Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge Saksbehandler: Anne Husebekk

Transkript

1 Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksbehandler: Anne Husebekk Kvalitetsstrategi STYRESAK Innstilling til vedtak Styret vedtar kvalitetsstrategien for med de endringer som fremkommer i styremøtet. Formål/sammendrag UNNs tidligere kvalitetsstrategi er utdatert, ikke i henhold til arbeidsmål og kultur i det reorganiserte UNN og må erstattes. Ledere og medarbeidere har vært invitert til å delta i utarbeidelsen av den nye strategien. Bakgrunn Kvalitetsstrategi for UNN HF erstatter Kvalitetsstrategi for UNN

2 Saksutredning Strategien er utarbeidet av Fag og Forskningssenteret med innspill fra Kvalitetsnettverk i UNN Arbeidsmiljøutvalget UNN Kvalitetsutvalget UNN Kvam utvalgene UNN Brukerutvalget UNN Strategidokument Helse Vest Strategidokument Helse Midt Strategidokumentet har vært til høring i UNNs klinikker, stabssentre og tillitsvalgte i perioden 15. desember januar Gjennom høring og bred deltakelse i utformingen har det vært lagt opp til at mange har kunnet gi innspill til strategien. Vurdering Den nye kvalitetsstrategien vektlegger kvalitet, arbeidsmiljø og kultur i henhold til overordnede verdier og målsettinger. Tiltak formuleres årlig og legges inn i dialogavtalene. Konklusjon Styret inviteres til å vedta strategien. Tromsø, 10. juni 2010 Tor Ingebrigtsen Adm. direktør

3 Vedlegg: Kvalitetsstrategi for UNN HF Fag- og forskningssenteret 30.mai 2010

4 Innhold Kvalitetsstrategi for UNN HF Innhold... 4 Innledning... 5 Hovedmål og tiltak i perioden A. Utvikle en kultur for kontinuerlig forbedring av pasientsikkerhet, pasientforløp, arbeidsmiljø og kvalitet B. Bygge opp kvalitetsregistre for å overvåke og forbedre kvalitet i behandlingen... 6 C. UNN skal etablere felles sett omdømmeindikatorer som årlig skal måles på minimum klinikknivå... 6 D. Videreutvikle og vedlikeholde er godt overordnet kvalitetssystem Dokumentstyring og skriftlige prosedyrer Interne revisjoner Risikovurderinger Avviksbehandling Ledelsens gjennomgang... 8 Prioritering av tiltak i strategien.... 8

5 Innledning Vi ønsker at Universitetssykehuset Nord- Norge (UNN) skal: Drive pasientbehandling, forskning, utdanning av helsepersonell samt opplæring av pasienter og pårørende på en slik måte at pasienter, pårørende, studenter og fagfolk foretrekker oss Å skape en levende kvalitetskultur i UNN krever felles verdier og kulturforståelse som kommer til uttrykk gjennom våre daglige gjøremål. Bruk av UNNs strategier bidrar til felles bedriftskultur bygget på felles verdier. UNNs kvalitetssystem (internkontrollsystem) skal sikre at ledere og medarbeidere i fellesskap sørger for at kvaliteten på tjenestene i UNN er i henhold til lover og forskrifter og til de prosedyrene som er gjeldene i helseforetaket. Det skal finnes en kultur for å gi tilbakemeldinger, lære av avvik, se etter forbedringer, løse grunnleggende problemer og dele kunnskap. Et godt kvalitetsarbeid bygger på forståelse, kunnskap og vilje til forbedring blant medarbeidere og ledere. UNNs kvalitetsstrategi bygger opp under vår bedriftskultur og gir bedriftskulturen retning. Kvalitetsstrategien tar opp i seg de punktene Helsedirektoratet anbefaler for å sikre kvalitet; Tjenestene skal være virkningsfulle, trygge og sikre, involvere brukere, samordnet og preget av kontinuitet, utnytte ressursene på en god måte, være tilgjengelige og rettferdig fordelt.

6 Kvalitetsarbeidet kan kategoriseres i elementene struktur, prosess og resultat. Gjennom omstillingsprosessen (LUO) har UNN innført en ny organisasjonsstruktur. I den videre arbeid med omstilling er det valgt en systematisk metode for prosessforbedringer i pasientforløp, informasjonsflyt og saksbehandling. Fokus fra 2010 vil i tillegg være dokumentasjon og forbedring av resultater. Pasienter, helsearbeidere, pårørende, studenter og samfunnet krever bedre dokumentasjon av resultater, kvalitet og sikkerhet i pasientbehandlingen. Helsevesenet selv trenger data for å evaluere sin egen virksomhet. Dette krever innsamling og tilgang på resultatdata, slik at analyser av oppnådde resultater kan gjøres rutinemessig og systematisk i alle deler av helsetjenesten. Kvalitetsstrategien for har større fokus på resultatdimensjonen enn tidligere. Det fokuseres på sammenhengene i resultatene mellom faglig kvalitet, Helse, Miljø og Sikkerhet (HMS) og pasientsikkerhet. KVAM strukturene i UNN gir mulighet for å arbeide med kvalitet og HMS på en systematisk måte og bygger på sammenhengen mellom godt arbeidsmiljø og god kvalitet. Resultater fra risikovurderinger vil kunne identifisere satsningsområder. Etablering av medisinske kvalitetsregistre for måling, analyse og forbedring av kvalitet er sentralt i strategien. De fleste tiltakene i strategien må følges opp i den enkelte klinikk. Noen tiltak krever nærmere planlegging og er fellessatsninger som styres av stabssentra. Det vil utarbeides årlige tiltaksplaner knyttet til strategien. Dialogavtalene sikrer gjennomføring og oppfølging av kvalitetsarbeidet og skal brukes aktivt i samarbeid mellom klinikk og direktør og mellom avdeling og klinikkledelse. Ledelsens gjennomgang av kvalitetsarbeidet 2 ganger per år forankrer kvalitetsarbeidet i ledelsen. Kulturdimensjonen i UNN vil ha elementer av fag, kvalitet og miljø der hver enkelt medarbeider har ansvar for å bidra slik at UNN fremstår som et foretak med god kvalitet på tjenestene i et godt arbeidsmiljø. Tromsø, Anne Husebekk Fag- og forskningssjef

7 Hovedmål og tiltak i perioden A. Utvikle en kultur for kontinuerlig forbedring av pasientsikkerhet, pasientforløp arbeidsmiljø og kvalitet B. Bygge opp kvalitetsregistre for å overvåke og forbedre kvalitet i behandlingen C. Etablere et felles sett brukertilfredshetsindikatorer (omdømmeindikatorer) som årlig skal måles på klinikknivå D. Videreutvikle og vedlikeholde et godt overordnet kvalitetssystem De fire hovedmålene i kvalitetsstrategien skal bidra til at UNN når de overordnede målsetninger. Kunnskap som oppnås gjennom forskning, utdanning, arbeid med pasientforløp, HMS og registrerte avvik, skal føres tilbake til UNN i form av bedre standarder og prosedyrer. Våre standarder og prosedyrer skal være kjent, resultatene synlige og tilbudet til pasienter, studenter, medarbeidere og publikum skal være forutsigbart. Arbeid med kvalitet pågår kontinuerlig, det er vår bedriftskultur som alle er med på å skape, som bestemmer hvor godt vi lykkes. A. Utvikle en kultur for kontinuerlig forbedring av pasientsikkerhet, pasientforløp, arbeidsmiljø og kvalitet. Helsetjenestene skal være trygge og sikre for pasientene. UNNs medarbeidere skal ha et trygt arbeidsmiljø der det er balanse mellom oppgaver og ressurser. Nasjonale og internasjonale studier viser at relativt mange pasienter opplever uønskede hendelser ved sykehusopphold. Dette påvirker også arbeidsmiljø og arbeidsbelastning. Ved hjelp av god organisering, gode melderutiner, systematisk rapportering og oppfølging, skal en kultur for læring med bakgrunn i avvik og forbygging av uønskede hendelser videreutvikles. Gjennom arbeid med pasientforløp øves medarbeidere til å identifisere områder for forbedring. Ved alle typer endringer må det settes i verk tiltak for fastholdelse av endringer, synliggjøring av oppnådde resultater og videreutvikling. Pasientforløpsarbeidet fortsetter i alle deler av organisasjonen. Uønskede hendelser, manglende standarder i pasientforløp og opplevelser av gjentagende problemer, påvirker arbeidsmiljø, følelsen av ressursknapphet og behandlingskvaliteten.

8 Det er derfor nødvendig å se på sammenhengen gode pasientforløp og godt arbeidsmiljø. B. Bygge opp kvalitetsregistre for å overvåke og forbedre kvalitet i behandlingen UNN skal være pådriver og delaktig i etablering av nasjonale, regional og lokale medisinske kvalitetsregistre. Analyser fra disse registrene skal være tilgjengelige for fagfolk slik at standarden på behandling og pleie er gjenstand for diskusjon og forbedring. Etablering av kvalitetsregistre er forankret i klinikkenes dialogavtaler. I tillegg til viten om hva forskningen viser om behandlingsresultater, er det nødvendig å danne seg et bilde av egne oppnådde resultater. Strategien støtter opp om utviklingen av helseregistre og medisinske kvalitetsregistre for å etablere kunnskap om behandlingseffekt. Oppbyggingen av kvalitetsregistre vil kreve epidemiologisk kompetanse, kunnskap om registeretablering og analyse. I samarbeid med Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) har UNN gode muligheter til etablere gode kvalitetsregistre på alle nivå. Gjennom arbeid med pasientforløp synliggjøres det behov for nye prosedyrer og det identifiseres mulige variabler som kan etableres for målinger av kvalitet. C. UNN skal etablere felles sett brukertilfredshetsindikatorer (omdømmeindikatorer) som årlig skal måles på klinikknivå. Dersom UNN skal kunne leve opp til visjonen om å være foretrukket blant pasienter, pårørende, studenter og fagfolk, må det etableres en struktur for dialog og gjensidige tilbakemeldinger fra disse gruppene. Det bør årlig måles hvilket omdømme UNN har, basert på kriterier for at pasienter, pårørende og studenter skal foretrekke UNN. Det legges til rette for elektroniske tilbakemeldinger fra brukerne. Brukertilfredshet kan måles i ulike indekser. Begrepet indeks er en samling av variabler som settes sammen og som kan summeres til en nærmere definert størrelse. Indekser og indikatorer fra dette arbeidet må innarbeides i Helse Nords LIS- system. D. Videreutvikle og vedlikeholde er godt overordnet kvalitetssystem Det er fortsatt behov for forbedringer av systemet for kvalitetsstyring. Systemet for kvalitetsstyring (internkontroll) består av: 1. Dokumentstyring og skriftlige prosedyrer 2. Interne revisjoner 3. Risikovurderinger 4. Avviksbehandling 5. Ledelsens gjennomgang. 6. Forbedring basert på analyse avvik

9 Prinsippene og metodene i dette systemet er felles for faglige kvalitet og for ivaretakelse av HMS. I perioden skal Docmap videreutvikles og bli mer brukervennlig. Data og datauttrekk fra systemet skal systematiseres for å gi informasjon til ledere og medarbeidere om virkningen av internkontrollen. 1. Dokumentstyring og skriftlige prosedyrer. UNN benytter Helse-Nords felles system for dokumentstyring (Docmap). Dokumentstyringen og orden i egne dokumenter er en forutsetning for et godt kvalitetssystem. UNN HF har rundt prosedyrer registrert i Docmap. Det er et kontinuerlig behov for standardisering og revisjon av dokumentene. 2. Interne revisjoner Interne revisjoner kan være systemrettet (dvs. fokusere mot klinikkens kvalitetssystem) eller fagrettet (utvelgelse av et bestemt faglig tema eller avgrenset område). Det finnes sentrale områder innen medisinen der manglende oppfølging av kjent kunnskap har negative konsekvenser. Eksempler er manglende forebyggende tiltak for å hindre blodpropp ved større operasjoner, mangelfull forebyggende antibiotikabehandling ved inngrep der dette ansees å være beste praksis. Kliniske fagrevisjoner kan benyttes til å avdekke om det finnes retningslinjer og om retningslinjene blir fulgt. 3. Risikovurderinger Det skal etableres en plan for risikovurderinger i samarbeid med Helse Nord og skapes tilstrekkelig lederforankring i bruk av risikostyring og vurdering slik at alle viktige beslutninger gjøres etter vurdering av grad av risiko og konsekvenser. 4. Avviksbehandling Feil, avvik, uønskede og uforutsette hendelser som oppstår, er konkrete tegn på at våre systemer ikke er gode nok. 5. Ledelsens gjennomgang Sykehusets kvalitetssystem skal to ganger per år gjennomgås av sykehusets ledelse. Gjennomgangen er spesifisert i egen mal. Ledelsens gjennomgang er en kvalitetssikring på at alle deler av kvalitetssystemet er operativt og oppdatert samt en prioritering av viktige tiltak og områder. Klinikkenes og avdelingenes ledergrupper skal tilsvarende gjennomføre ledelsens gjennomgang for å sikre at klinikkens og avdelingens kvalitetssystem er gjenstand for en slik egen evaluering. Ledelsens gjennomgang skal innholde resultatdata fra nasjonale kvalitetsindikatorer. Ledelsens gjennomgang finner sted i januar med full gjennomgang av

10 alle deler av kvalitets- og HMS systemet og i august/september med tanke på forbedringstiltak som vil få budsjettmessige konsekvenser. Prioritering av tiltak i strategien. Kvalitetsstrategi for UNN HF følges opp med årlige tiltak som bidrar til kvalitetsutvikling i UNN. UNNs klinikker, avdelinger og seksjoner har ulike utfordringer og risikobilder i sitt daglige virke. Det er derfor en lederoppgave å prioritere mellom de ulike tiltak som strategien beskriver. Prioriteringene i strategien vil gis i form av en rangering av tiltakene på en skala fra 1 til 5 i årlige planer. Aktivitetene bør følge en tidsplan og gis prioritet i forhold til: 1. Tiltak som reduserer pasientrisiko. 2. Tiltak som redusere risiko for skade og sykdom hos ansatte. 3. Tiltak som bedrer klinisk pleie og behandlingsresultat. 4. Tiltak som gir bedre pasientstrøm. 5. Tiltak som gir bedre ressursutnyttelse Tiltakene forankres i styret og gis som oppdrag i gjennom dialogavtalene. Tiltakene følges opp gjennom dialogmøter. For flere av strategiens områder skal det lages detaljerte planer for gjennomføring.