Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord

Transkript

1 Trygghet Respekt Kvalitet v/arnt Egil Hasfjord

2 Pasientsikkerhet Jeg vil bruke mine evner for det beste for mine pasienter i samsvar med min dyktighet og min dømmekraft og aldri volde noe skade. Primus, non nocere

3 Pasientsikkerhet - definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser

4 Hva skal til for å oppnå endringer? Ledelse + Forankring + Tillit + Ansvar + Kontrakt + Forpliktelser + Ressurser + Samarbeid + Organisering + Støy i organisasjonen = Endringskapasitet 70% av alle endrings- eller omstillingsprosesser mislykkes

5 Veien videre?

6 Suksesskriterier Bestilling fra lederne Tiltakspakke om legemiddelgjennomgang Piloter Læringsnettverk Kort sagt et godt forarbeid

7 Endringskapasitet Hvordan ledelsen mobiliserer til og gjennomfører endring Hvordan ansatte responderer/reagerer på endring Etablerte strukturer og rutiner i organisasjonen

8 Erfaringer fra andre læringsnettverk Hvordan ledelsen mobiliserer til og gjennomfører endring Forankring i ledelsen Ledelsen er målebevisst og engasjert Pasientsikkerhet er prioritert Hvordan ansatte responderer/reagerer på endring Involvering og opplæring av alle medarbeidere Tilstrekkelige og stabile ressurser Etablerte strukturer og rutiner i organisasjonen Forbedringsarbeid er satt i system Jevnlige møter mellom teamene i sykehjemmene Samarbeid med farmasøyt satt i system Rutiner for måling, ha kontinuitet

9 Organisering i 2. linjetjenesten Namsos Levanger Kristiansund Orkdal Trondheim Ålesund Molde Røros Volda

10 Spredning i kommunene

11 Kontinuerlig granskning av journaler GTT (Global Trigger Tool) 9808 pasientopphold fra hele 2011 er gransket av 46 team fordelt på alle helseforetak og offentlig finansierte private sykehus. 16 prosent av pasientoppholdene omfatter minst en skade. 9 prosent av oppholdene omfattet pasientskade som medførte forlenget sykehusopphold eller alvorlige konsekvenser

12 Allergisk Blødning Fallskade Fraktur UVI CVK infeksjon Nedre luftveisinfelsjon Postoperativ sårinfeksjon Respiratorassosiert pneumoni Annen infeksjon Reoperasjon Postoperativ Postoperativ respiratorisk Organskade Forveksling ved operasjon Annen kirurgisk komplikasjon Legemiddelrelatert skade Medisinsk teknisk skade Postpartum/obstetrisk skade Trombose/emboli Trykksår Forverring av kronisk sykdom Øvrige skader (forsinket Antall Eksempel fra HMR HF - skadetyper Oversikt skadetyper Antall Volda Antall Ålesund Antall Kristiansund Antall Molde Skadetyper

13 Trygg kirurgi Samst. legemiddelli ster Hjerneslag Urinveisinf eksjon SVK Trykksår PH suicid FAll Spredningsoversikt innsatsområder Foretak/sykehus Helse Møre og Romsdal Ålesund Helse Møre og Romsdal Volda Helse Møre og Romsdal Kristiansund Helse Møre og Romsdal Molde St. Olavs Hospital - Trondheim Helse Nord-Trøndelag - Namsos Helse Nord-Trøndelag - Levanger Rusbehandling Midt-Norge

14 Erfaringer fra Helse Midt-Norge St. melding nr 10 Oppdragsdokument Styringsdokument Styringsgruppen Sekretariatet Rapportering

15 Erfaringer fra Helse Midt-Norge Utvikling av læringsnettverk Fordel ved å delta på læringsnettverk Organisering av kampanjeledere Forankring og ledelse som gjennomgående tema Kulturendring i gang når det gjelder pasientsikkerhet Bygge varige system Eierskap skaper også forpliktelser Ved ansvarliggjøring reduseres støy i organisasjonen

16 Erfaringer fra Helse Midt-Norge Pasientsikkerhetsvisitter I pasientens fotspor Oppfølging av målinger Brukermedvirkning Plan for spredning Intern og ekstern markedsføring Utveksle erfaringer

17

18 Utfordringer Tar tid å snu organisasjoner Konkurranse om fokus - prioritering Fagmiljøet andre tilnærminger til pasientsikkerhet Etterspørres kampanjen?

19 Takk for oppmerksomheten