Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Transkript

1 Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

2 Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten. Pasientsikkerhet og trygghet er selvfølgelig. Likevel er det mest selvfølgelige, også vanskelig.

3 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff

4 Foto: Olav Akselsen, SB 4

5 5

6

7 Grimstad kommune i nasjonalt læringsnettverk Side 7

8 Bruk av sosiale medier Side 8

9 20x20 20 team Pilot Sekretariatet Det enkelte USHT har spredningsansvar Side 9

10 Spredningskonferanse september

11 Hvem har deltatt på læringsnettverk? Sørlandet Sykehus Evjeheimen Åmli Feviktun Frivolltun Frydenborgsenteret Gjerstad Nyskogen Plankemyra Røed Valle Vegårdshei

12 Tallfesting av mål i kampanjen Redusere pasientskader med 20 % innen 2013, og med 50 % i løpet av fem år 25 % av kommunehelsetjenesten aktivt involvert i kampanjen 6 av 15 kommuner med i Aust-Agder = 40 % Side 12

13 Hva lærer deltagerne på læringsnettverk? Tiltakspakken Målingene Forbedringsmetodikk Veiledning Erfaringsutveksling

14 Metodikk for forbedring Side 14

15 Hvor langt har dere kommet?

16 Er det slik?

17 Noen frustrasjoner ved forbedringsprosjekter generelt Små isolerte forbedringseffekter som ikke sprer seg Forbedringseffekter som fordunster Ledere som ikke har tid til å engasjere seg Ansatte som ikke bryr seg Vanskelig å påvise endringer

18 Erfaringer fra små og store sykehjem nye rutiner er innført nødvendig - men ressurskrevende arbeid ny kunnskaper fag er satt på dagsorden økt fokus og kvalitet på observasjoner, vurderinger og dokumentasjon styrket struktur og kvalitet på dokumentasjonen i EPJ styrket tverrfaglig teamsamarbeid motiverer til nye prosjekter

19 Innsatsområder Samstemming og riktig legemiddelbruk Fall UVI Trykksår Infeksjoner 19

20 Nasjonalt program for pasientsikkerhet - Programmet skal bygge på erfaringer fra pasientsikkerhetskampanjen - Videreføring av innsatsområder - Målet er fortsatt å redusere antall pasientskader og sikre trygge tjenester - Vil vektlegge brukermedvirkning - Kommuneperspektivet skal videreutvikles Side 20

21 Hva skal til for å lykkes videre? forankring i ledelse involvering og opplæring av alle medarbeidere utvikling prioritert og satt i system fortsette å måle og drøfte resultater av målinger lokalt tilstrekkelig og stabile personellressurser jevnlige møter mellom team medlemmene i sykehjemmene samarbeid med farmasøyt satt i system

22 God kvalitet trygge tjenester et lederansvar- pasientsikkerhet 5 årig program 22

23 Om variasjon If I had to reduce my message for management to just a few words, I d say it all had to do with reducing variation. W. Edwards Deming 23

24 Side 24

25 Hva skal til for å lykkes videre? forankring i ledelse involvering og opplæring av alle medarbeidere utvikling prioritert og satt i system samarbeid med farmasøyt satt i system fortsette å måle og drøfte resultater av målinger lokalt tilstrekkelig og stabile personellressurser jevnlige møter mellom team medlemmene i sykehjemmene

26 Identifisere pasient og avtale LMG Dokumentere og evaluere Fylle ut sjekklisten Observasjoner Blodprøver Kontakte farmasøyt Identifisere LRP og justere behandlingen Tverrfaglige møte Bruk av veileder/verktøy Side 26

27 Kampanjetavler involverer alle Side 28

28 Side 29

29 Hva skal til for å lykkes videre? forankring i ledelse involvering og opplæring av alle medarbeidere utvikling prioritert og satt i system samarbeid med farmasøyt satt i system fortsette å måle og drøfte resultater av målinger lokalt tilstrekkelig og stabile personellressurser jevnlige møter mellom team medlemmene i sykehjemmene

30 10 faktorer som øker sjansen for varige resultater av forbedringer Måle utvikling Tilpasningsdyktig ny arbeidsprosess Troverdige resultater Gevinster, i tillegg til nytte for pasienter Ansatte & ledere Prosess Organisasjon Infrastruktur støtter endringer Opplæring og involvering Toppledelsens engasjement Holdning til endringer Fagledelsens engasjement Endringer er tilpasset mål og kultur i org. NHS senter for innovation and modernisation

31 Nytten av modellen Hjelper teamene å finne hindringene og hvordan overkomme disse Måler fremdrift av endringer over tid Fokuserer på de faktorer som er viktig for å sikre videreføring Klargjør positive og negative mønstre for innføring av endringer i organisasjonen

32 Side 33

33 Tavlemøte - en egnet metode for sykehjem? Side 34

34 Hva skal til for å lykkes videre? forankring i ledelse involvering og opplæring av alle medarbeidere utvikling prioritert og satt i system samarbeid med farmasøyt satt i system fortsette å måle og drøfte resultater av målinger lokalt tilstrekkelig og stabile personellressurser jevnlige møter mellom team medlemmene i sykehjemmene

35

36 Hva skal til for å lykkes videre? forankring i ledelse involvering og opplæring av alle medarbeidere utvikling prioritert og satt i system samarbeid med farmasøyt satt i system fortsette å måle og drøfte resultater av målinger lokalt tilstrekkelig og stabile personellressurser jevnlige møter mellom team medlemmene i sykehjemmene

37 Røed bo- og omsorgssenter Andel legemidler med indikasjon oppført bak forskrivning

38 Side 40

39 Planer opprettholdes...

40 100,0 Prosentandel legemidler med indikasjon (aggregerte tall fra 7 sykehjem, læringsnettverket i Vestfold) 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 Prosentandel legemidler med indikasjon (første målepunkt er en baseline-måling) 10,0 0, Side 42

41 Hva skal til for å lykkes videre? forankring i ledelse involvering og opplæring av alle medarbeidere utvikling prioritert og satt i system samarbeid med farmasøyt satt i system fortsette å måle og drøfte resultater av målinger lokalt tilstrekkelig og stabile personellressurser jevnlige møter mellom team medlemmene i sykehjemmene

42 Lokale tverrfaglige forbedringsteam Side 44

43 Hva skal til for å lykkes videre? forankring i ledelse involvering og opplæring av alle medarbeidere utvikling prioritert og satt i system samarbeid med farmasøyt satt i system fortsette å måle og drøfte resultater av målinger lokalt tilstrekkelig og stabile personellressurser jevnlige møter mellom team medlemmene i sykehjemmene

44 Side 46

45 Hvordan involvere brukerne/pasientene bedre? 47

46 Side 48

47 Grimstad kommune nasjonalt læringsnettverk hjemmetjenesten Side 49

48 Kampanjetavle og kick- off Side 50

49 Vestfolds ni suksesskriterier Ledelsesforankring og involvering Kompetent teamleder og måleansvarlig Lokal forankring og ansvarliggjøring Ressurser og samarbeid med leger Samarbeide med farmasøyt Delta i læringsnettverk Verktøy og ressurser tilgjengelig Å være en del av en nasjonal satsing Synlig kampanje ute i helsetjenesten Side 52

50 Bruk hverandre Bruk lokale ressurser Utviklingssenteret Kvalitetsrådgivere i kommunen Kommuneoverlegen/ fylkeslegen Lokal kampanjeleder i helseforetaket Bruk regionale ressurser (Regional kampanjeleder) Fagmiljøer/nettverk Bruk nasjonale ressurser Sekretariatet - /

51 Arbeide i eget team hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning? Side 54

52 Kompendium og skjema

53 Gavekort på kake til prisvinner! Kroner 800,-

54 T Gratulerer med flotte resultater og lykke til videre!