Forventningsavklaring. Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Forventningsavklaring. Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier"

Transkript

1 Na 1

2 Forventningsavklaring Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier

3 Forbedringskunnskap Batalden og Stoltz (1993)

4 Forbedringskunnskapens fire dimensjoner

5 Fire dimensjoner Forståelse for hvordan vi skaper læring og bygger kunnskap om hvordan vi skal endre, stegvis endring Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet Forståelse for psykologi i endringsprosess er, team og motivasjon Forståelse for de lokale verdier og kulturer i virksomheten Forståelse for variasjon i prosesser, studer variasjon og mål framskritt

6 En modell for strukturert tilnærming. 0. Er det et problem du er villig til å bruke ressurser på å løse, og forstår du det? 1. Hva ønsker vi å oppnå? Mål 2. Når er en endring en forbedring? Målinger 3. Hvilke endringer kan iverksettes for å skape forbedring? Tiltak/ideer Act Study Plan Do Test av ideer i liten skala før implementering

7 Planlegge teste - implementere Forankring, motivasjon, planlegging for videre spredning Forstå problemet Sett sammen teamet Sett et mål for arbeidet Planlegge gjennomføring av målinger Forberede hva som må på plass mtp tiltakene Test tiltakene i lokal kontekst Implement er og følg opp arbeidet Følger prosessen med målinger rbedringsarbeid

8 Planlegge Forstå problemet Sett sammen teamet Sett et mål for arbeidet Planlegge gjennomføring av målinger Forberede hva som må på plass mtp tiltakene Test tiltakene i lokal kontekst Implement er og følg opp arbeidet 0. Er det et problem du er villig til å bruke ressurser på å løse, og forstår du det?

9 «Stopp før du starter» Undersøke og kartlegg problemet Nyttige verktøy: Benchmarking Analyse av tall, data og annen informasjon Spørre medarbeidere og pasienter/pårørende Statistisk prosesskontroll analysere variasjonen i prosessen Flytskjema - analyse av prosessen

10 Flytskjema Hvorfor? Helhetsforståelse Felles systemforståelse Systemfokus - ikke personfokus Synliggjøre dagens praksis Planlegge helt nye prosesser Grunnlag for analyse av ulike perspektiver på tjenesten Avklaringer! Hvem bør være involvert Hva er formålet med forbedringsarbeidet Prosessen i dag eller prosessen slik vi ønsker den Fra hvilket perspektiv

11

12

13 Øvelse 2x2 (10 min) 1. Team opp med en partner (2-3 pers) 2. Velg en prosess, arbeidsprosess eller behandlingsprosess, som dere jobber med til vanlig og som dere opplever som kompleks Eksempler på prosesser er: Samstemming av legemiddellister Risikovurdering /risikoscreening (fra pasienten kommer inn til pasienten har fått definert risikostatus) Innkomstprosessen for pasienter på sykehjem Prosessen der en pasient er utskrivningsklar til han/hun er tilbake i eget hjem (Om du ikke finner noen arbeidsprosesser, velg en kompleks prosess fra hjemmefronten)

14 Tegn i vei! Start og slutt på prosessen Forhåndsdefinert prosess Valg / beslutning Dokument Ledd i prosessen

15 Plenum Del med gruppen: Hvilken prosess valgte dere? Oppdaget der noe nytt ved prosessen? F.eks. noe dere ikke hadde tenkt på eller sett før

16 Planlegge Forstå problemet Sett sammen teamet Sett et mål for arbeidet Planlegge gjennomføring av målinger Forberede hva som må på plass mtp tiltakene Test tiltakene i lokal kontekst Implement er og følg opp arbeidet Er teamet satt sammen riktig og forankret? Sjekkliste for teamsammensetning Grupperesyme

17 Forbedringsteam - Navet i forbedringsarbeidet Har tillit til hverandre Felles, målbar målsetning Fokuserer på kollektive resultater Felles spilleregler Har effektiv kommunikasjon Felles møter Tid til å møtes Støtte fra en coach!

18 Team 100 Fjordlands-teamet

19 Planlegge Forbedringsmodellens tre spørsmål Forstå problemet Sett sammen teamet Sett et mål for arbeidet Planlegge gjennomføring av målinger Forberede hva som må på plass mtp å tiltakene Test tiltakene i lokal kontekst Implement er og følg opp arbeidet

20 Planlegge Forstå problemet Sett sammen teamet Sett et mål for arbeidet Planlegge gjennomføring av målinger Forberede hva som må på plass mtp å tiltakene Test tiltakene i lokal kontekst Implement er og følg opp arbeidet 1. Kan du besvare spørsmålet «Hvor mye innen når for hvem»? SMARTE-mål (spesifikt, målbart, ambisiøst, realistisk, tidsbestemt, enkle)

21 Øvelse: diskuter 2x2 Hvilke av disse målformuleringen er Eksempel på målformulering Good Bad Ugly Vi har som mål å redusere skader og forbedre pasientsikkerheten i hele kommunen X Innen juli 2017 skal vi redusere antall fall med skader på avdeling B med 30 %. X Vi skal redusere voldsepisoder på avdelingen innen utgangen av året X Vi skal redusere forekomsten av trykksår for alle våre pasienter X Vi ønsker at det skal gå mer enn 100 dager mellom hver urinveisinfeksjon på post 5 innen januar 2018 X

22 Forbedringsarbeid i praksis Forstå problemet Sett sammen teamet Sett et mål for arbeidet Planlegge gjennomføring av målinger Forberede hva som må på plass mtp tiltakene Test tiltakene i lokal kontekst Implement er og følg opp arbeidet 2. Hvordan vite hvordan det går og om vi oppnår forbedringer Data innsamlingsplan Arena for dialog (tavler?)

23 Hvorfor måle i forbedringsarbeid vite hva status er Har vi et problem? Ustabile eller forutsigbare prosesser? Uønskede resultater? vite om tiltak skaper forbedring Få oversikt over utvikling og forbedringer over tid dokumentere hva vi leverer Vise pasienter, pårørende, ledelse og oss selv hvordan våre tjenester er gi rom for refleksjon Målingene kan hjelpe oss til å reflektere over egen virksomhet og gir grunnlag for egen læring og utvikling.

24 «Antakelser er alle feils mor» Uten objektive data sitter vi igjen med: Spekulasjoner Intuisjon Subjektive observasjoner Når vi måler får vi gjerne andre svar enn det vi trodde på forhånd!

25 Statistisk prosesskontroll (SPC)

26 Hva handler SPC om? Studere variasjon i dataene våre over tid Måleresultatene plottes i en tidsserie og fremstilles visuelt Run - diagram

27 Når tall skal kommunisere DEN GODE Mål lokalt Mål nå Mål smått Mål hyppig Mål prosesser Fjern nevneren I dag fikk 2 av våre pasienter ikke målt sine fysiologiske parametere DEN ONDE I den siste måneden fikk over 90 % av våre pasienter målt sine fysiologiske parametere DEN GRUSOMME I fjor målte vi fysiologiske parametere 3,8 ganger pr innleggelse Jakob Anhøjs forelesning 10. september 2015

28 Planlegge Forstå problemet Sett sammen teamet Sett et mål for arbeidet Planlegge gjennomføring av målinger Forberede hva som må på plass mtp tiltakene Test tiltakene i lokal kontekst Implement er og følg opp arbeidet 3. Hvilke endringer/tiltak må til for å nå målet? Se til andre! Lær av de beste Driverdiagram

29 Målsetting Primær drivere Sekundær drivere

30 Utfordring Mål Tiltak Måling Måling Måling Måling Måling 1. Konkretiser og avgrens utfordringen, hva er status? 2. Lag et utkast til en målformulering (hvor mye innen når og for hvem?)

31 Teste - implementere Forstå problemet Sett sammen teamet Sett et mål for arbeidet Planlegge gjennomføring av målinger Forberede hva som må på plass mtp tiltakene Test tiltakene i lokal kontekst Implement er og følg opp arbeidet Act Plan Act Plan Act Plan Act Plan Stud y Do Study Do Stud y Do Stud y Do

32 Implementer og følg opp

33

34 Hva kan gå galt i en prosess? Er det Murphys lov som gjelder??? «Anything that can go wrong will go wrong»

35 Utfordring #1

36 Utfordring #2

37 Resultater Utfordring #3 Prosjektfasen (7 måneder) Tid

38 Suksessfaktorer Inkludere kunnskap om systemet/prosessene, psykologi, variasjon og erfarings-basert læring i planleggingen Forankre arbeidet og involvere ledere på alle nivå Engasjere pasienter og pårørende i alle stadier av forbedringsarbeid Forankre arbeidet i aktuelle fagmiljø Involvere alle ansatte som berøres av endringene

39 Suksessfaktorer forts. La ansatte som arbeider sammen til daglig med problemstillinger være kjernen i forbedringsteamet La forbedringsteamet få veiledning av en ekspert på klinisk forbedringsarbeid Etabler målinger som gir leder og klinikere kontinuitet og tilbakemelding på om endringene er implementert Teste ut og tilpasse lokal kontekst

40 Motivasjon og overbevisning -Primære drivere for forbedring Ønske om endre nåværende tilstand til det bedre Vilje Utviklet ideer om hva vi skal gjøre for at prosesser og utfall skal bedre Ideer Evne Kunnskap om teknikker og verktøy som brukes til å gjennomføre ideene Kilde: IHI.org

Forbedringskunnskap. Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet

Forbedringskunnskap. Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet Na 1 Forbedringskunnskap Forståelse for hvordan vi skaper læring og bygger kunnskap om hvordan vi skal endre, stegvis endring Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet

Detaljer

Introduksjon til målinger og Extranet Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet

Introduksjon til målinger og Extranet Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet Foto: Stig Marlon Weston Introduksjon til målinger og Extranet 1 08.15-08.45 Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet All forbedring krever endringer, men ikke alle endringer fører til forbedring

Detaljer

Til deg som skal arrangere læringsnettverk

Til deg som skal arrangere læringsnettverk Til deg som skal arrangere læringsnettverk 2 Innhold 1. Om læringsnettverk s. 27 Beskrivelse av læringsnettverk Læringsnettverkmetoden har vært nyttig. Det har vært et bra opplegg med at vi har møttes

Detaljer

Forbedringsarbeid i praksis Kari Annette Os Seniorrådgiver

Forbedringsarbeid i praksis Kari Annette Os Seniorrådgiver Forbedringsarbeid i praksis Kari Annette Os Seniorrådgiver Hvorfor forbedringskunnskap? Utfordringer i helse og omsorgstjenesten er ofte komplekse og påvirkes av svært mange direkte og indirekte faktorer.

Detaljer

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes 1 Agenda Hvorfor måle? Analysere data - statistisk prosesskontroll Hva skal måles, og hvordan? 2 Hva er en måling? -temperatur -blodtrykk -puls

Detaljer

Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.

Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer. Systematisk lærings-og forbedringsarbeid Systemer og prosesser som skaper varige forbedringer sprer de gode tiltakene 1 Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.

Detaljer

MÅL OG MÅLINGER AGENDA. Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet

MÅL OG MÅLINGER AGENDA. Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet MÅL OG MÅLINGER Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet Wenche Charlotte Hansen AGENDA Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? 1 Hvorfor måle? FORBEDRINGSARBEID 17 år!!!!!! FORSKNING - frembringe

Detaljer

Wenche Charlo?e Hansen

Wenche Charlo?e Hansen Systema(sk kvalitets- og forbedringsarbeid som gjennombrudds metode Redusere gapet mellom dagens praksis og oppdatert kunnskap Skape miljø for utvikling, læring og endring Skape varige forbedringer Spre

Detaljer

Hvorfor er det viktig å måle?

Hvorfor er det viktig å måle? Hvorfor er det viktig å måle? Innlegg på TOFT LN2 i Vestfold v/maren Schreiner, seniorrådgiver i avdeling for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, Helsedirektoratet Forbedringskunnskap Forstå systemet

Detaljer

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Hilde Skredtveit Moen Kari Annette Os

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Hilde Skredtveit Moen Kari Annette Os Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid Hilde Skredtveit Moen Kari Annette Os Pasientsikkerhet Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Ledelse av pasientsikkerhet Forbedringsarbeid

Detaljer

Studiehåndbok

Studiehåndbok Studiehåndbok 2019-2020 PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I TRYGGE HENDER 24-7 Forbedringsutdanning for leger Innholdsfortegnelse Læringsmål Side 3 Utdanningens oppbygging Side 4 Gangen i forbedringsarbeid Side

Detaljer

Forbedringsarbeid og ernæring

Forbedringsarbeid og ernæring Forbedringsarbeid og ernæring Kristin Skutle, Bærum kommune Hege Berntzen, USHT Akershus 9. mai 2019 Pasientsikkerhetsprogrammet «Og bedre skal det bli!» National strategi for kvalitetsforbedring i Sosial-

Detaljer

Forbedringsprosjektet på Ahus

Forbedringsprosjektet på Ahus Forbedringsprosjektet på Ahus Hensikt med opplæringstiltak i kvalitetsforbedring Skape fokus på kontinuerlig forbedring Bidra til at vi skaper verdi for pasienter og ansatte Styrke ansattes kompetanse

Detaljer

Tavlemøter en god måte å integrere forbedringsarbeid i daglig drift

Tavlemøter en god måte å integrere forbedringsarbeid i daglig drift Tavlemøter en god måte å integrere forbedringsarbeid i daglig drift Læringsnettverk for Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke Synnøve Melseth Hvorfor forbedringskunnskap? Forbedringskunnskap

Detaljer

Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester

Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Velkommen til læringsnettverk 9.9.15 Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Viktige områder/faktorer for å få til endringer i helsetjenesten Viktige områder for

Detaljer

Teorier, tips og verktøy for forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten

Teorier, tips og verktøy for forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten Forbedringsguiden Teorier, tips og verktøy for forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten INNHOLD Teorier og tips til forbedringsarbeid Forbedringskunnskap 4 Forbedringsmodellen 13 Statistisk prosesskontroll

Detaljer

Veien til en pasient- og brukersikker kommune

Veien til en pasient- og brukersikker kommune Veien til en pasient- og brukersikker kommune Gullik Dokken virksomhetsleder Hjemmetjenesten Bodil Bøe Bettum enhetsleder Nes sykehjem Liv Hobbesland Holm rådgiver Hjemmetjenesten Tønsberg Pasient og brukersikker

Detaljer

Studiehåndbok

Studiehåndbok Studiehåndbok 2018-2019 PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I TRYGGE HENDER 24-7 Forbedringsutdanning for leger Innholdsfortegnelse Læringsmål Side 4 Utdanningens oppbygging Side 5 Tema og pensum til samlingene

Detaljer

Tiltakspakke fall. Institusjon og hjemmetjenester

Tiltakspakke fall. Institusjon og hjemmetjenester Tiltakspakke fall Institusjon og hjemmetjenester Definisjoner Fall Definisjonen bygger på verdens helseorganisasjon sin definisjon: «En utilsiktet hendelse som medfører at en person havner på bakken, gulvet

Detaljer

Krasjkurs i forbedringskunnskap

Krasjkurs i forbedringskunnskap Krasjkurs i forbedringskunnskap Profesjonskunnskap -fagkunnskap -ferdigheter -verdier Forbedringskunnskap -system -variasjon -psykologi -erfaringslæring + «Tradisjonell» forbedring av helsetjenesten Kontinuerlig

Detaljer

Læringsnettverk Ledelse, Østfold Ida Waal Rømuld

Læringsnettverk Ledelse, Østfold Ida Waal Rømuld Læringsnettverk Ledelse, Østfold 28.1.2016 Ida Waal Rømuld 1 Agenda 1. Om programmet 2. Forbedringsledelse 2 I trygge hender 24/7 25 % reduksjon i pasientskader innen 2018 Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet

Detaljer

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Velkommen til ledersamling læringsnettverk Legemiddelgjennomgang i Boliger

Velkommen til ledersamling læringsnettverk Legemiddelgjennomgang i Boliger Velkommen til ledersamling læringsnettverk Legemiddelgjennomgang i Boliger 06.06.2019 Ledersamling LMG Boliger 06.06. 2019 Program for dagen 10:00 10:30 Velkommen og introduksjon. Informasjon om Pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

Hvordan planlegge og gjennomføre et læringsnettverk?

Hvordan planlegge og gjennomføre et læringsnettverk? Hvordan planlegge og gjennomføre et læringsnettverk? Program Tidspunkt Innhold 11.30-12.00 Pålogging 12.00 Velkommen og introduksjon Om læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet PAUSE Forberedelser

Detaljer

Hvordan kan målinger bidra til forbedring? Side 2

Hvordan kan målinger bidra til forbedring? Side 2 Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 05.09.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 MÅLINGER HVORFOR & HVORDAN? 05.09.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 MÅLINGER ~ KAN HA TRE

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 I Trygge Hender. er en nasjonal kampanje for å forbedre pasientsikkerheten i Norge og

Detaljer

Læringsnettverk legemiddelgjennomgang

Læringsnettverk legemiddelgjennomgang Læringsnettverk legemiddelgjennomgang Læringsnettverk Prosjektperioden for Fall Veiledning Veiledning 24.-25. okt LS-1 23.Januar 2013 12.12 16.01 10.04 LS-2 15.04 24.April 2013 LS-3 Forbedringsprosjekt

Detaljer

Pasientsikkerhetskonferansen 2018

Pasientsikkerhetskonferansen 2018 Pasientsikkerhetskonferansen 2018 Bli best på å bli bedre #itryggehender Velkommen Foto: Stig Marlon Weston Læringsmål: Forståelse for teorien bak forbedringskunnskapen og bruke prinsippene til å analysere

Detaljer

Delprosjekt Kontinuerlig forbedring

Delprosjekt Kontinuerlig forbedring Delprosjekt Kontinuerlig Kunnskapsutvikling og god praksis Prosjektet skal bidra til økt kunnskap om knyttet til kvalitet og pasientsikkerhet. Arbeidet skal skje i nært samarbeid med brukerrepresentanter

Detaljer

Kompendium for læringsnettverk. Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part

Kompendium for læringsnettverk. Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part Kompendium for læringsnettverk Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet handler om å

Detaljer

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?

Detaljer

Uttrykket «andel pasienter» (benyttes i titlene på målingene) relateres til det antall pasienter som inngår i nevneren i de respektive målinger.

Uttrykket «andel pasienter» (benyttes i titlene på målingene) relateres til det antall pasienter som inngår i nevneren i de respektive målinger. 1. Målinger Formålet med hjemmetjenestenes tiltakspakke er å skape forbedring over tid med hensyn til pasientsikkerhet. Måling og registrering av bestemte prosesser og resultater er avgjørende for å vite

Detaljer

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig 2 Pasientsikkerhet Forebygge pasientskader som kan unngås 4 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff 5 Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Detaljer

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass Ved Vibeke Bostrøm Vi har det for travelt til å gjøre legemiddelgjennomgang. Det går stort sett greit likevel. Vi har fått det så travelt at vi ikke lenger rekker

Detaljer

Læringsnettverk Fall, Haugesund 25/ v/ Mette Fredheim Teamsammensetning

Læringsnettverk Fall, Haugesund 25/ v/ Mette Fredheim Teamsammensetning Læringsnettverk Fall, Haugesund 25/10-2012 v/ Mette Fredheim Teamsammensetning Team og teamsammensetning hva kjennetegner et velfungerende team Grupper og team Enkle arbeidsoppgaver løses av enkeltmennesker

Detaljer

Forebygging av fall i helseinstitusjoner - om Extranet og målinger Side 2

Forebygging av fall i helseinstitusjoner - om Extranet og målinger Side 2 Forebygging av fall i helseinstitusjoner - om Extranet og målinger 04.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 04.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 HVORFOR MÅLE?

Detaljer

Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet

Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet Johnny Advocaat-Vedvik Prosjektleder #itryggehender @itryggehender post@pasientsikkerhetsprogrammet.no 6700 4600 6100 8200 2013

Detaljer

Pasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes. Anne-Grete Skjellanger Avdelingsdirektør og sekretariatsleder, pasientsikkerhetsprogrammet

Pasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes. Anne-Grete Skjellanger Avdelingsdirektør og sekretariatsleder, pasientsikkerhetsprogrammet Pasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes Anne-Grete Skjellanger Avdelingsdirektør og sekretariatsleder, pasientsikkerhetsprogrammet Pasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes Ledelsen

Detaljer

MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE

MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE 11.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 11.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten

Detaljer

Krasjkurs i forbedringskunnskap «bete for bete»

Krasjkurs i forbedringskunnskap «bete for bete» Krasjkurs i forbedringskunnskap «bete for bete» Paul Batalden Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Hippokrates 400 f.kr Hippokrates 400 f.kr. Kvalitetsforbedring Det

Detaljer

Småskalatesting og målinger. - stikkprøver og lek med tall??

Småskalatesting og målinger. - stikkprøver og lek med tall?? Småskalatesting og målinger - stikkprøver og lek med tall?? Karin Jensvold, 23. mars 2017 Tradisjonell implementering av endring Problem Planlegge Planlegge Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den virkelige

Detaljer

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 04.09.14 SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar orienteringen om implementering av pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk 18. mars 2013! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Teori - forbedringskunnskap som metode. A. Schreiner, Ullevål universitetssykehus

Teori - forbedringskunnskap som metode. A. Schreiner, Ullevål universitetssykehus Teori - forbedringskunnskap som metode 22 Hemmelighetene er 9 spørsmål et hjul tro og håp! 23 De tre første spørsmålene: Hvorfor skaper vi det vi skaper? (Why do we make what we make?) (Formålet) Hvordan

Detaljer

Hvordan planlegge og gjennomføre et læringsnettverk?

Hvordan planlegge og gjennomføre et læringsnettverk? Hvordan planlegge og gjennomføre et læringsnettverk? Program Tidspunkt Innhold 11.30-12.00 Pålogging 12.00-12.40 Velkommen og introduksjon 12.40-12.50 PAUSE Om læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland

Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland Hvordan få det til? Kari Sunnevåg Leder USHT Hordaland, MPA CBS Pasientsikkerhetsfilm Strategi 2014-2018 VISJON: Pasienter,

Detaljer

Presentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet. Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket

Presentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet. Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket Presentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket Programmets 3 hovedmål: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet

Detaljer

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten. Sundvollen Julie Wendelbo SFF/ USHT

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten. Sundvollen Julie Wendelbo SFF/ USHT Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Sundvollen 27.02.19 Julie Wendelbo SFF/ USHT Hvilken faktor Er viktigst??? Maher, Gustafson og Evans, 2004 og 2007 National Health

Detaljer

Hvordan presentere og analysere data? Enhet for medisin og helsefag

Hvordan presentere og analysere data? Enhet for medisin og helsefag Hvordan presentere og analysere data? Enhet for medisin og helsefag Hva skal dere måle på? Prosessindikator 16.02.Tid fra A til B (min/pas) Resultat- Indikator Overlevelse 30 dager etter innleggelse i

Detaljer

Introduksjon til forbedringsmetodikk

Introduksjon til forbedringsmetodikk Introduksjon til forbedringsmetodikk - bruk av registerdata til forbedringsarbeid lokalt Linn Jeanette Waagbø, rådgiver Fagsenter for medisinske register i Helse Vest SoReg- dagen 06.04.2018 Kvalitetsforbedring

Detaljer

OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 HVORFOR MÅLE? Measurements

Detaljer

MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE

MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE 09.04.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 09.04.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten

Detaljer

Kvalitetsforbedring i Kunnskapssenteret Metoder og verktøy. Marie Brudvik, seniorrådgiver

Kvalitetsforbedring i Kunnskapssenteret Metoder og verktøy. Marie Brudvik, seniorrådgiver Kvalitetsforbedring i Kunnskapssenteret Metoder og verktøy Marie Brudvik, seniorrådgiver Hva er Kunnskapssenteret Hva er bakgrunnen for Seksjon for kvalitetsforbedring og hvordan jobber vi? Modell for

Detaljer

Et flytskjema er et kart over en arbeidsprosess. Kart kan ha ulik typer målestokk og detaljeringsgrad, og slik er det også med prosesskart:

Et flytskjema er et kart over en arbeidsprosess. Kart kan ha ulik typer målestokk og detaljeringsgrad, og slik er det også med prosesskart: Grunnleggende kvalitetsverktøy Flytskjema Flytskjema er et svært nyttig verktøy i arbeid med å forbedre arbeidsprosessene. Å kartlegge og undersøke prosessene i en organisasjon eller mellom flere organisasjoner

Detaljer

HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 KORTVERSJONEN: Forbedringsteamet må måle regelmessig og studerer og analyserer egne måledata. NB! Husk at resultatene

Detaljer

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år

Detaljer

Forbedringsarbeid i praksis

Forbedringsarbeid i praksis Forbedringsarbeid i praksis Læringsnettverk sepsis 11.12.18 Åse Mette Haldorsen Forbedringsagent, kvalitetsrådgiver Sykehuset Levanger Hvordan forbedrer vi? 2 Forbedringskunnskap Implementering av ny kunnskap

Detaljer

Hvordan analysere og presentere data? Karin Jensvold, lokal programleder Helse Stavanger 30. august 2017

Hvordan analysere og presentere data? Karin Jensvold, lokal programleder Helse Stavanger 30. august 2017 Hvordan analysere og presentere data? Karin Jensvold, lokal programleder Helse Stavanger 30. august 2017 Målinger Definere hva som skal måles Definer hvordan måle resultat og tiltak/ prosesser Lage plan

Detaljer

Kompendium for læringsnettverk. Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

Kompendium for læringsnettverk. Tidlig oppdagelse av forverret tilstand Kompendium for læringsnettverk Tidlig oppdagelse av forverret tilstand Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk handler om å bidra til å redusere pasientskader og lære

Detaljer

Mal for læringsnettverk. Ledelse av pasient- og brukersikkerhet

Mal for læringsnettverk. Ledelse av pasient- og brukersikkerhet Mal for læringsnettverk Ledelse av pasient- og brukersikkerhet Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk handler om at dere aktivt skal bidra til å redusere pasient- og

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik Læringsnettverk for sykehjem i Bergen: Ledelse av pasient- og brukersikkerhet 12. september 2016, Bergen Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»

Detaljer

Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem

Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem Spesialrådgiver Rune Tufte, Vestre Viken HF Spesialrådgiver Vigdis Bache Semb, Vestre Viken

Detaljer

Kompendium for læringsnettverk. Legemiddelgjennomgang i kommunale boliger

Kompendium for læringsnettverk. Legemiddelgjennomgang i kommunale boliger Kompendium for læringsnettverk Legemiddelgjennomgang i kommunale boliger Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet handler om å bidra til

Detaljer

Presentasjon av lærings- og forbedringsarbeid Metode

Presentasjon av lærings- og forbedringsarbeid Metode Presentasjon av lærings- og forbedringsarbeid Metode 1 Li% repe)sjon fra i går Presenterte både teori og praksis Skape og lede q kultur for: åpenhet, involvering, lærende organisasjon q For å klare det:

Detaljer

Status pasientsikkerhetsprogrammet

Status pasientsikkerhetsprogrammet Status pasientsikkerhetsprogrammet Styret SSHF 25.06.2018 Per Engstrand Fagdirektør Status pasientsikkerhetsprogrammet SSHF Risikotavler & tavlemøter: Noe felles og noe lokalt Felles innsatsområder: -

Detaljer

Krav til ledelse og kvalitet

Krav til ledelse og kvalitet Krav til ledelse og kvalitet - forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Ny forskrift 1. januar 2017

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Organisering og ledelse av LEAN-innføring i Skatteetaten. Lucie Aunan, Programleder KF Øyvind Roseth, Prosjektleder KF Skatt

Organisering og ledelse av LEAN-innføring i Skatteetaten. Lucie Aunan, Programleder KF Øyvind Roseth, Prosjektleder KF Skatt Organisering og ledelse av LEAN-innføring i Skatteetaten Lucie Aunan, Programleder Øyvind Roseth, Prosjektleder Skatt Vi kommer til å fokusere på Skatteetatens tilnærming til lean Organisering og fokus

Detaljer

Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 KORTVERSJONEN AV «HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER»: Forbedringsteamet må måle regelmessig og studere

Detaljer

Kompendium for læringsnettverk. Forebygging og behandling av underernæring

Kompendium for læringsnettverk. Forebygging og behandling av underernæring Kompendium for læringsnettverk Forebygging og behandling av underernæring Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet handler om å bidra til

Detaljer

Samling 2 Ledelse i pasient- og brukersikkerhet

Samling 2 Ledelse i pasient- og brukersikkerhet Samling 2 Ledelse i pasient- og brukersikkerhet 25.01.18 Frem til lunsj kl 11.15 PROGRAM Endrings- og utviklingsledelse i de kommunale helse- og omsorgstjenesten v/rudi Kirkhaug, professor dr philos, Institutt

Detaljer

Forbedringsarbeid i A3-format

Forbedringsarbeid i A3-format Forbedringsarbeid i A3-format Hege.andersen@unn.no Leder Kontinuerlig forbedring, Direktørens stab UNN HF PhD. Førsteamanuensis, Institutt for statsvitenskap, HSL-fakultetet UiT Hva kan være kilder til

Detaljer

Gode pasientforløp. Hvordan bruke målinger som styringsverktøy? Hva er det særlig viktig at ledere har oppmerksomhet på?

Gode pasientforløp. Hvordan bruke målinger som styringsverktøy? Hva er det særlig viktig at ledere har oppmerksomhet på? 1 Gode pasientforløp Hvordan bruke målinger som styringsverktøy? Hva er det særlig viktig at ledere har oppmerksomhet på? 06.09.2019 Måling for ulike formål Overvåkning av arbeidsprosessen Måling i forbedringsarbeid

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste 428 kommuner!! Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester har

Detaljer

Hjemme bra, med kommunale helse og omsorgstjenester har vi det best!

Hjemme bra, med kommunale helse og omsorgstjenester har vi det best! Pasient- og bruker sikkerhet Respekt Trivsel Medisinsk pleie Sosialt samvær Rask behandling Tid Inkludering Hjemme bra, med kommunale helse og omsorgstjenester har vi det best! Vi skal gi våre kunder en

Detaljer

motstand og motivasjon Kari Annette Os FoU leder Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Akershus

motstand og motivasjon Kari Annette Os FoU leder Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Akershus motstand og motivasjon Kari Annette Os FoU leder Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Akershus kao@lorenskog.kommune.no Forbedringsmodellen Gjentatte tester av de identifiserte tiltakene

Detaljer

Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010

Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 WHO (1993) fem hovedområder for å vurdere og evaluere kliniske virksomheter:

Detaljer

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern motunødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

IMPLEMENTERING OG VEDVARENDE KVALITETSFORBEDRING

IMPLEMENTERING OG VEDVARENDE KVALITETSFORBEDRING IMPLEMENTERING OG VEDVARENDE KVALITETSFORBEDRING A N N E LY N G R O T H P R O S J E K T L E D E R G O D E PA S I E N T F O R L Ø P I Ø S T R E - A G D E R AGENDA 1. Hva skal vi forandre? 2. Forbedringsmodellen

Detaljer

Krav til ledelse og kvalitet

Krav til ledelse og kvalitet Krav til ledelse og kvalitet - ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Helse- og omsorgskonferansen i Hordaland 11 mai 2017 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Forbedringsmodellen

Pasientsikkerhetsprogrammet. Forbedringsmodellen Pasientsikkerhetsprogrammet Forbedringsmodellen "Quality is never an accident. It is always the result of high intention, sincere effort, intelligent direction and skillful execution. It represents the

Detaljer

«Snakk om forbedring!»

«Snakk om forbedring!» «Snakk om forbedring!» «Snakk om forbedring!» er et verktøy som gir ledere og medarbeidere et felles bilde av status på ti områder som samlet påvirker pasientsikkerheten. Målet er å skape en god dialog

Detaljer

Hva har vi oppnådd i dette læringsnettverket?

Hva har vi oppnådd i dette læringsnettverket? Hva har vi oppnådd i dette læringsnettverket? Forebygging og behandling av underernæring En nasjonal dugnad! 130 deltakere 10 team fra kommuner 10 team fra sykehus Tverrfaglig sammensatt (kjøkken, KEF,

Detaljer

Ledelse og kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren

Ledelse og kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren Hvorfor ny forskrift? Uklarhet knyttet til ansvar, ledelse og organisering For lite systematikk for

Detaljer

Velkommen til læringsnettverk. Grunnleggende kompetanse i lindrende behandling

Velkommen til læringsnettverk. Grunnleggende kompetanse i lindrende behandling Velkommen til læringsnettverk Grunnleggende kompetanse i lindrende behandling Samfunnsoppdrag Delmål Utvikling i samarbeid med pasienter, brukere og pårørende Faglig omstilling i tjenestene Den nye hjemmebaserte

Detaljer

Tid Programpost Innleder Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig

Tid Programpost Innleder Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig 1 Tid Programpost Innleder 08.00 08.30 Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig postere 08.30 08.50 Velkommen Anne-Grete Skjellanger, leder av pasientsikkerhetsprogrammet 08.50 09.00 Introduksjon

Detaljer

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD?

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD? RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD? Av Line Hurup Thomsen, fagrådgiver USHT Rogaland KVALITET OG PASIENTSIKKERHET Helsetjenesten skal tilby befolkningen helsehjelp

Detaljer

Ledelse og. kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren

Ledelse og. kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren Kari Annette Os, seniorrådgiver Avd kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Helsedirektoratet Forskrifter

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Innsatsområder www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Målsettinger for kampanjen 1. Redusere antall pasientskader

Detaljer

Standardpresentasjon av tiltakspakken «Tidlig oppdagelse av forverret tilstand»

Standardpresentasjon av tiltakspakken «Tidlig oppdagelse av forverret tilstand» Standardpresentasjon av tiltakspakken «Tidlig oppdagelse av forverret tilstand» Utarbeidet av sekretariatet september 2018 Presentasjonen inneholder Pasientsikkerhetsprogrammets tiltakspakker Kort om

Detaljer

Gode overganger mellom sykehus og kommunene

Gode overganger mellom sykehus og kommunene Gode overganger mellom sykehus og kommunene..så langt og veien videre. Erfaringskonferanse 9. januar 2019 Læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke Else Ørstavik Hollund Fagsjef

Detaljer

Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør Helse- og omsorgsdepartementet for å bidra til mer åpenhet og læring?

Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør Helse- og omsorgsdepartementet for å bidra til mer åpenhet og læring? Helse- og omsorgsdepartementet Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør for å bidra til mer åpenhet og læring? Torunn Omland Granlund, seniorrådgiver Legeforeningens konferanse om pasientsikkerhet

Detaljer

LEAN. Kontinuerlig forbedring. Aktivitet. / arbeidsprosessa. Verdistrøm. Sløsing. Fokusintervju. Problemtre. Interessentanalyse.

LEAN. Kontinuerlig forbedring. Aktivitet. / arbeidsprosessa. Verdistrøm. Sløsing. Fokusintervju. Problemtre. Interessentanalyse. Kontinuerlig forbedring ord og uttrykk: LEAN Kontinuerlig forbedring Aktivitet Verdistrøm / arbeidsprosessa Sløsing Fokusintervju Problemtre Interessentanalyse Brunpapirsesjon Hvitpapirsesjon Forbedringsforslag

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere

Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere Agenda Pasientsikkerhet Forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring

Detaljer

Arbeidsmiljø og 10-faktor som prosessarbeid

Arbeidsmiljø og 10-faktor som prosessarbeid Arbeidsmiljø og 10-faktor som prosessarbeid Gjennomføring 2018 2020, presentasjon for virksomhetene ved personalrådgiver Kjersti Kleiv Refleksjonsoppgave Hva har vi lært fra sist runde med 10-faktor arbeidet?

Detaljer

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 7. februar og 15. mai.

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 7. februar og 15. mai. Oslo, 1. oktober 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet forebygging av kateterrelaterte

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik, seniorrådgiver/prosjektleder, sekretariatet for Pasientsikkerhetsprogrammet. Omsorgskonferansen 2016 i Molde Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»

Detaljer

Velkommen til læringsnettverk Ledelse i pasient- og brukersikkerhet Østfold 2017

Velkommen til læringsnettverk Ledelse i pasient- og brukersikkerhet Østfold 2017 Velkommen til læringsnettverk Ledelse i pasient- og brukersikkerhet Østfold 2017 Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Utvikling gjennom kunnskap! Samfunnsoppdrag 2017 2020 - styrke kvaliteten

Detaljer

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.

Detaljer

@itryggehender #itryggehender #tavlemøte

@itryggehender #itryggehender #tavlemøte @itryggehender #itryggehender #tavlemøte Tavlemøter - bli bedre til å bli bedre! Solrun Elvik, sekretariatet for pasientsikkerhetsprogrammet 2. samling - læringsnettverk ledelse av pasientsikkerhet, Sykehjem

Detaljer