Systematisk kvalitetsarbeid innen helse/ velferd - "Jakten på stadig forbedring"

Transkript

1 Arkiv: Arkivsaksnr: 2016/ Saksbehandler: Tone Østvang Saksframlegg Utvalg Utvalgssak Møtedato Utvalg for helse- og velferd Systematisk kvalitetsarbeid innen helse/ velferd - "Jakten på stadig forbedring" Rådmannens innstilling: Saken tas til orientering Vedlegg: Helsedirektoratet Nasjonale mål og prioriteringer 2015 Saksdokumenter (ikke vedlagt): Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ) Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten... Og bedre skal det bli! ( ) Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene Internkontrollforskriften Kommuneplanens samfunnsdel K. sak 72/14 «Kvalitetsmål og satsningsområder innen helse/ velferd » Sammendrag: - Arkiverte permer med registrerte avvik ved tidligere Malvik Sykehjem er gjennomgått fra perioden 2013 tom Til sammen er det registrert 174 avvik i denne perioden - Det har vært en etablert praksis på å melde avvik på området legemiddelhåndtering og ellers er hovedvekten av de meldte avvikene knyttet til bygningsmessige forhold og mangel på personell - Følgende vurderes viktig fremover: Vi må minne hverandre på formålet! Vi må huske på at dette er tidkrevende arbeid Vi må fortsette å jobbe med systematisk kvalitetsarbeid og sørge for gjennomgang og jevnlig revidering av rutiner - Sørge for felles elektronisk registrering av avvik, dvs. i fagsystemet Profil

2 - Sørge for kvartalsvis rapportering til politisk utvalg Saksopplysninger Innledning Med bakgrunn i spørsmål om rutiner knyttet til avvik og antall registrerte avvik ved helsetunene og tidligere Malvik Sykehjem har Rådmannen ønske om å gi en kort informasjon om hvordan det jobbes med kontinuerlig forbedring innenfor helse/ velferd. Kontinuerlig læring og forbedring er en del av et systematisk forbedringsarbeid. Kommunen plikter å sørge for å ha system for dette, både for de som mottar tjenester 1 og for sine ansatte 2. I Nasjonal helseplan sies følgende: Kontinuerlig læring i organisasjonen er en forutsetning for kvalitetsforbedring. Læringskulturen inkluderer rutiner, vaner, holdninger, og hvilken praksis som etterspørres og belønnes. I et miljø med god læringskultur skal man kunne stille spørsmål og fortelle om uønskede hendelser uten å frykte negative følger. Gode etiske holdninger er en forutsetning for høy kvalitet i tjenesten». Utdanning, kompetanseutvikling, forskning, innovasjon, kunnskapsoppsummeringer, bruk av teknologi, kvalitetssystemer og ledelse er sentrale virkemidler for en kunnskapsbasert helse- og omsorgstjeneste. Vi må tenke nytt og finne nye måter å arbeide og samarbeide på 3. Begrepsavklaring - Hva er god kvalitet? Jfr. nasjonal helseplan slår sentrale myndigheter fast at god kvalitet betyr at tjenestene: er virkningsfulle (fører til en helsegevinst) er trygge og sikre (unngår uønskede hendelser) involverer brukerne og gir dem innflytelse er samordnet og preget av kontinuitet utnytter ressursene på en god måte er tilgjengelige og rettferdig fordelt 4 Nasjonale og lokale krav til helse og velferdstjenestene Sentrale myndigheter stiller krav om at helse- og velferdstjenestene skal være bærekraftige, baseres på individuelle behov, medvirkning/ aktiv deltagelse fra den som er tjenestemottaker, være virkningsfulle, trygge og sikre. I tillegg skal de også være koordinert og samstemt, effektive og tilgjengelige. Årlig utgir bl.a. Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet sine nasjonale mål og prioriteringer, som det forventes at kommunene skal følge opp. Et eksempel på dette er vedlagt. Det vises for øvrig til referatsak på dagens møte fra Arbeids- og velferdsdirektoratet. 1 Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 2 Internkontrollforskriften(Helse, miljø, sikkerhet for ansatte) 3 Nasjonal helse og omsorgsplan, s 95 (kapittel Kvalitet og kunnskap) 4 Nasjonal helse og omsorgsplan, s 95 (kapittel Kvalitet og kunnskap)

3 I tillegg kommer lokale kvalitetskrav og forventninger til tjenestene. Eksempel på dette er kommunens verdier, samt føringer skissert i kommuneplanens samfunnsdel. Kunnskapsbasert praksis Stadig ny kunnskap og stor mengde av informasjon stiller nye krav til at ansatte skal holde seg faglig oppdatert. Et mål for all fagutøvelse er at denne skal være bygd på beste tilgjengelige kunnskap såkalt kunnskapsbasert praksis. Kunnskapsbasert praksis innebærer å bruke forskningsbasert kunnskap sammen med erfaringskunnskap og brukerkunnskap. Kvalitetshjulet arbeidsmodell Status i I forbindelse med innflytting i nye helsetun, ble det tatt en gjennomgang av eksisterende rutiner og hvordan virksomhetene hadde organisert det systematiske kvalitetsarbeidet. Gjennomgangen avdekket bl.a. følgende: - Det var ulik kultur og praksis innen helse/ velferd knyttet til avvik og forbedringsmeldinger og hvordan dette ble fulgt opp i praksis - Prosedyrer ble utarbeidet i hver virksomhet. Arbeidet var i liten grad samkjørt på tvers av virksomheter og var ikke tilgjengelig elektronisk - Forbedringsmeldinger og avviksmeldinger ble registrert manuelt på hver virksomhet og avvikene var kun tilgjengelig internt på virksomheten - Systemet som ble benyttet understøttet ikke formålet om kontinuerlig forbedring, da det hverken ikke var transparent for andre virksomheter/ nivå og heller ikke gav mulighet for læring på tvers av virksomhetene På bakgrunn av dette vurderte Rådmannen den gang at det var svært viktig å prioritere følgende:

4 Videreføre kommunens verdier i virksomhetene og at det så langt det lar seg gjøre legge til rette slik at ledere og ansatte kan delta aktivt og etterleve verdiene Sørge for å innføre felles elektronisk kvalitetssystem innen Helse/ velferd, og etablere felles rutiner for avvikshåndtering Status pr. april 2016: Rådmannen har i ettertid av siste kommunestyremøte den funnet arkiverte permer med manuelle lister over avvik registrert før flytting fra Malvik Sykehjem (dvs. med registreringer gjort før flytting fra «gamle Malvik Sykehjem» mai 2015). Med basis i statusbeskrivelsen for , ber Rådmannen om at det fremlagte tallmaterialet behandles med varsomhet. År Område Antall avvik Eksempel 2013 Legemiddelhåndtering 21 Medisin gitt til feil bruker, mangler i dosett, Sum Legemiddelhåndtering 36 Feil i dosett, gitt kveldsmedisin om morgenen, ikke påsett at tabletter blir tatt av pasient, fikk tablett til feil tidspunkt Informasjon om pasient 2 Manglende overføringsnotat, info Teknisk utstyr, bygningsmessige forhold, låserutiner 51 Mangel/ feil på alarmanlegg, åpen dør, åpent vindu, plate på komfyr stod på Personell 35 Ikke fått gjennomført planlagt aktivitet. Behov for mer personale Sum Legemiddelhåndtering 20 Fått medisin som er seponert, ikke skiftet smerteplaster, medisin funnet i senga til pasient Teknisk utstyr, bygningsmessige forhold, låserutiner 3 Åpen dør og vindu, ikke renset teknisk utstyr Personell 6 Ikke fått gjennomført planlagt aktivitet. Behov for mer personale Sum Sum tilsammen Oppsummering: Perioden viser følgende hovedtrekk når det gjelder avvik ved tidligere Malvik Sykehjem: - Antall registrerte avvik varierer fra år til år, eksempelvis fra 21 avvik i til 124 avvik i Det har vært rutiner og en etablert praksis på å melde avvik ift. prosedyrer på legemiddelhåndtering, noe som er viktig for pasientsikkerheten og hindre uønskede hendelser. Det er i liten grad beskrevet alvorlighetsgrad på de registrerte avvikene - Personell: Flere avviksbeskrivelser omhandler det at ansatte ikke får utført planlagte daglige gjøremål som f.eks. dusjing, stell, dokumentasjon osv. på grunn av for lite personell

5 - Bygningsmessige forhold: flere av avvikene omhandler svikt i rutiner knyttet til tidligere lokaler. I tillegg til de 54 avvikene i nevnte periode, ble det registrert flere og omfattende mangler knyttet til bygningsmassen. Disse avvikene er registrert i årlige vernerunder ihht. internkontrollforskriften (for ansatte). Vurdering Hva vurderes som viktig fremover? Rådmannen vurderer følgende punkter som viktige i det videre arbeidet: - Vi må minne hverandre på formålet! Det er viktig å huske at formålet med avviks- og forbedringer er læring og jakten på stadig forbedring. I en travel hverdag skjer det beklageligvis feil og uønskede hendelser, og nettopp derfor må vi fortsette å berømme de som melder avvik og forteller om disse hendelsene slik at vi får lært av våre feil og stadig blir bedre (jfr. Malvik kommunes verdier). Tett dialog og godt samspill mellom alle nivå vil være avgjørende for om vi lykkes. - Dette er tidkrevende arbeid: Det tar tid å endre kulturer og innføre nye systemer. Helse- og velferdsområdet har vært og er stadig i en krevende omstillingsfase, og vedtatte rammer setter klare begrensninger på hva som er mulig å gjennomføre innen gitte tidsfrister. Vi håper på forståelse for dette. - Fortsette å jobbe med systematisk kvalitetsarbeid - gjennomgang og revidering av rutiner: Arbeidet med å revidere tidligere rutiner for avvikshåndtering er påstartet, med tanke på å effektivisere arbeidet og forbedre kvaliteten på rapporteringen fremover. Dette omfatter også det å utarbeide prosedyrer innen andre områder som har betydning for pasientsikkerheten(f.eks. ernæring, fall ). - Registrering av avvik elektronisk, dvs. i fagsystemet Profil: alle brukerrettede avvik innen Helse og Velferd vil for fremtiden bli meldt og behandlet i dette fagsystemet, med unntak av NAV Malvik som har eget system. Det er utarbeidet en veileder for dette og opplæring er påstartet. Felles prosedyre for avviksbehandling vil bli innført samtidig. Dette er under arbeid og første rapport er planlagt fremlagt for Helse- og velferdsutvalget før sommeren 2016.