P14b Forbedringsverksted

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "P14b Forbedringsverksted"

Transkript

1 P14b Forbedringsverksted Fra prosjekt til implementering #itryggehender

2 Resultater Utfordringen er ikke å komme i gang, men å fortsette etter at den første entusiasmen har fortatt seg John Øvretveit Prosjektfasen Tid

3 Begrepsavklaring! IMPLEMENTERING: - kan defineres som «et sett av spesifiserte aktiviteter som skal til for å gjennomføre en bestemt metode eller et behandlingsprogram i praksis» (Sørlie et al 2010, Fixen et al 2009) - med implementert menes det å gjøre endret praksis til en integrert og fast del av daglig praksis for alle «slik gjør vi det her hos oss» hele tiden! (Pasientsikkerhetsprogrammet Forbedringsguiden) VEDVARENDE FORBEDRING Når nye arbeidsmetoder og forbedringer blir normen, det er den måten gjør vi tingene her hos oss. Det er ikke bare arbeidsprosessen og resultatene, men også holdninger og atferd som er fundamentalt endret. Videre er systemet forandret, slik at det understøtter forbedringene (Helsebiblioteket.no)

4 Dagens implementeringsfokus. Implementering!

5

6 #Gode råd på veien!

7 #Gode råd på veien! 7

8 #Gode råd på veien - bruk en systematisk tilnærming i prosessen Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Teste og modifisere Teste og modifisere Teste og modifisere Implementere Act Plan Act Plan Act Plan Study Do Study Do Study Do Basert på Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

9 TILPASNING TIL LOKALE FORHOLD

10 10

11 Prosjekt-/teste-fase Implementeringsfasen Få mennesker Relativt få mennesker er berørt i pilot. Dermed er motstand mot endring relativt liten. Mange mennesker Mange mennesker blir berørt i implementerings fasen. Kan møte stor motstand mot endring. Støttesystem Trenger ikke mange støttesystemer for å opprettholde endring i test perioden Støttesystem! Endringen skal bli en del av måten å jobbe på,- må ha støttesystemer for å opprettholde endringen Kortere tid Test-syklusene kan være korte Lengre tid Test-syklusene er større og mer variert i omfang trenger mer tid enn i pilot fasen Høy toleranse for feil Det er ok å lære av tester som feiler. Teste nok til at du har luket ut feil. Lav toleranse for feil Høy grad av tro på at endringene vil la seg implementeres og fører til forbedring A S P D A S P D A S P D A S P D A S P D A S P D Kilde: IHI.org

12 Hvordan skal vi planlegge for neste steg? Er vi klare til å gå over i ny fase?

13

14 10 faktorer som øker sjansen for varige resultater Måle utvikling Tilpasningsdyktig ny arbeidsprosess Troverdige resultater Ansatte & ledere Prosess Organisa -sjon Opplæring og involvering Toppledelsens engasjement Holdning til endringer Fagledelsens engasjement Gevinster, i tillegg til nytte for pasienter Infrastruktur støtter endringer Endringer er tilpasset mål og kultur i org. NHS, Institute for Innovation and Improvement

15 Introduksjon til gruppe-arbeid

16 # GRUPPEARBEID Velg en ordstyrer og en tidtaker per bord Dette får dere 60 sekunder til fra nå!

17 # GRUPPEARBEIDET FOREGÅR SLIK: TIDTAKER passer tiden: Dere har til sammen 35 minutter Beregne tid til hver deltaker (35 min. / ant. personer per bord)

18 # GRUPPEARBEIDET FOREGÅR SLIK: FOR HVER DELTAKER: Kort presentasjon (ca. 1,5 min); navn, arbeidssted, forbedringsprosjekt, problemstilling som ønskes diskutert Gruppedialog (resterende tid); de andre rundt bordet kan stille oppfølgingsspørsmål, gi feedback, tips og råd til den som presenterte sin problemstilling.

19 # GRUPPEARBEIDET FOREGÅR SLIK: ORDSTYRER = styrer ordet i gruppediskusjonen og passer på at alle deltakere får presentert seg og sin problemstilling.

20 Mer info, skjemaer og verktøy på våre nettsider:

21 Takk for innsatsen! Lykke til videre med forbedringsarbeidet! LUNSJ kl #itryggehender

Fra prosjekt til implementering hvordan lykkes?

Fra prosjekt til implementering hvordan lykkes? Na Fra prosjekt til implementering hvordan lykkes? 1 Resultater Utfordringen er ikke å komme i gang, men å fortsette etter at den første entusiasmen har fortatt seg John Øvretveit rosjektfasen Tid Gangen

Detaljer

Implementering, vedvarende forbedringer og spredning. Læringsnettverk Bergen 9/ Mette Fredheim

Implementering, vedvarende forbedringer og spredning. Læringsnettverk Bergen 9/ Mette Fredheim Implementering, vedvarende forbedringer og spredning Læringsnettverk Bergen 9/3 2017 Mette Fredheim Innsatsområder 2 Tydelig metodikk Langley, Nolan, Nolan, Norman, Provost Mål Some is not a number Soon

Detaljer

Vedvarende forbedringer og spredning

Vedvarende forbedringer og spredning Hvordan skape forbedringer som vedvarer Vedvarende forbedringer og spredning Læringsnettverk 3 10. oktober 2013 Mette Fredheim Er det slik? Noen frustrasjoner ved forbedringsprosjekter generelt Små isolerte

Detaljer

Vedvarende forbedringer og spredning

Vedvarende forbedringer og spredning Hvordan skape forbedringer som vedvarer Vedvarende forbedringer og spredning Læringsnettverk 3 Forebygging av fall og fallskader Mette Fredheim Er det slik? Noen frustrasjoner ved forbedringsprosjekter

Detaljer

Vedvarende forbedringer og spredning. Læringsnettverk 3, Bergen 2. oktober 2014 Mette Fredheim

Vedvarende forbedringer og spredning. Læringsnettverk 3, Bergen 2. oktober 2014 Mette Fredheim Vedvarende forbedringer og spredning Læringsnettverk 3, Bergen 2. oktober 2014 Mette Fredheim Er det slik? Noen frustrasjoner ved forbedringsprosjekter generelt Små isolerte forbedringseffekter som ikke

Detaljer

Kvalitetsforbedring for sosiale tjenester Bærum kommune 12. juni Kunnskapsesenterets Kvalitetsforbedringnye. hvorfor og hvordan

Kvalitetsforbedring for sosiale tjenester Bærum kommune 12. juni Kunnskapsesenterets Kvalitetsforbedringnye. hvorfor og hvordan Kvalitetsforbedring for sosiale tjenester Bærum kommune 12. juni 2009 Kunnskapsesenterets Kvalitetsforbedringnye PPT-mal hvorfor og hvordan Veien til framtiden? Source: Gareth Morgan PDCA, kontinuerlig

Detaljer

Wenche Charlo?e Hansen

Wenche Charlo?e Hansen Systema(sk kvalitets- og forbedringsarbeid som gjennombrudds metode Redusere gapet mellom dagens praksis og oppdatert kunnskap Skape miljø for utvikling, læring og endring Skape varige forbedringer Spre

Detaljer

Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.

Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer. Systematisk lærings-og forbedringsarbeid Systemer og prosesser som skaper varige forbedringer sprer de gode tiltakene 1 Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.

Detaljer

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass Ved Vibeke Bostrøm Vi har det for travelt til å gjøre legemiddelgjennomgang. Det går stort sett greit likevel. Vi har fått det så travelt at vi ikke lenger rekker

Detaljer

Velkommen til. Læringsnettverk for tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost

Velkommen til. Læringsnettverk for tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost Velkommen til Læringsnettverk for tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost Lillestrøm 11.-12. desember Gro Sævil Haldorsen og Anne Kristin Ihle Melby DAG 1 Tema Innleder 09.00 10.00 Registrering

Detaljer

Forbedringsarbeid og ernæring

Forbedringsarbeid og ernæring Forbedringsarbeid og ernæring Kristin Skutle, Bærum kommune Hege Berntzen, USHT Akershus 9. mai 2019 Pasientsikkerhetsprogrammet «Og bedre skal det bli!» National strategi for kvalitetsforbedring i Sosial-

Detaljer

Tavlemøter en god måte å integrere forbedringsarbeid i daglig drift

Tavlemøter en god måte å integrere forbedringsarbeid i daglig drift Tavlemøter en god måte å integrere forbedringsarbeid i daglig drift Læringsnettverk for Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke Synnøve Melseth Hvorfor forbedringskunnskap? Forbedringskunnskap

Detaljer

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.

Detaljer

Faktor nivå (4 svaralternativer; velg det utsagnet dere synes passer best og før verdien i skårkolonnen)

Faktor nivå (4 svaralternativer; velg det utsagnet dere synes passer best og før verdien i skårkolonnen) Kunnskapssenteret ingsark for å måle faktorer som er avgjørende for vedvarende forbedring Dette måleverktøyet i modell for vedvarende forbedring måler faktorene i disse tre områdene: prosess, ansatte og

Detaljer

Workshop: «Husk kart og kompass!» Dashbord for pasientsikkerhet. Mette Fredheim Anlaug Vatne Inger-Lise Lervik

Workshop: «Husk kart og kompass!» Dashbord for pasientsikkerhet. Mette Fredheim Anlaug Vatne Inger-Lise Lervik Workshop: «Husk kart og kompass!» Dashbord for pasientsikkerhet Mette Fredheim Anlaug Vatne Inger-Lise Lervik Dashboard I 13,7 % av alle norske sykehus opphold oppstod minst en pasientskade Vi måler: skade

Detaljer

Kunnskapssenteret. Verktøy for vedvarende forbedring

Kunnskapssenteret. Verktøy for vedvarende forbedring Kunnskapssenteret Verktøy for vedvarende forbedring Modell for vedvarende forbedring er utviklet av National Health Service (NHS). De har identifisert ti faktorer som er ekstra viktige for at man skal

Detaljer

Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet

Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet Johnny Advocaat-Vedvik Prosjektleder #itryggehender @itryggehender post@pasientsikkerhetsprogrammet.no 6700 4600 6100 8200 2013

Detaljer

Forbedringskunnskap. Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet

Forbedringskunnskap. Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet Na 1 Forbedringskunnskap Forståelse for hvordan vi skaper læring og bygger kunnskap om hvordan vi skal endre, stegvis endring Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet

Detaljer

Læringsnettverk for helsestasjonene. i Bergen: bedre hjemmebesøk. bedre avvikshåndtering

Læringsnettverk for helsestasjonene. i Bergen: bedre hjemmebesøk. bedre avvikshåndtering Seksjonsleder Anders Vege Seksjon for kvalitetsutvikling GRUK Læringsnettverk for helsestasjonene Kunnskapsesenterets nye PPT-mal i Bergen: bedre hjemmebesøk og bedre avvikshåndtering disposisjon Struktur

Detaljer

Kvalitetsforbedring i Kunnskapssenteret Metoder og verktøy. Marie Brudvik, seniorrådgiver

Kvalitetsforbedring i Kunnskapssenteret Metoder og verktøy. Marie Brudvik, seniorrådgiver Kvalitetsforbedring i Kunnskapssenteret Metoder og verktøy Marie Brudvik, seniorrådgiver Hva er Kunnskapssenteret Hva er bakgrunnen for Seksjon for kvalitetsforbedring og hvordan jobber vi? Modell for

Detaljer

Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Hverdagsrehabilitering som del av forløpstenkningen? Utvikling av læringsnettverk

Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Hverdagsrehabilitering som del av forløpstenkningen? Utvikling av læringsnettverk Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling Hverdagsrehabilitering som del av forløpstenkningen? Utvikling av læringsnettverk disposisjon Bakteppe, i vår tid Implementering, en utfordring

Detaljer

Hvordan skape vedvarende forbedringer

Hvordan skape vedvarende forbedringer Verktøy Hvordan skape vedvarende forbedringer Modell for vedvarende forbedring er utviklet av National Health Service (NHS). Gjennom forskning har forfatterne identifisert ti faktorer som er ekstra viktige

Detaljer

Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester

Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Velkommen til læringsnettverk 9.9.15 Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Viktige områder/faktorer for å få til endringer i helsetjenesten Viktige områder for

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Forbedringsmodellen

Pasientsikkerhetsprogrammet. Forbedringsmodellen Pasientsikkerhetsprogrammet Forbedringsmodellen "Quality is never an accident. It is always the result of high intention, sincere effort, intelligent direction and skillful execution. It represents the

Detaljer

Læringsnettverk legemiddelgjennomgang

Læringsnettverk legemiddelgjennomgang Læringsnettverk legemiddelgjennomgang Læringsnettverk Prosjektperioden for Fall Veiledning Veiledning 24.-25. okt LS-1 23.Januar 2013 12.12 16.01 10.04 LS-2 15.04 24.April 2013 LS-3 Forbedringsprosjekt

Detaljer

Kvalitetsforbedring. Anne Karin Lindahl

Kvalitetsforbedring. Anne Karin Lindahl Masterstudiet i Kunnskapsbasert praksis, HiB 01.10.2009 Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetsforbedring Anne Karin Lindahl Disposisjon 1. time: Kvalitetsforbedring teori Kvalitetsstrategien Metoder

Detaljer

P14a Forbedringsverksted

P14a Forbedringsverksted P14a Forbedringsverksted Endringsreaksjoner og motivasjon #itryggehender Endringsreaksjoner og motivasjon Kari Annette Os Seniorrådgiver Avdeling kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Foto: :colourbox

Detaljer

Introduksjon til målinger og Extranet Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet

Introduksjon til målinger og Extranet Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet Foto: Stig Marlon Weston Introduksjon til målinger og Extranet 1 08.15-08.45 Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet All forbedring krever endringer, men ikke alle endringer fører til forbedring

Detaljer

Implementering og systematisk forbedringsarbeid Gro Sævil Haldorsen, Helse Sør-Øst

Implementering og systematisk forbedringsarbeid Gro Sævil Haldorsen, Helse Sør-Øst Implementering og systematisk forbedringsarbeid Gro Sævil Haldorsen, Helse Sør-Øst Helsetjenesten i endring Hjem / sykehjem fastlege/ diagnostikk henvisning Utredning Behandling Rehab. Kontroll KHT og

Detaljer

Forbedringsarbeid i praksis

Forbedringsarbeid i praksis Forbedringsarbeid i praksis Læringsnettverk sepsis 11.12.18 Åse Mette Haldorsen Forbedringsagent, kvalitetsrådgiver Sykehuset Levanger Hvordan forbedrer vi? 2 Forbedringskunnskap Implementering av ny kunnskap

Detaljer

Læringsnettverk Ledelse, Østfold Ida Waal Rømuld

Læringsnettverk Ledelse, Østfold Ida Waal Rømuld Læringsnettverk Ledelse, Østfold 28.1.2016 Ida Waal Rømuld 1 Agenda 1. Om programmet 2. Forbedringsledelse 2 I trygge hender 24/7 25 % reduksjon i pasientskader innen 2018 Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet

Detaljer

Systemet det er oss. - sammen kan vi forbedre det

Systemet det er oss. - sammen kan vi forbedre det Seksjon for kvalitetsutvikling GRUK Systemet det er oss Kunnskapsesenterets - sammen kan vi forbedre det nye PPT-mal Seniorrådgiver Trulte Konsmo Brukermedvirkning et gjennombrudd for ledere, medarbeidere

Detaljer

Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Implementering. Kunnskapsesenterets nye PPT-mal. koden vi ikke har knekt

Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Implementering. Kunnskapsesenterets nye PPT-mal. koden vi ikke har knekt Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling Implementering Kunnskapsesenterets nye PPT-mal koden vi ikke har knekt Se opp for eldrebølgen 1 400 000 1 200 000 1 000 000 800 000 600 000 400

Detaljer

Felles samling 3 Vedvarende forbedringer. Gro Sævil Helljesen 9-10 november 2010

Felles samling 3 Vedvarende forbedringer. Gro Sævil Helljesen 9-10 november 2010 Felles samling 3 Vedvarende forbedringer Gro Sævil Helljesen 9-10 november 2010 ja hva er nå dette for noe da. Februar 2010?? Tydelig Metodikk Systematisk jobbing Model for Improvement Hva er det vi prøver

Detaljer

Læringsnettverk Fall, Haugesund 25/ v/ Mette Fredheim Teamsammensetning

Læringsnettverk Fall, Haugesund 25/ v/ Mette Fredheim Teamsammensetning Læringsnettverk Fall, Haugesund 25/10-2012 v/ Mette Fredheim Teamsammensetning Team og teamsammensetning hva kjennetegner et velfungerende team Grupper og team Enkle arbeidsoppgaver løses av enkeltmennesker

Detaljer

Presentasjon av lærings- og forbedringsarbeid Metode

Presentasjon av lærings- og forbedringsarbeid Metode Presentasjon av lærings- og forbedringsarbeid Metode 1 Li% repe)sjon fra i går Presenterte både teori og praksis Skape og lede q kultur for: åpenhet, involvering, lærende organisasjon q For å klare det:

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste 428 kommuner!! Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester har

Detaljer

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene medførte skade som ga forlenget

Detaljer

motstand og motivasjon Kari Annette Os FoU leder Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Akershus

motstand og motivasjon Kari Annette Os FoU leder Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Akershus motstand og motivasjon Kari Annette Os FoU leder Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Akershus kao@lorenskog.kommune.no Forbedringsmodellen Gjentatte tester av de identifiserte tiltakene

Detaljer

GUIDE FOR VEDVARENDE FORBEDRING

GUIDE FOR VEDVARENDE FORBEDRING GUIDE FOR VEDVARENDE FORBEDRING 1.0 INNLEDNING Livsgledesykehjem er ikke et prosjekt, men en varig endring. Det er en ny måte å jobbe på, som innebærer at holdninger og atferd endres fundamentalt. Målet

Detaljer

Velkommen til ledersamling læringsnettverk Legemiddelgjennomgang i Boliger

Velkommen til ledersamling læringsnettverk Legemiddelgjennomgang i Boliger Velkommen til ledersamling læringsnettverk Legemiddelgjennomgang i Boliger 06.06.2019 Ledersamling LMG Boliger 06.06. 2019 Program for dagen 10:00 10:30 Velkommen og introduksjon. Informasjon om Pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

Kompendium for læringsnettverk. Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part

Kompendium for læringsnettverk. Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part Kompendium for læringsnettverk Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet handler om å

Detaljer

Tid Programpost Innleder Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig

Tid Programpost Innleder Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig 1 Tid Programpost Innleder 08.00 08.30 Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig postere 08.30 08.50 Velkommen Anne-Grete Skjellanger, leder av pasientsikkerhetsprogrammet 08.50 09.00 Introduksjon

Detaljer

Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Felles mål, fremtidens løsninger Læringsnettverk for pasientforløp i kommunene

Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Felles mål, fremtidens løsninger Læringsnettverk for pasientforløp i kommunene Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling Felles mål, fremtidens løsninger Læringsnettverk for pasientforløp i kommunene disposisjon Bakteppe, i vår tid Implementering, en utfordring Læringsnettverk

Detaljer

Erfaringsutveksling og faglig påfyll Gruppearbeid 1 på tvers av teamene

Erfaringsutveksling og faglig påfyll Gruppearbeid 1 på tvers av teamene 1 Erfaringsutveksling og faglig påfyll Gruppearbeid 1 på tvers av teamene Dele erfaringer med utgangspunkt i statusrapport. Beskriv suksessfaktorer og utfordringer underveis, og hvordan målingene brukes

Detaljer

Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland

Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland Hvordan få det til? Kari Sunnevåg Leder USHT Hordaland, MPA CBS Pasientsikkerhetsfilm Strategi 2014-2018 VISJON: Pasienter,

Detaljer

Krasjkurs i forbedringskunnskap

Krasjkurs i forbedringskunnskap Krasjkurs i forbedringskunnskap Profesjonskunnskap -fagkunnskap -ferdigheter -verdier Forbedringskunnskap -system -variasjon -psykologi -erfaringslæring + «Tradisjonell» forbedring av helsetjenesten Kontinuerlig

Detaljer

Småskalatesting og målinger. - stikkprøver og lek med tall??

Småskalatesting og målinger. - stikkprøver og lek med tall?? Småskalatesting og målinger - stikkprøver og lek med tall?? Karin Jensvold, 23. mars 2017 Tradisjonell implementering av endring Problem Planlegge Planlegge Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den virkelige

Detaljer

Til deg som skal arrangere læringsnettverk

Til deg som skal arrangere læringsnettverk Til deg som skal arrangere læringsnettverk 2 Innhold 1. Om læringsnettverk s. 27 Beskrivelse av læringsnettverk Læringsnettverkmetoden har vært nyttig. Det har vært et bra opplegg med at vi har møttes

Detaljer

Forskrift ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Forskrift ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Forskrift ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Hilde Skredtveit Moen, seniorrådgiver Kristiansand 220118 Foto: Stig Marlon Weston Agenda Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Detaljer

Pasient- og brukersikker kommune. Lekneshagen Bofellesskap

Pasient- og brukersikker kommune. Lekneshagen Bofellesskap Pasient- og brukersikker kommune Lekneshagen Bofellesskap Bakgrunn Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 har som mål å utvikle et konsept som skal sikre forankring og systematisk

Detaljer

Forbedringsarbeid i praksis Kari Annette Os Seniorrådgiver

Forbedringsarbeid i praksis Kari Annette Os Seniorrådgiver Forbedringsarbeid i praksis Kari Annette Os Seniorrådgiver Hvorfor forbedringskunnskap? Utfordringer i helse og omsorgstjenesten er ofte komplekse og påvirkes av svært mange direkte og indirekte faktorer.

Detaljer

11. November Lean i KLP og KLP Skadeforsikring AS

11. November Lean i KLP og KLP Skadeforsikring AS 11. November 2015 Lean i KLP og KLP Skadeforsikring AS Agenda Hvem er KLP og KLP Skadeforsikring? Hvorfor Lean i KLP og skadeselskapet? Hvordan har vi implementert Lean i skadeselskapet? Hva taler for

Detaljer

Hva har vi oppnådd i dette læringsnettverket?

Hva har vi oppnådd i dette læringsnettverket? Hva har vi oppnådd i dette læringsnettverket? Forebygging og behandling av underernæring En nasjonal dugnad! 130 deltakere 10 team fra kommuner 10 team fra sykehus Tverrfaglig sammensatt (kjøkken, KEF,

Detaljer

Kompendium for læringsnettverk. Legemiddelgjennomgang i kommunale boliger

Kompendium for læringsnettverk. Legemiddelgjennomgang i kommunale boliger Kompendium for læringsnettverk Legemiddelgjennomgang i kommunale boliger Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet handler om å bidra til

Detaljer

HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE

HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE Av Line Hurup Thomsen, fagrådgiver USHT Rogaland HVA ER VEDVARENDE FORBEDRINGER? IKKE LA DET BLI SLIK! NØKKELERFARINGER I UK FORBEDRINGSPROSJEKTER I HELSEVESENET

Detaljer

FMEA. Hvorfor bruke FMEA?

FMEA. Hvorfor bruke FMEA? FMEA Hvorfor bruke FMEA? For å jobbe med systematisk forbedring For å knytte forbedringsarbeidet til risiko og feilmuligheter For produkt For tjenester For prosesser For å identifisere og redusere feilmuligheter

Detaljer

Forventningsavklaring. Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier

Forventningsavklaring. Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier Na 1 Forventningsavklaring Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier Forbedringskunnskap Batalden og Stoltz (1993) Forbedringskunnskapens

Detaljer

Ledelsens gjennomgåelse Anne Grændsen Norsk akkreditering / Grændsen consulting

Ledelsens gjennomgåelse Anne Grændsen Norsk akkreditering / Grændsen consulting Ledelsens gjennomgåelse Anne Grændsen Norsk akkreditering / Grændsen consulting Ledelsesansvar ISO 15189:2012 Fastlegge kvalitetspolitikk og etablere tilhørende mål for kvalitet Fokusere på å oppfylle

Detaljer

MÅL OG MÅLINGER AGENDA. Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet

MÅL OG MÅLINGER AGENDA. Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet MÅL OG MÅLINGER Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet Wenche Charlotte Hansen AGENDA Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? 1 Hvorfor måle? FORBEDRINGSARBEID 17 år!!!!!! FORSKNING - frembringe

Detaljer

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset Styret på banen Ledelse av pasientsikkerhet Et program for styret i Nordlandssykehuset 2011-2012 Styret vedtok i sak 42/2010 Pasientsikkerhet og kvalitet at Det utvikles en møteplan med innlagte tema og

Detaljer

Hvordan planlegge og gjennomføre et læringsnettverk?

Hvordan planlegge og gjennomføre et læringsnettverk? Hvordan planlegge og gjennomføre et læringsnettverk? Program Tidspunkt Innhold 11.30-12.00 Pålogging 12.00 Velkommen og introduksjon Om læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet PAUSE Forberedelser

Detaljer

Forbedringskunnskap som et eget fagfelt: The science of improvement

Forbedringskunnskap som et eget fagfelt: The science of improvement Forbedringskunnskap som et eget fagfelt: The science of improvement Litt om meg selv Synnøve Serigstad, fungerende programleiar i Program for pasienttryggleik i Helse Vest. Primus non nocere 400 f.kr

Detaljer

Pasientsikkerhetskonferansen 2018

Pasientsikkerhetskonferansen 2018 Pasientsikkerhetskonferansen 2018 Bli best på å bli bedre #itryggehender Velkommen Foto: Stig Marlon Weston Læringsmål: Forståelse for teorien bak forbedringskunnskapen og bruke prinsippene til å analysere

Detaljer

Ledelse og kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren

Ledelse og kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren Hvorfor ny forskrift? Uklarhet knyttet til ansvar, ledelse og organisering For lite systematikk for

Detaljer

Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland. kari.sunnevag@bergen.kommune.no

Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland. kari.sunnevag@bergen.kommune.no Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland kari.sunnevag@bergen.kommune.no Tilsyn, rapporter og veiledere Innsatsområder Hva lærer deltakerne på læringsnettverk?

Detaljer

Ledelse og. kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren

Ledelse og. kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren Kari Annette Os, seniorrådgiver Avd kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Helsedirektoratet Forskrifter

Detaljer

Kompendium for læringsnettverk. Forebygging og behandling av underernæring

Kompendium for læringsnettverk. Forebygging og behandling av underernæring Kompendium for læringsnettverk Forebygging og behandling av underernæring Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet handler om å bidra til

Detaljer

Pasientsikker kommune. v/ Harald Næss stabsleder helse og omsorg Tønsberg kommune

Pasientsikker kommune. v/ Harald Næss stabsleder helse og omsorg Tønsberg kommune Pasientsikker kommune v/ Harald Næss stabsleder helse og omsorg Tønsberg kommune Eller: System for kvalitetsarbeid, og hvordan har vi gjort det i helse og omsorg i Tønsberg kommune Min presentasjon i dag:

Detaljer

Skolering analyseverktøy og prosess Orkdal 2013

Skolering analyseverktøy og prosess Orkdal 2013 Skolering analyseverktøy og prosess Orkdal 2013 Program for dagen Program 1. dag: Presentasjon Litt om Gnist og skolebasert kompetanseutvikling Orientering om/ presentasjon av undersøkelsene og prosesser

Detaljer

PROSJEKTPLAN. Prosjektfase 3:

PROSJEKTPLAN. Prosjektfase 3: PROSJEKTPLAN Prosjektfase 3: Implementering av utviklet kvalitetssystem i avd. for tjenester til funksjons/utviklingshemmede i Fyllingsdalen og Årstad bydel. Et samarbeidsprosjekt mellom Årstad bydel,

Detaljer

Kompendium for læringsnettverk. Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

Kompendium for læringsnettverk. Tidlig oppdagelse av forverret tilstand Kompendium for læringsnettverk Tidlig oppdagelse av forverret tilstand Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk handler om å bidra til å redusere pasientskader og lære

Detaljer

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset

Styret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset Styret på banen Ledelse av pasientsikkerhet Et program for styret i Nordlandssykehuset 2011-2012 Styret vedtok i sak 42/2010 Pasientsikkerhet og kvalitet at Det utvikles en møteplan med innlagte tema og

Detaljer

Innhold. Innhold. Innledning... 13

Innhold. Innhold. Innledning... 13 Innhold Innhold Innledning... 13 Kapittel 1 Hverdagsrehabilitering... 17 Trude Hartviksen Introduksjon... 17 Begrepsavklaring... 18 Fredericia kommune... 20 Østersund kommune... 21 Hverdagsrehabilitering

Detaljer

Implementering i offentlige tjenestedesignprosjekter

Implementering i offentlige tjenestedesignprosjekter Implementering i offentlige tjenestedesignprosjekter (Masteroppgave ved HSN, Elisabeth og Anne Kathrin) Hovedspørsmål Sjekkpunkter Prober Begreper (hva får vi svar på?) 1 Introduksjon Informasjon om masteroppgaven,

Detaljer

Presentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet. Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket

Presentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet. Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket Presentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket Programmets 3 hovedmål: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet

Detaljer

Læringsnettverk Prosjekt fall og fallforebygging

Læringsnettverk Prosjekt fall og fallforebygging HELSE OG SOSIAL Læringsnettverk Prosjekt fall og fallforebygging Første samling Fredag 25/1 2019, Scandic hotel Bystranda Velkommen til læringsnettverk! Mål for dagen: Tiltakspakken forebygging av fall

Detaljer

Velkommen til ledersamling 2

Velkommen til ledersamling 2 Velkommen til ledersamling 2 17 team - LÆRINGSNETTVERK I LEDELSE AV PASIENT- OG BRUKERSIKKERHET i Østfold, 2016/17 ü Askim, Løkentunet institusjon omsorgsboliger ü Askim, Åpen omsorg ü Eidsberg, Edwin

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere

Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere Agenda Pasientsikkerhet Forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring

Detaljer

Øyer kommune. Tretten sjukeheim

Øyer kommune. Tretten sjukeheim Øyer kommune Innføring av multidose kvalitet for brukere og ansatte. Avd. sykepleier Ingrid Rugsveen og Kommunalsjef Bernt Tennstrand Tretten sjukeheim Gjennombruddsmetoden Hvordan har vi gjennomført prosjektet?

Detaljer

Kvalitet og ledelse i helsetjenesten

Kvalitet og ledelse i helsetjenesten Kvalitet og ledelse i helsetjenesten Veien fra plan til implementering, jmf.kvalitetsforskriften Lede forbedring i veien videre Agno L. Vabo Ødegaard Avdelingssjef Kirurgiske senger Sørlandet sykehus Kristiansand

Detaljer

Forbedringsprosjektet Psykisk helsevern og rusbehandling Sykehuset Østfold

Forbedringsprosjektet Psykisk helsevern og rusbehandling Sykehuset Østfold Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Forbedringsprosjektet Psykisk helsevern

Detaljer

Gode pasientforløp. Hvordan bruke målinger som styringsverktøy? Hva er det særlig viktig at ledere har oppmerksomhet på?

Gode pasientforløp. Hvordan bruke målinger som styringsverktøy? Hva er det særlig viktig at ledere har oppmerksomhet på? 1 Gode pasientforløp Hvordan bruke målinger som styringsverktøy? Hva er det særlig viktig at ledere har oppmerksomhet på? 06.09.2019 Måling for ulike formål Overvåkning av arbeidsprosessen Måling i forbedringsarbeid

Detaljer

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD?

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD? RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD? Av Line Hurup Thomsen, fagrådgiver USHT Rogaland KVALITET OG PASIENTSIKKERHET Helsetjenesten skal tilby befolkningen helsehjelp

Detaljer

Hvordan ser en risikotavle ut, og hva kjennetegner innholdet og møtene? (40 min)

Hvordan ser en risikotavle ut, og hva kjennetegner innholdet og møtene? (40 min) 1 Formål og agenda i. forståelse for formålet med ulike tavler, og sammenhengen mellom disse ii. flere praktiske tips til (videre)utvikling av risikotavler eller forbedringstavler Visuell ledelse Formål

Detaljer

Organisatorisk læring!

Organisatorisk læring! Organisatorisk læring! Hvordan planlegge og gjennomføre øvelser? Fylkesberedskapsrådet i Hordaland 20. Januar 2017 23.01.2017 Konklusjon: Det skjer lite eller ingen organisatorisk læring etter større

Detaljer

Velkommen til lederkurs Kontinuerlig forbedring (Lean) - 2. mars Kontinuerlig forbedring

Velkommen til lederkurs Kontinuerlig forbedring (Lean) - 2. mars Kontinuerlig forbedring Velkommen til lederkurs Kontinuerlig forbedring (Lean) - 2. mars 2017 Kontinuerlig forbedring Plan for dagen 09:00: Velkommen ved rådmannen 09:10: Kontinuerlig forbedring (Lean): Endring og forbedring

Detaljer

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår 28. september 2015 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Hva er pasientsikkerhet? Å forhindre pasientskader som kan unngås Definisjon: Vern mot unødig

Detaljer

Program for folkehelsearbeid i Oppland Erfaringsutveksling for programkommunene

Program for folkehelsearbeid i Oppland Erfaringsutveksling for programkommunene Program for folkehelsearbeid i Oppland Erfaringsutveksling for programkommunene «God folkehelse, livskvalitet og trivsel for barn og unge i helsefremmende barnehager, skoler og lokalmiljø» Hvor står vi

Detaljer

Bedre effekt av IKT jobb systematisk!

Bedre effekt av IKT jobb systematisk! NSF ehelsekonferanse Bedre effekt av IKT jobb systematisk! ehelse et nødvendig virkemiddel for samhandling 13. 14. mai 2009 Deloitte AS Tønsberg 13.mai 2009 Bedre effekt av IKT er mulig! Effekter fra IKT

Detaljer

Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør Helse- og omsorgsdepartementet for å bidra til mer åpenhet og læring?

Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør Helse- og omsorgsdepartementet for å bidra til mer åpenhet og læring? Helse- og omsorgsdepartementet Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør for å bidra til mer åpenhet og læring? Torunn Omland Granlund, seniorrådgiver Legeforeningens konferanse om pasientsikkerhet

Detaljer

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern motunødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Implementering av medikamentskrin. Et prosjektarbeid mellom Ål kommune og Palliativ enhet ved Drammen sykehus

Implementering av medikamentskrin. Et prosjektarbeid mellom Ål kommune og Palliativ enhet ved Drammen sykehus Implementering av medikamentskrin Et prosjektarbeid mellom Ål kommune og Palliativ enhet ved Drammen sykehus Bakgrunn Ål kommune har fått 150.000,- kr i tilskuddsmidler til lindrende behandling og omsorg

Detaljer

Lean i divisjon Post. Ledelse ved Lean implementering. Tore K Nilsen, konserndirektør Lean Forum Oslo, 17. april 2012

Lean i divisjon Post. Ledelse ved Lean implementering. Tore K Nilsen, konserndirektør Lean Forum Oslo, 17. april 2012 Lean i divisjon Post Ledelse ved Lean implementering Tore K Nilsen, konserndirektør Lean Forum Oslo, 17. april 2012 Introduksjon Om Posten og divisjon Post Vår situasjon og hvordan vi håndterer den Vårt

Detaljer

Hvordan kan vi skape vedvarende forbedringer?

Hvordan kan vi skape vedvarende forbedringer? Utfordringen er ikke å komme i gang, men å fortsette etter at den første entusiasmen har lagt seg. Øvretveit, 2003 Hvordan kan vi skape vedvarende forbedringer? Av Trulte Konsmo, Kunnskapssenteret, Seksjon

Detaljer

Utviklingsprosjekt: Kvalitetsregisterdata brukt i klinisk forbedringsarbeid

Utviklingsprosjekt: Kvalitetsregisterdata brukt i klinisk forbedringsarbeid Utviklingsprosjekt: Kvalitetsregisterdata brukt i klinisk forbedringsarbeid Nasjonalt topplederprogram Eva Stensland Tromsø 30.03.15 Bakgrunn og organisatorisk forankring for prosjektet Bakgrunn: Medisinske

Detaljer

KUNNSKAPSBASERT PRAKSIS

KUNNSKAPSBASERT PRAKSIS KUNNSKAPSBASERT PRAKSIS Kjersti Stokke, Fagutviklingssykepleier/ MSc, Leder av fagrådet Avdeling for kreftbehandling Oslo Universitetssykehus JUBILEUMSKONFERASEN NSG; HEDMARK OG OPPLAND Hva skal jeg prate

Detaljer

Endringsoppgave: Implementering av pågående prosjekter og kvalitetsarbeid innenfor kirurgisk avdeling B6, NLSH

Endringsoppgave: Implementering av pågående prosjekter og kvalitetsarbeid innenfor kirurgisk avdeling B6, NLSH Endringsoppgave: Implementering av pågående prosjekter og kvalitetsarbeid innenfor kirurgisk avdeling B6, NLSH Nasjonalt topplederprogram 2016 Kristin Herseth Solberg Bodø 08.04.2016 1. Bakgrunn og organisatorisk

Detaljer

Vestvågøy - Pasient- og brukersikker kommune. Lekneshagen Bofellesskap

Vestvågøy - Pasient- og brukersikker kommune. Lekneshagen Bofellesskap Vestvågøy - Pasient- og brukersikker kommune Lekneshagen Bofellesskap Lekneshagen Bofellesskap Sykehjem med totalt 54 plasser 49 plasser tilpasset personer med demenssykdom 4 plasser tilpasset personer

Detaljer

Teorier, tips og verktøy for forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten

Teorier, tips og verktøy for forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten Forbedringsguiden Teorier, tips og verktøy for forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten INNHOLD Teorier og tips til forbedringsarbeid Forbedringskunnskap 4 Forbedringsmodellen 13 Statistisk prosesskontroll

Detaljer