Pasient- og brukersikker kommune. Lekneshagen Bofellesskap

Transkript

1 Pasient- og brukersikker kommune Lekneshagen Bofellesskap

2 Bakgrunn Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 har som mål å utvikle et konsept som skal sikre forankring og systematisk arbeid med pasient- og brukersikkerhet på alle nivå i kommunal helse- og omsorgstjeneste fra kommuneledelsen til de som jobber tett på pasienter og brukere hver dag. Konseptet har fått navnet «pasient- og brukersikker kommune». Fra høst Vestvågøy kommune pilot Lekneshagen Bofellesskap

3 Institute for Healthcare Improvement Accelerated Patient Safety Programme Oslo november 2016 Team på 9 stykker Undervisning i forbedringsarbeid av Carol Haraden, Frank Federico og Aiden Fowler fra IHI LÆRERIKE (og utfordrende) dager! Aktiv deltakelse i undervisning og gruppearbeid

4

5 Lekneshagen Bofellesskap Pågående forbedringsarbeid: Medikamenthåndtering

6 Arbeidsprosessen På systemnivå: Innført trygg legemiddelbruk i sykehjem Ekstern- og internopplæring av helsefagarbeidere i forhold til delegasjon

7 Arbeidsprosessen Valg av tema for klinisk forbedringsarbeid: - medikamenthåndtering Brainstorming Avgrense- så konkret som mulig: - En bogruppe- 8 pasienter Hvordan kan vi sikre at pasientene får sine ordinerte medisiner? (de 7 R)

8 Arbeidsprosessen fortsetter Førmåling: tre måneder tilbake i tid 2716 doser- hvorav 99 doser med manglende signering 96,35% «rett» Presentasjon av resultat i personalmøte Personalgruppa bestemmer målet

9 MÅL 100% av faste doser skal være dokumentert

10 Brainstorming personalgruppe- tiltak

11 Hva gjøres i praksis? 1. Medisinansvarlig markert i vaktbok 2. Skal alltid ha tlf Kontroll før du går hjem/ få kollega til å kontrollere 4. Udokumenterte doser a) SETT EN RING RUNDT ÅPENT SIGNATURFELT b) RING MEDISINANSVARLIG PÅ GJELDENDE VAKT

12 Målinger underveis

13

14

15 Hva har vi lært gjennom forbedringsarbeidet? Arbeid i forbedringsgruppe ei gruppe som har særlig ansvar for prosessen hvis denne er for stor er det vanskelig å møtes ofte. Men, også vanskelig å få kontinuitet i arbeidet dersom man er for få! Endte opp med «en hard kjerne» som alltid møttes. Fast møteplan Egen måleansvarlig- Men, man må alltid ha flere som kan måle slik at målingene ikke stopper opp Noter ned endringer i prosessene noter ned hva du tror kommer til å skje/-og hva som faktisk skjedde (her finner du senere årsak/virkning, og din egen lærdom) Bruk av ulike verktøy (diagrammer, målinger) Gjør det enkelt!

16 Hva har vi lært gjennom forbedringsarbeidet? Spre kunnskap i personalgruppa bruk de arenaer som finnes allerede - gjenta ofte Å holde fokus- ledelsens engasjement er alfa og omega- avklare forventninger når ledelsen må holde fokus på andre ting- HVEM holder trykket oppe i avdelingen? Målinger- er forbedringen implementert i bogruppa? Hadde vi målt hver dag, hadde forbedringsarbeidet gått raskere vi kunne justert med en gang. Det er prosessene som skal forbedres, ikke den enkelte ansatte

17 Hva har vi lært gjennom forbedringsarbeidet? Planlegge, planlegge, planlegge sammen med personalet Spredningen kommer mye via personalet Stopp opp- hva er resultatet? Fokus på hvorfor? Bedre for hvem? Involvering av pårørende

18 Hva er resultatet hos oss Medikamenthåndtering er et felles ansvar, ikke enkeltansattes ansvar- det er avdelingen som deler ut medisiner- tydeliggjort De opplæringsrutiner vi hadde var ikke tilpasset helsefagarbeiderne, overdimensjonert fagrutine- revidert Dokumentasjon- ikke tilrettelagt for å dokumentere vurderinger (eks: Movicol)- revidert Nå behandles avvikene i det øyeblikk de oppdages. Omfanget av avvik er lavt tre skriftlige avvik på 18 uker.

19 Medikamenthjul Sett en ring rundt tom rute Ring ansvarlig person Har pasienten fått medisin- sett riktig bokstav i feltet (ABCDEFGHV) Har pasienten ikke fått medisin- kontakt sykepleier for videre oppfølging Orienter deg om pasientens medisiner, og klokkeslett Har alle fått sine medisiner på forrige vakt? Manglende signatur? Planlegge Pasient Kontrollere Utføre Kontroller ordinasjonskort og signaturliste når du er ferdig å dele ut Få en kollega til å se over Gi medisin etter ordinering Signer Observer og dokumenter effekt

20 Lekneshagen Bofellesskap SJEKKLISTE FOR GJENNOMFØRT OPPLÆRING PÅ ARBEIDSPLASSEN. Gjennomgåing av medikamentrutinen til Lekneshagen Bofellesskap Gjennomgang av ordinasjonskortet, (fast,annen fast og ved behovs medisin Gjennomgang signaturliste. Korleis brukes denne, betydningen av at den føres riktig. Kontroll og etterkontroll av denne, samt oppfølging dersom det er mangler ved signaturlisten. Multidose / dosett Gjennomgå oppbevaring av medisiner i avdelingen. Både de som oppbevares i romtemperatur og kjøleskap. Administrering av behovsmedisin. Kontakte fagteam/sykepleier før behovsmedisin blir gitt. Registrering av effekten Presisere viktigheten av å skrive dato og klokkeslett på øyedråper, salver. (tidsbegrenset bruk). Gi nødvendig opplæring i bruk av inhalasjonsmedisinene. Bruk og renhold av pariapparat Bruk av smerteplaster.(hvor ofte det skiftes, plassering på kroppen) Gi nødvendig opplæring i forhold til den enkelte diabetiker. Eget skjema for dette Informer om rutinen for stikkskade på personalet. Kontakt vakthavende sykepleier ved feilmedisinering. Gjennomgang av avviksmelding Oppbevaring av brukte sprøytespisser, kasserte tabletter, salver, øye dråper og multidoseposer Opplæring er gitt av: Opplæring er gitt til:... Dato:

21 Implementering og spredning Alle helsefagarbeidere får ny opplæring- delegasjon Vi sprer i det små «fra 1-3-5» Justerer i den enkelte bogruppe ved behov

22 TAKK FOR OSS!