MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE
|
|
- Kristen Abrahamsen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1
2 MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE Side 2
3 HVORFOR MÅLE? Side 3
4 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten med målingene som inngår i kampanjen er å gi oversikt over utvikling og forbedringer over tid ved den enkelte enhet etter implementering av tiltakspakkene Side 4
5 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten med målingene som inngår i kampanjen er å gi oversikt over utvikling og forbedringer over tid ved den enkelte enhet etter implementering av tiltakspakkene. dokumentere hva vi leverer Vise brukere, ledelse og andre hvordan våre tjenester er Side 5
6 Antakelse er alle feils mor Side 6
7 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten med målingene som inngår i kampanjen er å gi oversikt over utvikling og forbedringer over tid ved den enkelte enhet etter implementering av tiltakspakkene. dokumentere hva vi leverer Vise brukere, ledelse og andre hvordan våre tjenester er. gi rom for refleksjon Målingene kan hjelpe oss til å reflektere over egen virksomhet og gi grunnlag for egen læring og utvikling Side 7
8 og hovedmålet er å gi pasientene best mulig behandling! Pasienten Hans Andersen Side 8
9 Florence Nightingale påpekte på tallet at målinger må til i kvalitetsarbeid «The ultimate goal is to manage quality. But you cannot manage it until you have a way to measure it, and you cannot measure it until you can monitor it.» Side 9
10 Forskning viser at målinger er avgjørende i forbedringsarbeid Measurements are absolutely essential to efforts for improving the processes of medical care. (Solberg et al., Jt Comm J Qual Improv Mar;23(3): ) Side 10
11 HVORDAN MÅLE? Side 11
12 Hvordan måle kvalitet? Kvalitet kan være vanskelig å måle direkte. Derfor måles ofte kvalitet ved hjelp av ulike typer kvalitetsindikatorer. Prosessindikatorer Uttrykker om pasienten har mottatt de ytelser man bør. Resultatindikatorer Belyser pasientens gevinst, f.eks.: overlevelse, fallrate Side 12
13 Vi kan analysere en prosess mht kvalitet ved å måle og plotte en kvalitetsindikator i en tidsserie med en fast tidsfrekvens Side 13
14 Overordnet målestrategi 1. Velge prosess- og resultatindikatorer + målinger 2. Utarbeide plan for datainnsamling 3. Benytte SPC til å foreta en statistisk analyse av hver indikator for å avgjøre om det skjer endringer 4. Koble analyseresultatene til forbedringsarbeidet Side 14
15 Datainnsamling tre innfallsvinkler (kilde: Solberg et al., Jt Comm J Qual Improv Mar;23(3): ) Forskning Forbedring Kontroll Formål Skape ny viten Implementere eksisterende viten Dokumentere, bedømme og sammelikne Hypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese Variasjon Kontrollér Studér Justér Stikkprøve Stor Liten Ingen stikkprøve Målehyppighet En eller få målinger Dager, uker, måneder Kvartaler, år Statistiske metoder Komparative metoder (t-test, chi2, regresjon, ) Prosessanalyse (statistisk prosesskontroll) Deskriptive metoder (gjennomsnitt, spredning, ) Side 15
16 Forskning versus forbedringsarbeid I forskning benyttes vanligvis avansert statistikk. krever høy statistikkompetanse krever store datamengder I forbedringsarbeid kan man nøye seg med en enklere form for statistikk. I pasientsikkerhetskampanjen benytter vi statistisk prosesskontroll (SPC) til å analysere våre måledata SPC handler egentlig ikke om å måle, men om å lytte til prosessens stemme Side 16
17 Tommelfingerregel i forbedringsarbeid Søk nytte, ikke perfeksjon, i målingene Side 17
18 Nyttige tips vedrørende målinger Nyttig å etablere et måle-team Bygg målingene inn i den daglige virksomheten Bruk ferske data (real time) og gå tettest mulig på prosessene Diagrammene må tolkes både statistisk og med faglig/klinisk skjønn (av dem som kjenner virksomheten) Viktig å kommunisere resultatene Side 18
19 HVILKE MÅLINGER HAR VI? Side 19
20 Side 20
21 Side 21
22 Kampanjemålingen Prosessindikator: Etterlevelse av tiltakspakken per pasient Måleresultatene skal registreres i Extranet-databasen månedlig, ev. fortløpende Side 22
23 Antallet pasienter det skal måles på For å redusere arbeidsmengden kan man begrense målingen til et utvalg av pasienter i de tilfeller der pasientgrunnlaget er stort. For enheter/ avdelinger med stabilt flere enn 20 pasienter utskrevet per måned: Resultatene fra de første 20 pasientene som utskrives hver måned registreres i Extranet. For enheter/ avdelinger med færre enn 20 pasienter utskrevet per måned: Resultatene fra alle pasientene registreres i Extranet Side 23
24 Side 24
25 Side 25
26 Side 26
27 Side 27
28 Side 28
29 HVORDAN ANALYSERE OG PRESENTERE MÅLINGENE? Side 29
30 Hvordan vet vi at en forandring representerer en forbedring? Ofte taler et tidsseriediagram for seg selv Dersom tidsseriediagrammet ikke representerer klar tale har vi mulighet til å analysere diagrammet vha statistiske tester Side 30
31 Tidsseriediagram for Levanger Side 31
32 Side 32
33 Tidsseriediagram for OUS Side 33
34 Tidsseriediagram for OUS Side 34
35 baseline 35
36 Side 36
37 Side 37
38 Side 38
39 Side 39
40 Side 40
41 Side 41
42 Side 42
43 Side 43
44 Visualisering! Side 44
45 Side 45
46 Side 46
47 Det viktige spørsmålet som bør stilles fortløpende... Hvordan går det? Side 47
48 En kort introduksjon til statistisk prosesskontroll Side 48
49 Statistisk prosesskontroll (SPC) Data framstilles visuelt og enkelt Lav brukerterskel (ved enkel bruk av SPC) Velegnet statistisk verktøy i forbedringsarbeid Vi kan kjapt trekke statistisk sikre konklusjoner selv med små datamengder Det er mulig å trekke statistisk sikre konklusjoner på grunnlag av ganske få observasjoner dersom observasjonene utgjør en tidsserie. SPC is pragmatic science (Paul Plsek, IHI) Side 49
50 Statistisk prosesskontroll Statistisk prosesskontroll handler i bunn og grunn ikke om å måle, men om å lytte til prosessens stemme Side 50
51 Gjennomsnittlig liggetid for tre sykehus (data aggregert over en periode på 30 måneder) Side 51
52 Liggetid på sykehus A Viser grafen en stabil eller ustabil prosess? Side 52
53 Liggetid på sykehus B Viser grafen en stabil eller ustabil prosess? Side 53
54 Liggetid på sykehus C Viser grafen en stabil eller ustabil prosess? Side 54
55 Gjennomsnittlig liggetid for de tre sykehusene De 3 foregående grafer indikerer sykehus med ulike prosesser (stabil/ustabil), men dette fremgår altså ikke av søylediagrammet under Side 55
56 Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Dødelighet ved coronar by-pass kirurgi før og etter endret prosedyre (Ved å presentere årsgjennomsnittet gir vi et statisk bilde av situasjonen) Side 56
57 Førte den nye prosedyren til en prosessforbedring? Endringen på 20 % reduksjon i dødelighet er klinisk signifikant... men er den også statistisk signifikant var prosessen stabil? Benytt statistisk prosesskontroll til å undersøke om prosessen var stabil (forutsigbar). Stabiliteten kan sjekkes ved f.eks. å plotte de månedlige dødelighetsratene i et run-diagram Side 57
58 Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Dødelighet ved coronar by-pass kirurgi før og etter endret prosedyre (Ved å plotte de månedlige dataene i en tidsserie får vi et mer dynamisk bilde av situasjonen) Side 58
59 Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Dødelighet ved coronar by-pass kirurgi før og etter endret prosedyre (Ved å plotte de månedlige dataene i en tidsserie får vi et mer dynamisk bilde av situasjonen) Side 59
60 Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Dødelighet ved coronar by-pass kirurgi før og etter endret prosedyre (Ved å plotte de månedlige dataene i en tidsserie får vi et mer dynamisk bilde av situasjonen) Side 60
61 Førte den nye prosedyren til en prosessforbedring? Bedringen vi observerer i søylediagrammet skyldes ikke den nye prosedyren, den har sågar kanskje hatt en negativ effekt! Hva vi kan lære av dette eksemplet: Aggregerte data kan noen ganger lede oss til gale konklusjoner Tidsserier er å foretrekke i forbedringsarbeid gir som oftest mer og riktigere informasjon Hovedtese: Gå tettere på prosessen! Side 61
62 Statistisk prosesskontroll i et nøtteskall Målet med bruk av SPC i forbedringsarbeid er å kunne fastslå at en prosess er stabil (forutsigbar) på et akseptabelt nivå og har en akseptabel grad av variasjon Side 62
63 Statistisk prosesskontroll i et nøtteskall SPC er et statistisk verktøy som, på en objektiv måte, kan hjelpe oss til å forstå fortiden forutsi fremtiden handle i nåtid Side 63
64
MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE
MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE 09.04.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 09.04.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten
Hvordan kan målinger bidra til forbedring? Side 2
Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 05.09.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 MÅLINGER HVORFOR & HVORDAN? 05.09.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 MÅLINGER ~ KAN HA TRE
Forebygging av fall i helseinstitusjoner - om Extranet og målinger Side 2
Forebygging av fall i helseinstitusjoner - om Extranet og målinger 04.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 04.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 HVORFOR MÅLE?
HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2
HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 KORTVERSJONEN: Forbedringsteamet må måle regelmessig og studerer og analyserer egne måledata. NB! Husk at resultatene
Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2
Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 KORTVERSJONEN AV «HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER»: Forbedringsteamet må måle regelmessig og studere
OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2
OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 HVORFOR MÅLE? Measurements
Hvordan analysere måledata vha statistisk prosesskontroll? 14.02.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2
Hvordan analysere måledata vha statistisk prosesskontroll? 14.02.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Dødelighet ved coronar by-pass kirurgi før
HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes
HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes 1 Agenda Hvorfor måle? Analysere data - statistisk prosesskontroll Hva skal måles, og hvordan? 2 Hva er en måling? -temperatur -blodtrykk -puls
MÅLING ANALYSE AV MÅLEDATA VHA SPC
MÅLING ANALYSE AV MÅLEDATA VHA SPC 05.06.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvorfor benytte statistikk? Statistikk: beskrivelse og tolkning av kvantitative data Man kan trekke statistisk sikre
Småskalatesting og målinger. - stikkprøver og lek med tall??
Småskalatesting og målinger - stikkprøver og lek med tall?? Karin Jensvold, 23. mars 2017 Tradisjonell implementering av endring Problem Planlegge Planlegge Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den virkelige
Hvordan presentere og analysere data? Enhet for medisin og helsefag
Hvordan presentere og analysere data? Enhet for medisin og helsefag Hva skal dere måle på? Prosessindikator 16.02.Tid fra A til B (min/pas) Resultat- Indikator Overlevelse 30 dager etter innleggelse i
Introduksjon til målinger og Extranet Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet
Foto: Stig Marlon Weston Introduksjon til målinger og Extranet 1 08.15-08.45 Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet All forbedring krever endringer, men ikke alle endringer fører til forbedring
Hvorfor er det viktig å måle?
Hvorfor er det viktig å måle? Innlegg på TOFT LN2 i Vestfold v/maren Schreiner, seniorrådgiver i avdeling for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, Helsedirektoratet Forbedringskunnskap Forstå systemet
Forbedringskunnskap. Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet
Na 1 Forbedringskunnskap Forståelse for hvordan vi skaper læring og bygger kunnskap om hvordan vi skal endre, stegvis endring Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet
Forventningsavklaring. Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier
Na 1 Forventningsavklaring Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier Forbedringskunnskap Batalden og Stoltz (1993) Forbedringskunnskapens
Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag
Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens
Uttrykket «andel pasienter» (benyttes i titlene på målingene) relateres til det antall pasienter som inngår i nevneren i de respektive målinger.
1. Målinger Formålet med hjemmetjenestenes tiltakspakke er å skape forbedring over tid med hensyn til pasientsikkerhet. Måling og registrering av bestemte prosesser og resultater er avgjørende for å vite
SPC (Statistisk prosesskontroll) Kunnskapsesenterets - nye PPT-mal et inspirerende verktøy
SPC (Statistisk prosesskontroll) Kunnskapsesenterets - nye PPT-mal et inspirerende verktøy Hamar, 11.juni 2009 Bjørnar Nyen GRUK, Seksjon for kvalitetsutvikling Disposisjon Metoder og verktøy for forbedringsarbeid
Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag
Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens
Hvordan måle forbedringsarbeid
Hvordan måle forbedringsarbeid Eivind Bjørnstad Prosjektleder UHT Østfold/ sykepleier i Hjemmetjenesten, Eidsberg Forbedringsagent-utdannet 2013-2014 Hvorfor måle forbedringsarbeid: Vi må vite! Hva leveres?
Hva har BEST betydd for kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet? Divisjonsdirektør Cecilie Daae
Hva har BEST betydd for kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet? Divisjonsdirektør Cecilie Daae Den akuttmedisinske kjede AMK EKG LEGEVAKTSENTRAL FAST TRACK/ RØD LØPER HJERTE HJERNE TRAUME AKUTTMOTTAK LEGE
Hvordan analysere og presentere data? Karin Jensvold, lokal programleder Helse Stavanger 30. august 2017
Hvordan analysere og presentere data? Karin Jensvold, lokal programleder Helse Stavanger 30. august 2017 Målinger Definere hva som skal måles Definer hvordan måle resultat og tiltak/ prosesser Lage plan
Kvalitetsforbedring. skal brukes til kvalitetsforbedring kan også brukes til forskning Hva jeg forstår med
Anne Grimstvedt Kvalvik Revmatolog, dr.med, Seniorrådgiver Helse Vest RHF Leder - Program for pasienttryggleik i Helse Vest, Regionale kvalitetsregistre Hva jeg forstår med Nytte Bidrar til at pasienten
Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag
Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Prosesser og resultater for innsatsområdet Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens
Tiltakspakke for Forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger
Tiltakspakke for Forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger Sekretariat for nasjonalt pasientsikkerhetsprogram Sekretariat er plassert i Helsedirektoratet og er ansvarlig for utvikling
Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid
Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetskommuneprogrammet Nettverksamling pulje III, 3. desember 2008 Bjørnar Nyen, GRUK Lære av egne data De som behandler pasienter
MÅL OG MÅLINGER AGENDA. Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet
MÅL OG MÅLINGER Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet Wenche Charlotte Hansen AGENDA Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? 1 Hvorfor måle? FORBEDRINGSARBEID 17 år!!!!!! FORSKNING - frembringe
Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen
Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk 18. mars 2013! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no
Del 1: Bruk av SPC i lokalt forbedringsarbeid
Parallellsesjon: Hvordan kan vi måle det vi gjør og Kunnskapsesenterets resultatene av det vi gjør? nye PPT-mal Del 1: Bruk av SPC i lokalt forbedringsarbeid Bjørnar Nyen GRUK, Seksjon for kvalitetsutvikling
Tiltakspakke for Behandling av hjerneslag
Tiltakspakke for Behandling av hjerneslag Generelle henvendelser: post@pasientsikkerhetsprogrammet.no, Sekretariats telefon: 464 19 575. Alle helseforetak har programledere som bistår og veileder iverksettingen
Forbedringskunnskap som et eget fagfelt: The science of improvement
Forbedringskunnskap som et eget fagfelt: The science of improvement Litt om meg selv Synnøve Serigstad, fungerende programleiar i Program for pasienttryggleik i Helse Vest. Primus non nocere 400 f.kr
Målinger i lokalt forbedringsarbeid
Målinger i lokalt forbedringsarbeid PMU 2014 Bjørnar Nyen Kommuneoverlege Salmer fra kjøkkenet Regi: Bent Hamer 2003 Raymond G.Carey: Lære av egne data: De som behandler pasienter må følge med i og forsøke
Forbedringsarbeid i praksis
Forbedringsarbeid i praksis Læringsnettverk sepsis 11.12.18 Åse Mette Haldorsen Forbedringsagent, kvalitetsrådgiver Sykehuset Levanger Hvordan forbedrer vi? 2 Forbedringskunnskap Implementering av ny kunnskap
Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid
Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetskommuneprogrammet Nettverksamling pulje II, gruppe 1 og 2 Bjørnar Nyen, GRUK Lære av egne data De som behandler pasienter
Hvordan analysere og presentere data?
Hvordan analysere og presentere data? Bruk av statistisk prosesskontroll (SPC) Maria Bergli, Planrådgiver i Drammen Kommune og sekretær i nasjonalt forum for statistisk prosesskontroll 01.09.2014 03.09.2014
Hvordan tall taler om målinger og bruk av SPC
Hvordan tall taler om målinger og bruk av SPC Legeforeningens gjennombruddsprosjekt Forbedringsprosjekt obstetrikk 15.09.14 Kommuneoverlege Bjørnar Nyen 1 Telleøvelse Tre og tre ungdommer kaster ball til
Kvalitetsforbedring og SPC
Marie Brudvik og Bjørnar Nyen Kvalitetsforbedring og SPC Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetskommuneprosjektet Oslo 10. og 11. november 2008 Valg av område i forbedringsarbeid Vanlig Området omfatter
Wenche Charlo?e Hansen
Systema(sk kvalitets- og forbedringsarbeid som gjennombrudds metode Redusere gapet mellom dagens praksis og oppdatert kunnskap Skape miljø for utvikling, læring og endring Skape varige forbedringer Spre
08.02. Andel pasienter hvor det er dokumentert utført tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang (LMG)
Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokumentet er tilpasset bruk i hjemmetjenesten. Prosesser for innsatsområdet samstemming av legemiddellister
Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.
Systematisk lærings-og forbedringsarbeid Systemer og prosesser som skaper varige forbedringer sprer de gode tiltakene 1 Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.
Pasientsikkerhetskonferansen 2018
Pasientsikkerhetskonferansen 2018 P15a: Måleverksted for nybegynnere #itryggehender Velkommen! Hvorfor skal vi drive med målinger? Hva er statistisk prosesskontroll? Hvor begynner vi? Hvorfor skal vi måle
Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder
Na Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Pasientsikkerhet «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser» Kort sagt: Forebygge pasientskader «Medicine used to be
Hvordan måle forbedringsarbeid
Hvordan måle forbedringsarbeid Eivind Bjørnstad Forbedringsagent-utdannet 2013-2014 Rådgiver/ prosjektleder Trafikk-målinger to løsninger Hvorfor måle: Vi må vite/kunne utdype! Hva leveres? Skaper Kltak
Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten
Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokumentet er tilpasset bruk i hjemmetjenesten. Prosesser for innsatsområdet samstemming av legemiddellister
Workshop Målinger i forbedringsarbeid
Workshop Målinger i forbedringsarbeid LN2 Pasient- og brukersikre kommuner Maria Bergli, Planrådgiver i Drammen Kommune og sekretær i nasjonalt forum for statistisk prosesskontroll Workshop Målinger i
Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester
Velkommen til læringsnettverk 9.9.15 Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Viktige områder/faktorer for å få til endringer i helsetjenesten Viktige områder for
Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen
Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no
Veileder for brukere, kontaktpersoner og resultatrapportører. Versjon
Veileder for brukere, kontaktpersoner og resultatrapportører Versjon 1.0 12.04.2012 Extranet - en felles plass for målinger av forbedringsarbeid i pasientsikkerhetskampanjen Innholdsfortegnelse S. 1 Forside
Måledokument Samstemming av legemiddellister
Måledokument Samstemming av legemiddellister Måledokumentet er tilpasset bruk i sykehus. Prosesser for innsatsområdet Samstemming av legemiddellister skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens database,
Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen
Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?
K V A L I T E T S A R B E I D Y E S W E C A N!
K V A L I T E T S A R B E I D Y E S W E C A N! Sigurd Høye, for Nicolas M. F. Øyane PhD Spesialist i Allmennmedisin Fastlege Leder, SKIL M A K E A L L M E N N P R A K S I S G R E A T A G A I N? Sigurd
Læringsnettverk Ledelse, Østfold Ida Waal Rømuld
Læringsnettverk Ledelse, Østfold 28.1.2016 Ida Waal Rømuld 1 Agenda 1. Om programmet 2. Forbedringsledelse 2 I trygge hender 24/7 25 % reduksjon i pasientskader innen 2018 Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet
Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger
Pasientsikkerhetsprogrammet Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste 428 kommuner!! Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester har
Måledokument Sikker legemiddelbehandling i sykehjem
Måledokument Sikker legemiddelbehandling i sykehjem Måledokumentet er tilpasset bruk i sykehjem. Prosesser og resultater for innsatsområdet Sikker legemiddelbehandling i sykehjem skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens
Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark
Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark Post/enhet /område Klinikk STHF STHF Organisering på Sykehuset Telemark Kampanjeleder Informasjon, pådriver,
FRA DOKUMENTASJON OG EVIDENS TIL ENDRING I KLINISK PRAKSIS STIG HARTHUG 14. MAI 2013
FRA DOKUMENTASJON OG EVIDENS TIL ENDRING I KLINISK PRAKSIS STIG HARTHUG 14. MAI 2013 KASUS 44 DIAGNOSE - BAKTERIELL SPONDYLITT Behandling kloxacillin 2 g x 4 iv (4 uker)+ aminoglykosid iv (2 uker) Indikasjon
Styringsdata HSO. Bystyrekomite Helse, sosial og omsorg
Styringsdata HSO Bystyrekomite Helse, sosial og omsorg 12.03.2019 12.03.2019 Revisjon av indikatorsettet Revisjon av indikatorsettet - indikatorer som videreføres Indikatorer som belyser kvalitet (indikatorer
Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010
Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 WHO (1993) fem hovedområder for å vurdere og evaluere kliniske virksomheter:
3. samling: Behandling av hjerneslag Resultater så langt Prosjektleder Gro Vik Knutsen. 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.
3. samling: Behandling av hjerneslag Resultater så langt Prosjektleder Gro Vik Knutsen 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 1 Agenda Nye dokumenter og endring i dokumenter siden samling 2 Ekspertgruppen
Pasientsikkerhetsprogrammet. Forbedringsmodellen
Pasientsikkerhetsprogrammet Forbedringsmodellen "Quality is never an accident. It is always the result of high intention, sincere effort, intelligent direction and skillful execution. It represents the
Studiehåndbok
Studiehåndbok 2019-2020 PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I TRYGGE HENDER 24-7 Forbedringsutdanning for leger Innholdsfortegnelse Læringsmål Side 3 Utdanningens oppbygging Side 4 Gangen i forbedringsarbeid Side
Mellom visjoner og virkelighet muligheter og krav til ledelse sett fra arbeidsgiversiden. Siri Vedeld Hammer Sykehuset i Vestfold
Mellom visjoner og virkelighet muligheter og krav til ledelse sett fra arbeidsgiversiden Siri Vedeld Hammer Sykehuset i Vestfold Hva er «virkeligheten»? Demografiske endringer Demografiske endringer fram
Hvordan arbeide med resultatene av nasjonale pasientsikkerhetsmålinger på en post eller i en avdeling?
Tittel i programmet: Hvordan arbeide med resultatene av nasjonale pasientsikkerhetsmålinger på en post eller i en avdeling? Bjørnar Nyen Kommuneoverlege i Porsgrunn Praksiskoordinator Sykehuset Telemark
Kompendium for læringsnettverk. Legemiddelgjennomgang i kommunale boliger
Kompendium for læringsnettverk Legemiddelgjennomgang i kommunale boliger Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet handler om å bidra til
Mal for læringsnettverk. Ledelse av pasient- og brukersikkerhet
Mal for læringsnettverk Ledelse av pasient- og brukersikkerhet Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk handler om at dere aktivt skal bidra til å redusere pasient- og
Bruk av SPC et forbedringsprosjekt vedrørende barn og astma i Vestfold. Bjørg Klemetsdal Allmennlege/Praksiskonsulent bjorg.klemetsdal@siv.
Bruk av SPC et forbedringsprosjekt vedrørende barn og astma i Vestfold Bjørg Klemetsdal Allmennlege/Praksiskonsulent bjorg.klemetsdal@siv.no www.fhi.no Astma godt egnet for forbedringsarbeid, omfatter
Læringsnettverk Prosjekt fall og fallforebygging
HELSE OG SOSIAL Læringsnettverk Prosjekt fall og fallforebygging Første samling Fredag 25/1 2019, Scandic hotel Bystranda Velkommen til læringsnettverk! Mål for dagen: Tiltakspakken forebygging av fall
Kompendium for læringsnettverk. Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part
Kompendium for læringsnettverk Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet handler om å
Tavlemøter en god måte å integrere forbedringsarbeid i daglig drift
Tavlemøter en god måte å integrere forbedringsarbeid i daglig drift Læringsnettverk for Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke Synnøve Melseth Hvorfor forbedringskunnskap? Forbedringskunnskap
Kompendium for læringsnettverk. Forebygging og behandling av underernæring
Kompendium for læringsnettverk Forebygging og behandling av underernæring Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet handler om å bidra til
3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen
3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens
Implementering Fra forbedring til effekt
Implementering Fra forbedring til effekt Robert Lohne Karabin AS www.karabin.no Grad av prosessutvikling Hvor begynner vi? Om å implementere endringer Measurement is the first step that leads to control
Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem
Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem Spesialrådgiver Rune Tufte, Vestre Viken HF Spesialrådgiver Vigdis Bache Semb, Vestre Viken
Måledokument. Samstemming av legemiddellister. Innhenting av data. Innsatsområde: Samstemming av legemiddellister Sist revidert 08.02.
Måledokument Samstemming av legemiddellister Måledokumentet er tilpasset bruk i sykehus. Prosesser for innsatsområdet samstemming av legemiddellister skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens database,
Psykisk helse, ekspertgruppe:
Psykisk helse, ekspertgruppe: Ness, Ewa Klinikk psykisk helse og avhengighet, Ullevål, OUS HF (leder) Klunderud, Anne Grethe Mental Helse Terjesen, Anne-Grethe Dahl, Nils Håvar Hatling, Trond Høifødt,
Studiehåndbok
Studiehåndbok 2018-2019 PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I TRYGGE HENDER 24-7 Forbedringsutdanning for leger Innholdsfortegnelse Læringsmål Side 4 Utdanningens oppbygging Side 5 Tema og pensum til samlingene
Læringsnettverk legemiddelgjennomgang
Læringsnettverk legemiddelgjennomgang Læringsnettverk Prosjektperioden for Fall Veiledning Veiledning 24.-25. okt LS-1 23.Januar 2013 12.12 16.01 10.04 LS-2 15.04 24.April 2013 LS-3 Forbedringsprosjekt
Læringsnettverk. Riktig legemiddelbruk i sykehjem
Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kompendium til forbedringsteamene April 2013 Innholdsfortegnelse Side Velkommen til læringsnettverk Hva det innebærer å delta i et læringsnettverk Selvevaluering
Kvalitetsarbeid i helsesektoren kvalitetsindikatorer og andre målinger
Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Kvalitetsarbeid i helsesektoren kvalitetsindikatorer
Målinger i prosjektet
Bjørnar Nyen Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Målinger i prosjektet Innføring i bruk av SPC (statistisk prosesskontroll) FS1 16.02.10 Tidlig oppdagelse og behandling av første gangs psykoser Gjennombruddsprosjekt
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten. Sundvollen Julie Wendelbo SFF/ USHT
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Sundvollen 27.02.19 Julie Wendelbo SFF/ USHT Hvilken faktor Er viktigst??? Maher, Gustafson og Evans, 2004 og 2007 National Health
SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 04.09.14 SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar orienteringen om implementering av pasientsikkerhetsprogrammet
Forbedringsarbeid i A3-format
Forbedringsarbeid i A3-format Hege.andersen@unn.no Leder Kontinuerlig forbedring, Direktørens stab UNN HF PhD. Førsteamanuensis, Institutt for statsvitenskap, HSL-fakultetet UiT Hva kan være kilder til
Samling 2 Ledelse i pasient- og brukersikkerhet
Samling 2 Ledelse i pasient- og brukersikkerhet 25.01.18 Frem til lunsj kl 11.15 PROGRAM Endrings- og utviklingsledelse i de kommunale helse- og omsorgstjenesten v/rudi Kirkhaug, professor dr philos, Institutt
Forbedringsprosjekter etter gjennombruddsmetoden
Forbedringsprosjekter etter gjennombruddsmetoden Fellessamling 1, 15.9. 2014 Forbedringsprosjekt obstetrikk Audun Fredriksen fagsjef, Den norske legeforening IHI - Breakthrough Series (1994) The Institute
Kunnskapsesenterets. Pasientsikkerhet - Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet
Kunnskapsesenterets Pasientsikkerhet - hvordan nye komme PPT-mal videre? Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Innhold Begrepsapparat Pasientsikkerhetsindikatorer Kunnskap Meldekultur
Tid Programpost Innleder Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig
1 Tid Programpost Innleder 08.00 08.30 Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig postere 08.30 08.50 Velkommen Anne-Grete Skjellanger, leder av pasientsikkerhetsprogrammet 08.50 09.00 Introduksjon
nye PPT-mal behandlingsretningslinjer
Nasjonal forskningskonferanse Ny satsing innen muskel- og skjelettskader, sykdommer og plager 15-16 november 2012 Kunnskapsesenterets Implementering av behandlingsretningslinjer nye PPT-mal Gro Jamtvedt,
Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm
Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass Ved Vibeke Bostrøm Vi har det for travelt til å gjøre legemiddelgjennomgang. Det går stort sett greit likevel. Vi har fått det så travelt at vi ikke lenger rekker
Hva er en tiltakspakke?
og hjemmetjenester 2 Hva er en tiltakspakke? Enkle og konkrete forebyggende tiltak på områder som er spesielt utsatt for skade Tiltakspakker med noen få, prioriterte tiltak som er vi vet er effektive Tiltakene
Hva sier statistikken? Hvordan ligger SlagNorge an? En oppdatert status fra Norsk hjerneslagregister
Hva sier statistikken? Hvordan ligger SlagNorge an? En oppdatert status fra Norsk hjerneslagregister Agenda Norsk hjerneslagregister, Hvem, hva og hvorfor? Resultater 2016-17 og 18 Kvalitetsindikatorene
Kompendium for læringsnettverk. Tidlig oppdagelse av forverret tilstand
Kompendium for læringsnettverk Tidlig oppdagelse av forverret tilstand Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk handler om å bidra til å redusere pasientskader og lære
Tiltak- og måledokument Oppdatert 23. oktober 2012
Innsatsområde: Forebygging av fall Pilot: Sykehuset Telemark Skien og Lekneshagen Bofellesskap Tiltak- og måledokument Oppdatert 23. oktober 2012 Målsetning Målsetningen med innsatsområdet er å redusere
Førstelinjelederes arbeid med kvalitetsforbedring i kommunal pleie- og omsorgstjeneste 26. november 2012 Bente Ødegård Kjøs
Førstelinjelederes arbeid med kvalitetsforbedring i kommunal pleie- og omsorgstjeneste 26. november 2012 Bente Ødegård Kjøs www.omsorgsforskning.no Bakgrunn Føringer fra sentrale myndigheter Krav om dokumentasjon
Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 6. februar og 15. mai.
Oslo, 1. oktober 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet forebygging av SVK-relaterte blodbaneinfeksjoner.
Målinger. Læringsnettverk for forebygging av fall 25. oktober 2012 Johnny Advocaat-Vedvik, rådgiver pasientsikkerhetskampanjen
Målinger Læringsnettverk for forebygging av fall 25. oktober 2012 Johnny Advocaat-Vedvik, rådgiver pasientsikkerhetskampanjen NIVÅ 3 Revurdering av tiltak på individ- og systemnivå etter fall Pasienter
Sommerdrift UNN Tromsø
Sommerdrift UNN Tromsø 25 27 Behandler UNN Tromsø relativt flere pasienter med bosted utenfor UNN Tromsøs opptaksområde i sommermånedene enn ellers? Ina Heiberg, Trine Magnus, Gro R. Berntsen, Senter for
Forbedringsmodellen er viktig, men hva med alt det andre?
Forbedringsmodellen er viktig, men hva med alt det andre? Læringsnettverk for ledere samling 2 5. februar 2014 Johnny Advocaat-Vedvik Prosjektleder/rådgiver Everyone talks about it, nobody really knows
Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør Helse- og omsorgsdepartementet for å bidra til mer åpenhet og læring?
Helse- og omsorgsdepartementet Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør for å bidra til mer åpenhet og læring? Torunn Omland Granlund, seniorrådgiver Legeforeningens konferanse om pasientsikkerhet
EKSAMEN 4016/4016N VITENSKAPSTEORI OG NATURSYN. Tid : 1 time (9-10)
1 Høgskolen i Telemark EKSAMEN 4016/4016N VITENSKAPSTEORI OG NATURSYN 11.02.2014 Tid : 1 time (9-10) Målform : Sidetall : Hjelpemiddel : Merknader: Vedlegg : Bokmål 5 sider med forsiden Ingen Det skal