MÅL OG MÅLINGER AGENDA. Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet

Transkript

1 MÅL OG MÅLINGER Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet Wenche Charlotte Hansen AGENDA Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? 1

2 Hvorfor måle? FORBEDRINGSARBEID 17 år!!!!!! FORSKNING - frembringe ny generaliserbar kunnskap «Er behandling A mer effektiv enn behandling B?» FORBEDRINGSARBEID - anvende forskningsresultater i lokal kontekst «Hvordan gå frem for å redusere avstanden mellom det vi vet vi bør gjøre (beste praksis), og det vi faktisk gjør?» For å vite må vi ha data/fakta Tilstrebe å utnytte den best tilgjengelige kunnskapen Undersøke om det vi gjør faktisk bidrar til å nå våre mål Endre kurs hvis så ikke er tilfelle Ta hensyn til brukernes behov og ønsker når tjenester skal evalueres og forbedres 2

3 Forbedringsarbeid handler om å anvende forskningsresultater i lokal kontekst Det er stor forskjell på det vi gjør og det vi tror vi gjør «Hvordan gå frem for å redusere avstanden mellom det vi vet vi bør gjøre (beste praksis), og det vi faktisk gjør?» 3

4 Hva skal måles? Implementering av tiltakene i pasientsikkerhetsprogrammet Underernæring Gjør en risikovurdering Gjennomfør individuell kartlegging Gi tilstrekkelig ernæring (handlingsplan) Viderefør informasjon Tidlig oppdagelse av forverret tilstand Etabler tverrfaglig undervisning og simulering Bruk validert verktøy for observasjon, skåring og respons (MEWS/NEWS) Gjennomfør sikker muntlig kommunikasjon (ISBAR) Tilkall kvalifisert hjelp ved forverret tilstand Involver pasienter og pårørende 4

5 Småskalatesting Formålet med småskalatestingen er å lære hvordan tiltakene best kan tilpasses i ordinær drift når skal det gjøres? hvem skal gjøre det? i sammenheng med hvilke andre rutiner skal det gjøres? hvor skal det dokumenteres? For å lykkes viktig å komme i gang! Jo raskere man kommer i gang jo før får man svar - og kan tilpasse og korrigere Kontinuerlig forbedring: systematisk gjennomføre en rekke PDSAtester knyttet til tiltakene som forventer vil gi forbedring 5

6 PDSA-sirkel/småskalatest Tiltak/handling Hvilket tiltak og konkrete handling er de vi tester? (spørsmål nr 3 i forbedringsmodellen, tilsvarer primær og/eller sekundærdriver i driverdiagram) Enhet/Dato: Test nummer (Hvilket nummer i rekken av tester innenfor en syklus er dette) Arbeidshypotese (Ideen til hvordan) Hvilket resultat forventer vi? (Hvis A gjøres, så vil B inntreffe) Neste skritt besluttes i. Testen er vellykket: Test hypotesen på flere og/eller under andre omstendigheter eller betingelser. ii. Testen er delvis vellykket : Endre eller juster hypotesen. iii. Testen er ikke vellykket: Forkast hypotesen og utarbeid en ny hypotese. A Planlegg både testen og innsamling av informasjon Hva? Hvem? Hvor? Når? Hvordan? P Analyser og lær Sammenlign resultatet av testen med arbeidshypotesen Gikk det som forventet? Hva gikk ikke som forventet? Hvorfor? Hva lærte du? S D Utfør testen Kan det planlagte gjennomføres? Beskriv hva som faktisk skjedde under testen, og eventuelle uforutsette problemer og hendelser Noter eventuelle resultater eller data som er samlet inn i forbindelse med testen Brukes til å planlegge og gjennomføre tester av ideer til hvordan tiltakene kan gjennomføres i praksis. Skjemaene bør markeres med hvilken test i rekken av tester dette er, og hvilken endring det er som testes. Erfaring gjort underveis bør lagres slik at man får oversikt over læring underveis. Skjemaet kan brukes i forbindelse med veiledning. Småskalatesting Gjør det enkelt og Kom i gang Gjør testene (mye) mindre enn du hadde tenkt Hver idé testes med flere PDSA sirkler Test ut under mange forskjellige forhold Fra teori til praksis - test ut hvordan ideene fungerer i praksis Ikke forsøk å rulle ut noe før dere har prøvd det i liten skala først Når resultatene kommer rulles arbeidet ut Fortsett målingene, reduser antall målinger Dette bildet av Ukjent forfatter er lisensiert under CC BY-NC-ND 15 6

7 Hvordan måle? Ulike måleverktøy Pasientsikkerhetsprogrammet bruker Extranet Forbedringstavler 7

8 Extranet - statistisk prosesskontroll (SPC) Måleresultatene plottes i en tidsserie og målingene fremstilles visuelt Run - diagram 19 Hvorfor fungerer det ikke? Tiltaket er gjennomfør, men ingen forbedring. Hva skjedde? Ble det korrekt gjennomført? Feil idé i utgangspunktet? Lokal tilpasning spesielle hensyn? Rykk tilbake til start... NB! Ikke innfør endringer før dere vet om tiltakene virker 8

9 3/13/maling-av-nattefaste/ 9

10 Oppsummering Skap forståelse og oppmerksomhet omkring målingene Sikre «feedback» til de som samler data Ikke bare lever «meningsløse» diagrammer Ha faste møtepunkter for diskusjon omkring data med alle involverte Prøv ut nye og forskjellige (og kreative) måter å presentere resultatene på 10