for praksis (17, 18). Hvordan foretas forflyttingen mellom institusjoner når en sykehjemsbeboer legges inn i sykehus? Og hvordan kan denne overføringen skje med minimal belastning for beboeren? Clinical audit er en modell for kvalitetsforbedring som i dette tilfellet foreslås evaluert systematisk slik at effekten av dette kan måles. En systematisk oversikt viser diskrepans i effekten av clinical audit (19). Clinical audit kan likevel hevdes å være en fornuftig måte å implementere kunnskapsbasert praksis på, så lenge en slik implementering nøye tilpasses de lokale forhold. Dette vil blant annet kreve en analyse fra den aktuelle konteksten i tillegg til et tett samarbeid med de sykepleierne som arbeider i sykehjem. En slik implementering av Clinical audit vil kreve evaluering på to ulike nivå: 1. Å se i hvilken grad tiltaket vi iverksatte hadde påvirkning på bestemte utfall, for eksempel innleggelse i sykehus av den gamle 2. Å evaluere Clinical audits som modell for å implementere KBP Avsluttende kommentar Det har i inneværende prosjektskisse blitt fremmet tre delprosjekter som kan inngå i en PhDgrad under det definerte området. Det må understrekes at kunnskapsbasert praksis på mange måter innebærer å anvende forskningsbasert kunnskap på en systematisk måte. Dette gjør det nødvendig å ha to fokus parallelt, nemlig på forskning og fagutvikling. På den ene siden handler kunnskapsbasert praksis om å drive utviklingsarbeid på en systematisk og bestemt måte. Samtidig er det ønskelig å forske på kunnskapsbasert praksis og ulike modeller for å implementere dette på. Innledningsvis ble det vist at eldreomsorg og geriatri er viktige nasjonale satsingsområder (1, 2, 6). Med undervisningssykehjemmenes forpliktelse for forskning og fagutvikling er dette gode rammer for å iverksette forsknings- og fagutviklingsprosjekter i et slikt miljø. Dette kan føre til en gjensidig styrking av hverandres miljø gjennom et samarbeid som skissert her; Senter for kunnskapsbasert praksis har en motivert, mottakelig og forpliktet arena for å implementere modeller for kunnskapsbasert praksis, samtidig som det vil styrke undervisningssykehjemmets posisjon gjennom en forankring av deres fokus i et konkret forskningsarbeid.
REFERANSELISTE 1. Nasjonal Helseplan (2007-2010). St.prp. nr 1 (2006-2007), kapittel 6. 2. Ranhoff A H & Linnsund J M 2005. Når skal sykehjemspasienter innlegges i sykehus? Tidsskr Nor Lægefor; 125:1844-7. 3. Creditor MC 1993. Hazards of hospitalizations of the elderly. Annals Intern Med; 118: 219-4. www.undervisningssykehjem.no 5. www.undervisningssykehjem.no/doc/handlingsplan.pdf 6. Respekt og kvalitet Rapport om styrking av spesialisthelsetjenester for eldre, IS 1498, Sosial- og helsedirektoratet, 11/2007 7. Cullum N, Ciliska D, Haynes B R & Marks S 2008. Evidence-based Nursing. Blackwell Publishing, Oxford UK. 8. Bjørndal A, Flottorp S & Klovning A 2006. Medisinsk kunnskapshåndtering. Gyldendal akademisk, Oslo. 9. Nortvedt MW, Jamtvedt G, Graverholt B & Reiner LM 2007. Å arbeide og undervise kunnskapsbasert en arbeidsbok for sykepleiere, Akribe forlag, Oslo. 10. Cochrane Collaboration open learning material for reviewers, Version 1.1, November 2002. 11. Cochrane Handbook, Versjon 5.0.0, Updated February 2008. 12. National Institute for Clinical Excellence (NICE) 2002. Principles for best practice in clinical audits, Oxon, Radcliffe medical Press. 13. Haynes B 2007. Of Studies, syntheses, synopses, summaries and systems: The 5S evolution of information services for evidence-based health care decisions. Evidence Based Nursing: 10(1): 6-7. 14. Konetzka T R, Spector W & Limcangco R M 2008. Reducing Hospitalizations From Long-Term Care Settings, Med Care Res Rev; 65; 40. 15. The NICE guideline on assessing and preventing falls in elderly people is available at www.nice.org.uk/cg021niceguideline 16. McClure R, Turner C, Peel N, Spinks A, Eakin E, Hughes K. Population-based interventions for the prevention of fall-related injuries in older people. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD004441. DOI: 10.1002/14651858.CD004441.pub2. 17. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000340. DOI: 10.1002/14651858.CD000340 18. Feder G, Cryer C, Donovan S, Carter Y 2000. Guidelines for the prevention of falls in people over 65. BMJ;321:1007-1011. 19. National Institute of Clinical Excellence 2006. Nutritional support in adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition, Reference CG032, www.nice.org.uk (expected update 2010). 20. Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, O'Brien MA, Oxman AD. Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD000259. DOI: 10.1002/14651858.CD000259.pub2.