Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin?

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin?"

Ingvald Engebretsen
8 år siden
Visninger:

1 Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin? Praktisk forbedringsarbeid Nidaroskongressen, Frie foredrag 22.oktober 2015 Inger Lyngstad, fastlege

2 Trigger tool metoden kan synliggjøre pasientskader i norsk primærhelsetjeneste. «Allmennmedisin Trigger Tool» Undersøkelse utført med støtte fra Den norske legeforenings fond for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Allmennmedisin Trigger Tool 2

3 Primary Care Trigger Tool (PCTT) er utviklet i England ble publisert i 2009 av National Health Service (NHS) Institute for Innovation and Improvement Jeg oversatte metoden og brukte den for å påvise pasientskader blant pasientene i min fastlegepraksis. Allmennmedisin Trigger Tool 3

4 Analyse av påviste pasientskader kan bidra til tiltak for å redusere antallet og forebygge gjentakelse. Internasjonal erfaring viser at halvparten av skadene som oppstår i helsetjenesten sannsynligvis kan unngås Allmennmedisin Trigger Tool 4

5 Pasientskade er definert som «en utilsiktet fysisk skade som har oppstått som et resultat av medisinsk behandling eller som behandlingen har bidratt til, som krever ytterligere overvåking, behandling eller sykehusinnleggelse, eller som har dødelig utgang». Pasientskadene systematiseres og graderes etter alvorlighet. Allmennmedisin Trigger Tool 5

6 Pasientsikkerhet : «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser» Allmennmedisin Trigger Tool 6

8 Leger og medarbeidere på legesenter gjør retrospektiv gransking av et tilfeldig utvalg av journaler for pasienter i en populasjon, hvor det benyttes triggere til finne fram journaler som dokumenterer mulige pasientskader. Journalgranskingen medfører lesing av løpende journal med mottatt korrespondanse, medikamentjournal og laboratorie journal. Allmennmedisin Trigger Tool 8

9 Trigger er «situasjoner, medikamenter eller prosedyrer som ofte er assosiert til uønskede hendelser og komplikasjoner som fører til skade på pasienten» Allmennmedisin Trigger Tool 9

10 Trekkperiode Skadekategori : Pasientnummer D E F G H I Oppfølging av: Trigger? Uønsket hendelse med pasientskade, beskriv 1. Legemiddel i bruk Legemiddel i bruk avsluttet Opiater NSAIDS/COX 2 Warfarin/antitromb.middel Insulin Methotrexate Amiodarone 2. Allment nedsatt funksjon Fall og alder >75 år Brudd og alder > 75 år Trykksår eller kronisk hudsår Konsultasjon oftere enn en gang hver 3. dag Urinveiskateter 3. Kjent risiko for trombofili/dvt/le DVT/LE 4. Samhandling primærhelsetjeneste/sykehus Ny innleggelse i sykehus innen 2 uker 5. Kjent risiko Na+ <130 el >150 mmol/l K+ <3,5 el >5,5 mmol/l INR < 2 el > 5 Hb < 9g/dl MRSA positiv C. difficile positiv Positiv dyrkning fra hudsår egfr <= Ved dødsfall Pasienten døde 7. Ved nøkkeldiagnoser Nytt hjerneslag / TIA Akutt forvirringstilstand Kommentar Fant sted i sykehus i hjemmet personer personer 45 % av hadde minst en trigger Treff på 20 av 25 triggerne 7 personer med pasientskade i 2011 og 2012, 3 personer hadde 2 skader samme året, tilsammen 10 pasientskader Allmennmedisin Trigger Tool 10

11 Metoden var nyttig for å påvise pasientskader og bidro til at jeg fant ti av de 11 pasientskadene jeg registrerte i mitt materiale i løpet av to år. Fem pasientskader skjedde under innleggelse i somatisk sykehus Fire pasientskader skjedde med personer som hadde hjemmesykepleie flere ganger i døgnet To pasientskader skjedde mens personene hadde kommunalt rehabiliteringsopphold etter sykehusinnleggelse Allmennmedisin Trigger Tool 11

12 Alvorlighetsgraden av pasientskadene D -rammet pasienten og førte til overvåking/behandling i primærhelsetjenesten for å sikre at pasienten ikke ble påført skade E - bidro til forbigående skade som førte til overvåking/behandling i primærhelsetjenesten eller behandling poliklinisk i spesialisthelsetjenesten F - bidro til forbigående skade som førte til behandling i sykehus eller forlenget sykehusopphold G- bidro til langvarig skade - varig men H -bidro til skade hvor livreddende behandlingstiltak (hjerte-lungeredning) var nødvendige for å hindre at pasienten døde I - bidro til at pasienten døde Allmennmedisin Trigger Tool

13 Alle pasientskadene i mitt materiale skjedde med personer som hadde behandling på flere nivåer i helsetjenesten, hos fastlegen og i sykehus eller i kommunal rehabilitering/pleie og omsorgstjeneste. Alle personene med pasientskade hadde vært innlagt i sykehus samme år. Pasienter med alvorlig sykdom som krever behandling i flere nivåer i helsetjenesten både innad i primærhelsetjenesten og mellom nivåene er mest utsatt for pasientskade. Allmennmedisin Trigger Tool 13

14 PCTT foreslår tidsserieanalyse med journalgranskinger hver måned for å finne forekomst av uønskete hendelser/pasientskader og følge over tid for å se etter effekt av tiltak. En fastleges pasientliste er vanligvis en for liten populasjon for å gjøre tidsserieanalyse av pasientskader. Resultater fra flere fastleger kan registreres sammen. Fra en totalpopulasjon på f.eks pasienter vil det være sannsynlig at det hver måned vil registreres uønskete hendelser. Allmennmedisin Trigger Tool 14

15 For å arbeide med pasientsikkerhet og forebygge pasientskader i primærhelsetjenesten kan flere fastleger gå sammen og analysere felles data over tid. Data kan brukes til forbedring i samarbeid med for eksempel hjemmesykepleiere i tverrfaglige kvalitetsforbedringsgrupper. Dataprogram for elektronisk uttrekk av triggere og registrering av pasientskader kan sannsynligvis fasilitere arbeidet med pasientsikkerhet. Jeg anbefaler at verktøyet utprøves i en slik setting før det tas i allmenn bruk i arbeid med pasientsikkerhet i primærhelsetjenesten. Allmennmedisin Trigger Tool 15

16 Inger Lyngstad spesialist i allmennmedisin og fastlege ved Ringerike medisinske senter Kartverksveien Hønefoss inger.lyngstad@rms.nhn.no Allmennmedisin Trigger Tool 16

Like dokumenter

Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool

Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Akershus universitetssykehus NSH konferanse 21. april 2009 Begreper