Pasientsikkerhetsvisitter

Transkript

1 Pasientsikkerhetsvisitter Sykehuset Østfold 2016 Leveregler i Sykehuset Østfold 1. Vi omgås pasienter, pårørende og hverandre med høflighet og respekt 2. Vi deltar i prosesser og er lojale til beslutninger 3. Vi skaper resultater gjennom samhandling 4. Vi ser muligheter, ikke begrensninger 5. Vi representerer arbeidsplassen vår på en god måte 1

2 Kvalitet, trygghet og respekt Helsetjenestene Kontinuerlig forbedring Metodikk: Demings sirkel 2

3 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram 3 hovedmål: Færre pasientskader Bygge varige systemer og strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskultur Pasientsikkerhet -definisjon: Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser. Kunnskapssenterets definisjon I trygge hender 3

4 Pasientsikkerhetskultur Verdiene, holdningene, oppfatningene, kompetansen og adferdsmønstrene til ledere og medarbeidere i helsetjenesten, som avgjør hvordan vi lærer av og forebygger uønskede hendelser i pasientbehandlingen. Innsatsområder Trygg kirurgi Samstemming av legemiddellister Behandling av hjerneslag Psykisk helse-forebygging av selvmord og overdosedødsfall Forebygging av Infeksjon ved sentralt venekateter Trykksår Fall Urinveisinfeksjoner Ledelse av pasientsikkerhet 4

5 Pasientsikkerhetsvisitter startet i 2010 Etter initiativ fra administrerende direktør Hensikt å fokusere på pasientsikkerhet Dialog mellom toppledelsen og helsepersonell om uønskede hendelser og områder med fare for svikt Oppstart plenumsmøte august For mange pasienter rammes av uønskede hendelser Vi kan forebygge ca halvparten av de feil som oppstår Det må stimuleres til større åpenhet og meldekultur der alle som varsler om bekymringsverdige forhold eller feil blir ansett som viktige bidragsytere Tverrfaglig samhandling Systemtenkning versus individ Være åpen rundt -og stolt av det vi får til Realistisk forventningsavklaring 5

6 Pasientsikkerhetsvisitt Jeg ønsker med disse visittene å ha tid til uformell kontakt, men med tema pasientsikkerhet. Gjerne med omvisning, møte med sentral fagpersoner som arbeider med dette, samt mulighet for enhetene å skryte litt av arbeidet sitt, og komme med planer og ønsker. (Jeg ønsker ikke glansbilde framstilling). Just Ebbesen Metode første runde Administrerende direktør, kvalitetssjef og fagdirektør går ut i virksomheten Visitt til alle avdelinger i Sykehuset Østfold i løpet av 18 måneder Møte ledere og helsepersonell/fagfolk 2 timer per visitt inkludert befaring Avdelingen som får visitt har ansvar for referatet 6

7 Agenda for visittene Presentasjon av sykehusets ledelse Hensikten med pasientsikkerhetsvisitten Presentasjon av avdelingen/ virksomheten Risikoområder i virksomheten, hvor svikter det oftest? Forbedringstiltak Obligatorisk med minst ett pasientsikkerhetstiltak og/eller prosjekt Pasientsikkerhetstiltak Dokumentasjonssenteret Gjennomgang av returpost hver dag Ringe til pasienter som har time innen en uke Sikre at pasientene får time innen fristen 7

8 Pasientsikkerhetsprosjekt Pilotprosjekt på to kirurgiske sengeposter Epikrise i hånda ved hjemreise Gjennomgang av epikrisen i utreisesamtale Økt pasientsikkerhet ved at pasienten har kunnskap om egen sykdom, behandling og videre oppfølging Pasientsikkerhetstiltak ISO sertifisering av akuttmottak (somatikk i Fredrikstad) ISO sertifisering av psykiatrisk akuttmottak i løpet av 2011 behandlingslinjer og definerte pasientforløp ALERT(acutelifethreateningeventsrecognitionand treatment) og MEWS (modifiedearlywarningscore) implementeres ved medisinske og kirurgiske poster i SØ arbeidsgruppe for trygg og sikker legemiddelhåndtering 8

9 komplikasjonsregister kirurgisk avdeling startet 15. september 2010 verktøy for systematisk vurdering og oppfølging av selvmordsrisiko i psykisk helsevern innsatsgruppefor å redusere "fristbrudd" prosjekt for å redusere infeksjoner i forbindelse med protesekirurgi prosjekt for å redusere perinealrifter grad 3 og 4 ved fødsel epikrise i hånda Pasientsikkerhetskontroll av ID-bånd resertifiseringer i ambulansetjenesten meldingsløftet(nasjonalt prosjekt for elektroniske henvisninger og meldinger til og fra sykehuset) 9

10 sertifiseringsordninger innen anestesi/operasjon standardisering av operasjonsmetoder, kompetansekrav og strukturert opplæring PaSTAprosjektet (Pasientsikkerhet, samhandling og trygg anestesi) WHO Surgery safety checklist sjekklistefor trygg kirurgi Global trigger tool Identifiserer situasjoner, medikamenter eller prosedyre som er forbundet med pasientskade NOIS -Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten Min journal sikker kommunikasjon mellom pasient og helsepersonell, som legger til rette for kommunikasjon og samhandling på tvers av nivåer i helsetjenesten og gjør pasienten mer delaktig i utvikling og oppfølging av egen helsetilstand 10

11 Resultat/Positiv effekt Direktøren bekreftet at pasientsikkerhet er satsingsområde Helsepersonell formidlet sin bekymring direkte til øverste ledelse Styrket pasientsikkerhetskulturen Åpenhet rundt uønskede hendelser og meldinger Systemfokus Åpenhet rundt uønskede hendelser Informasjon til pasient (og pårørende) om uønsket hendelse og skade Det er lov å gjøre feil, men vi må lære av feilene og iverksette tiltak for å unngå at det skjer igjen Publisering av anonymiserte 3-3 meldinger på sykehusets internettside 11

12 Årsaks- og hendelsesanalyse Strukturert og systematisk gjennomgang av alvorlig uønsket hendelse Datainnsamling skjer ved gjennomgang av faktiske og dokumenterte forhold (pasientjournal, avviksmelding) og ved intervju med involverte personer, både helsepersonell (plikt) og pasient (hvis mulig) og pårørende (hvis ønskelig). Årsaks- og hendelsesanalyse Analysen har ikke som siktemål å utpeke syndebukker eller fordele skyld for hendelsen Hva skjedde? Hvorfor skjedde det? Hva kan vi gjøre for å forebygge og hindre at det skjer igjen? 12

13 Neste runde pasientsikkerhetsvisitt Adm.direktør, kvalitetssjef og en til fra ledelsen Utarbeidet en årsplan som gir forutsigbarhet Visitten varsles 4uker før og 3-4 ansatte fra forskjellige yrkesgrupper møter uten ledere! Vi kommer til enighet om inntil 3 problemstillinger som skal følges opp videre 1 times dialog inkludert oppsummering Agenda 2016/2017 Fokus på pasientsikkerhet (ikke diskutere andre temaer som budsjett, ressurser o.l) Har dere hatt en uønsket hendelse siste uken? Hva var det som sviktet? Hvordan kan vi forbedre systemene våre for å hindre at det skjer igjen? 13

14 Forbedringsarbeid De ansattes tilbakemeldinger til direktøren(e ) blir gjennomgått og det blir vurdert tiltak der det er nødvendig Bistand fra kvalitets- og pasientsikkerhetsavdelingen 14