Workshop Målinger i forbedringsarbeid
|
|
- Hanna Larsen
- 6 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Workshop Målinger i forbedringsarbeid LN2 Pasient- og brukersikre kommuner Maria Bergli, Planrådgiver i Drammen Kommune og sekretær i nasjonalt forum for statistisk prosesskontroll
2 Workshop Målinger i forbedringsarbeid 12:45-13:25 Om måling og hvorfor måle med statistisk prosesskontroll (SPC) i forbedringsarbeid? Pause 15 min 13:40-14:20 Hvordan analysere og forstå diagrammer med eksempler Pause 15 min 14:35-15:15 Hvordan gå frem for å finne gode målinger i egne prosjekter/arbeider
3 Hvorfor og hvordan måler vi? Forskning Forbedring Styring og kontroll Hensikt Finne ny generaliserbar kunnskap Ta i bruk/forbedre bruk av kunnskap i klinisk praksis Dokumentere, bedømme, sammenligne Tester (stikkprøver) En stor «blind» test Mange små, observerbare tester Ingen stikkprøve eller test Hypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese Data Krever store mengder data for å finne små forskjeller Passe mengde data til å lære om prosessen for å forbedre den «alle tilgjengelige data» Hyppighet Et eller få måletidspunkter Hyppige målinger (dager/uker/mnd.) Sjeldne, tilbakevendende (kvartal, år) Analyse metode Komparative metoder Statistisk analyse og prosessstyring Deskriptive metoder Solberg L. et al The three faces of performance measurement: improvement, accountability, and research. Jt Comm J Qual Improv. Mar;23(3):
4 Brystkreft pakkeforløp, Helse Sør-Øst; tom
5 Brystkreft Oslo universitetssykehus. Målsetningen er at behandlingen skal igangsettes innen 27 dager. Her er bruddene lagt inn tertialvis. Blå linje = 27 dager (Standard forløpstid) Grønn linje = Resultat (gjennomsnitt) Rød linje = kontrollgrenser 1.Tertial ,2 dager gjsnitt Brystkreft OUS Kirurgi Alle forløp i Tertial ,2 dager gjsnitt 3.Tertial ,3 dager gjennomsnitt Opererte i tidsrekkefølge Mean: UCL: Mean: UCL: Mean: UCL: EpiData Analysis Graph
6 Managing a process on the basis of monthly (or quarterly) averages is like trying to drive a car by looking in the rear view mirror. D. Wheeler Understanding Variation, 1993.
7 Inndeling av indikatorer og målinger Objektive målinger Direkte ved registrering av eksempelvis: saksbehandlingstid ventetid økonomiske størrelser eller ved hjelp av måleinstrumenter: temperatur i rommet støy fra maskiner osv. Subjektive målinger Basert på menneskelig vurdering som: pasienter/pårørendes opplevelser eller erfaringer ansattes vurderinger av arbeidsprosesser og rutiner, arbeidsmiljø osv. ledelsens vurderinger eller politikernes vurderinger Resultat Utfall for bruker Brukeres erfaringer og opplevelser Tjenester gitt i henhold til lovverk/beste praksis Klinisk resultat Prosess Hvordan vi gir tjenester Arbeidsprosesser Pasientflyt Koordinering og samhandling Struktur Hva som finnes av grunnleggende rammer Ressurser og organisering
8 Diskusjon på bordet: Hvordan jobber dere med tall? Hvilke tall/grafer følges dere opp på i deres organisasjon? Evaluerer dere variasjon? (om det består av tilfeldig eller spesiell variasjon?) Hvis ikke, hvilke kriterier brukes for å bestemme om en prosess forbedres eller forværres?
9 Hva er statistisk prosesskontroll? En grafisk fremstilling av data over tid som kan skille mellom tilfeldig variasjon og ikke-tilfeldig/spesiell variasjon Analyseregler gjør det mulig å trekke konklusjoner av rundiagrammer og kontrolldiagrammer Passer til å følge data over tid - som pasienter i rekkefølge, per dag, per uke Verktøy til å reflektere over og følge med på egen praksis
10 Hensikten ved å måle med SPC er: å oppnå en stabil og forutsigbar prosess, på et akseptabelt gjennomsnittsnivå, og med en akseptabel grad av variasjon. Walter Shewhart 1931
11 SPC handler om å forstå variasjon Tilfeldig variasjon Naturlig variasjon er en iboende egenskap ved en prosess Kroppstemperaturen varierer normalt mellom 36,5 og 37,5 grader gjennom døgnet Ventetiden ved en legevakt varierer mellom 0 og 90 minutter avhengig av pågang Tilfeldig variasjonen skyldes vanlige og naturlige årsaker En prosess som kun viser tilfeldig variasjon er som oftest stabil og forutsigbar innenfor statistiske grenser Ikke-tilfeldig/Spesiell variasjon Spesielle variasjoner kommer som resultat av irregulære, unaturlige årsaker som ikke er iboende i prosessen Spesiell variasjon kan være både ønsket og uønsket (utilsiktet). Spesiell variasjon i behandling kan være ønsket etter at man igangsetter et forbedringsarbeid Uønsket spesiell variasjon kan være forårsaket av utstyrsmangel (u)vaner/kultur, mangel på standardisering av en særskilt behandlingsprosess eller manglende evne til å takle akutte tilfeller på en god måte En prosess som har spesielle variasjoner er som oftest ustabil og ikke forutsigbar
12 Hvordan tolke og analysere variasjon Faglige tolkninger: Spredning Er graden av variasjon faglig akseptabel, eller bør praksis samordnes bedre? Nivå Er nivået (gjennomsnittet/medianen) tilfredsstillende? Er nivået god praksis/god kvalitet? Grenseverdier Finnes det en faglig grense for hvilke verdier som kan aksepteres og er denne grensen overskredet? Statistisk analyse: Vurdere om prosessen stabil og forutsigbar eller om det spesielle variasjoner tilstede i prosessen? Vurdere resultatet av intervensjoner i prosesser Er praksis endret/forbedret?
13 Hvor ligger forbedringsfokuset?
14 Dersom man ikke måler eller forstår variasjon i data kan man bli fristet til å Nekte for at dataene stemmer (passer ikke med ens virkelighetsoppfatning) Se trender som ikke eksisterer Prøve å forklare naturlig variasjon som spesiell variasjon Ansvarliggjøre folk for forhold de ikke har kontroll over Synsing, spekulasjoner, intuisjoner og subjective observasjoner. Kill the messenger!
15
16 Gevinsten av å måle vite hva status er Har vi et problem? Hvor stort? Hvordan ser det ut? vite om tiltak skaper ønsket forbedring Få oversikt over utvikling og forbedringer over tid dokumentere hva vi leverer Vise pasienter, pårørende, ledelse og oss selv hvordan våre tjenester er gi rom for refleksjon Målingene kan hjelpe oss til å reflektere over egen virksomhet og gir grunnlag for egen læring og utvikling.
17 Pause 15 minutter
18 Hvordan analysere og tolke SPC-diagrammer med eksempler Analyse av RUN-diagrammer
19 Antall minutter Hva forteller et run-diagram? Tid til ett eller annet Y-aksen Serie median mållinje Per bruker x-aksen
20 Tester for spesiell variasjon i run-diagram 1. Nivåskifte i prosessen Flere enn 6 punkter etter hverandre på samme side av medianen indikerer et skifte i prosessen (enten over eller under) 2. Astronomisk datapunkt/sporadisk avvik Et punkt som ligger langt fra de andre datapunktene i tidsserien (bruk øyemål) 3. Trend 5 eller flere punkter som går i samme retning indikerer en trend 4. Spesielt mange eller spesielt få runs. I en tidsserie vil både for få og for mange runs gi inntrykk av at variasjonen ikke er tilfeldig. Matematikere har utviklet en sannsynlighetstabell som gir svar på dette
21 Nivåskifte i prosessen Flere enn 6 punkter etter hverandre på samme side av medianen indikerer et skifte i prosessen. (Enten over eller under)
22 Nivåskifte i prosessen Flere enn 6 punkter etter hverandre på samme side av medianen indikerer et skifte i prosessen. (Enten over eller under)
23 Astronomisk datapunkt/sporadisk avvik Et punkt som ligger langt fra de andre datapunktene i tidsserien (bruk øyemål)
24 Trend 5 eller flere punkter som går i samme retning indikerer en trend.
25 Spesielt mange eller spesielt få runs I en tidsserie vil både for få og for mange runs gi inntrykk av at variasjonen ikke er tilfeldig. Matematikere har utviklet en sannsynlighetstabell som gir svar på dette Et run = ett eller flere datapunkter på rad på samme siden av medianen. Når vi teller antall run, så skal vi ikke inkludere datapunkter med medianverdi (ikke datapunkter som ligger på medianen) Hensikten med å telle antall run er å identifisere en type spesielle variasjoner.
26
27 Sannsynlighetstabell for run-diagrammer Antall datapunkter som ikke treffer medianen Nedre grense for antall "run" Øvre grense for antall "run"
28 Eksempel fra Extranet: Responstid for MIG tiltak
29 Klinikerne bruker SPC til å Sammenligne nåværende praksis med beste praksis og variasjoner før og etter en endring Følge opp for å se om endringene vedvarer Teste endringstiltak Undersøke om mytene stemmer Monitorere/utrede praksis i sanntid og retrospektivt Varsle om uønskede hendelser så tidlig som mulig
30 Sammenlikne variasjon og teste endringtiltak Eksempel: Forbedringsarbeid om utskrivningssamtalen, oropedisk post, Bærum Sykehus Sjekklisten generer en skåre for total måloppnåelse per pasient og gjøres om til prosent.
31 Score prosent «Nå-situasjonen» - des I-diagram Score sjekkliste utskrivningssamtaler Ortopedisk seksjon BS Dato Mean: UCL: EpiData Analysis Graph
32 Etter måling av baseline ble det igangsatt flere tiltak Ark til pasienten Nytt fast møtepunkt: Kl hver dag Gjennomgang av pasientlisten med fokus på utreise og organisering rundt dette. Hvem? - Visittsykepleier - Visittlegen - Fysioterapeut Visittstol Utskrivningsnotat
33 Score i prosent Mars/April Utreisesamtale - Ortopedisk sengepost BS I-diagram Dato Mean: UCL: Mean: LCL: UCL: EpiData Analysis Graph
34 Sjekkliste mottak av ny bruker sykehjem
35 Teste endringstiltak Eksempel: nasjonalt forbedringsprosjekt psykiatri a) Skriftlig materiale om ASL + faste undervisningsdager b) Kartlegging affektive symptomer MADRS+YMRS c) Heldagsseminar om kommunikasjon og dokumentasjon
36 Sammenligne variasjon og teste endringstiltak Eksempel: nasjonalt forbedringsprosjekt reduksjon av tvang
37 Kontrolldiagram indikerer at en endring har skjedd, og at denne ikke skyldes tilfeldigheter A.S. Brandrud 12. mai
38 Følge opp for å se om endringene vedvarer Eksempel: nasjonalt forbedringsprosjekt reduksjon av tvang (1 år etter prosjektslutt)
39 Dobbeltsignering av kontinuerlige medikamentinfusjoner P-chart: Dobbeltsignatur kontinuerlige medikamentinfusjoner Intensivavdelingen, Drammen Sykehus Dato Mean: Mean: EpiData Analysis Graph
40 Trykksår: Antall dager mellom hvert trykksår tiltak?
41 2017/03/ /03/ /03/ /04/ /04/ /04/ /04/ /04/ /04/ /05/ /05/ /06/ /07/ /07/ /07/ /08/ /08/ /08/ /09/ /10/ /10/ /11/ /12/ /12/26 Avviksmeldinger hjemmesykepleie Antall dager mellom medisiner ikke gitt i hjemmesykepleien Konnerud Dato for meldinger Mean: 4.10 UCL: Mean: 5.43 UCL: Mean: 8.73 UCL: EpiData Analysis Graph
42 Refleksjoner De samme dataene kan vise forskjellige mønstre av variasjon avhengig av hvor mye av det du presenterer og hvordan du snalyserer og fremstiller de. Gå så tett på en prosess som mulig. Data presentert over tid i tidsserier (for eksempel per dag, per uke eller per måned) er den beste måten å forbedre kvalitet og pasientsikkerhet Unngå å bruke aggregerte data og tall i tabellform hvis du ønsker å bruke dataene til forbedring Det er et lederansvar å forstå variasjon og spørre hvorfor
43 MEN gode målinger forteller deg ikke alt Grafene må analyseres og tolkes av de som eier prosessene for å finne ut: Årsaker til spesielle variasjoner Om en prosess bør forbedres Hvordan prosessen burde forbedres/redesignes
44 Analyser diagrammet er det spesiell variasjon?
45 Analyser diagrammet er det spesiell variasjon?
46 Analyser diagrammet er det spesiell variasjon?
47 Pause 15 minutter
48 Skap en dialog om målingene
49 If I had to reduce my message for management to just a few words, I d say it all had to do with reducing variation. Walter Edwards Deming
50 Det er viktig å sette gode mål før man bestemmer målingene
51 Diskusjon med sidemann (2 eller 3 sammen) Se til et pågående prosjekt/forbedringsarbeid eller tilbake til forrige. Hvilke målinger gjør/gjorde dere? Er målingen/-e subjektive eller objektive? Er målingen/-e av struktur, prosess eller resultat?
52 Hvordan gå frem for å utarbeide gode målinger? Samle brukbare data, ikke perfekte data Bruk eksisterende data hvis det finnes Bruk penn og papir til et bedre system er etablert Gjør datainnsamlingen til en del av de daglige rutinene Ikke bruk tid på å samle inn mer data enn nødvendig Bruk kvalitativ og kvantitativ data sammen La de som eier dataene være med på å definere målingene, involver ansatte! ALDRI utsett forbedringsarbeid i påvente av IT-avdelingen!!
53 Hvordan gå frem for å utarbeide gode målinger? Forts. Lag en plan som spesifiserer: Hvem Hva Når Hvor Hvem skal samle inn dataene, en eller flere personer? Hvilke data skal samles inn? Når skal målingene gjøres? Hvor skal målingene gjøres? Hvordan Hvordan skal dataene samles inn? Manuelle tellinger? Fra rapportsystem? Gjerne lag steg for steg -prosedyrer
54 Hvordan gå frem for å utarbeide gode målinger? Forts. Er vi enige i definisjonene? Er vi enige om hva som defineres som en forbedring? Er vi enige om når vi har nådd målene? Stages of Facing Reality - Reaction to Data The data are wrong The data are right, but it s not a problem The data are right; it is a problem; but it is not my problem. I accept the burden of improvement Det er et lederansvar å forstå variasjon og spørre hvorfor from Escape Fire, Don Berwick, (2002 Forum Speech), page
55 Gruppeoppgave diskusjon på bordene Ta utgangspunkt i et pågående forbedringsarbeid: Har dere en plan som spesifiserer? Hvem Hva Når Hvor Hvem skal samle inn dataene, en eller flere personer? Hvilke data skal samles inn? Når skal målingene gjøres? Hvor skal målingene gjøres? Hvordan Hvordan skal dataene samles inn? Manuelle tellinger? Fra rapportsystem? Gjerne lag steg for steg -prosedyrer Hvor diskuterer dere målingene underveis? Er dere enige om når målet er nådd?
56 Viktig å huske på når du bruker SPC SPC passer ikke til samtidige data Tid må være en faktor det du måler må representere en prosess/noe som skjer over tid Kan ikke brukes hvis det er huller i tidsrekken hvis noen av observasjonene mangler Datapunktene må sorteres i kronologisk rekkefølge Plottes kronologisk etter hendelsesdato, innleggelsesdato, utskrivingsdato, operasjonsdato, klokkeslett etc. Det du måler før og etter endring/i ulike faser - må måles på samme måte
57 Ofte stilte spørsmål Hvor lenge må vi måle? Vurder hvor lang tid det vil ta å få tilstrekkelig antall datapunkter (tommelfingerregel - minimum 20 datapunkter) Søk nytte i målingene, ikke perfeksjon Del opp måleperioden hvis det er hensiktsmessig Når skal man legge inn brudd/ny utregning av median? Ved utslag på en av testene (eks nivåskifte) Ved gjennomføring av nye tiltak/endring av praksis Hva skal vi måle? (flere eksempler på neste slide) Tid, Andeler Kvalitative indikatorer? Kan vi lage en sjekkliste? Hvor finner vi gode tall? Det avhenger av hva man vil måle Kvalitet på det man putter inn = kvalitet på det vi får ut
58 Eksempler på hva man kan måle Måledata (som kan måles på en skala) Tid; ventetid, liggetid, tid til tildelt time, tid brukt på ulike prosesser Antall brukere/pasienter, timer etc. per dag, uke, måned Score på sjekklister/tester per pasient eller gjennomsnittelig per dag/uke Pasienters vekt, blodsukker, kolesterol, blodtrykk, tempratur, score på div tester osv. over tid Kostnader Prosent/andelsdata (forhold mellom en teller og en nevner) Infeksjoner Beltelagte pasienter Sectio og operasjonelle forløsninger Dokumentasjon som fyller krav Utførte prosedyrer som fyller krav Forholdstall/rater Fall Trykksår Avviksmeldinger Medisinfeil Antall dager/suksesser mellom uønskede hendelser (for sjeldne/få hendelser) Antall dager mellom uønskede hendelser som fall, trykksår, med mer. Antall suksesser mellom uønskede hendelser hvor det kan telles som operasjoner uten infeksjoner
59 Noen avsluttende tips og råd La en som er interessert i målinger være måleansvarlig Ledelsen må forstå og bruke målingene underveis i prosjektet/arbeidet, ikke kun ved prosjektslutt Søk nytte i målingene, ikke perfeksjon
60
61 Spørsmål? Kontaktinformasjon: Maria Bergli Planrådgiver Drammen kommune
Hvordan analysere og presentere data?
Hvordan analysere og presentere data? Bruk av statistisk prosesskontroll (SPC) Maria Bergli, Planrådgiver i Drammen Kommune og sekretær i nasjonalt forum for statistisk prosesskontroll 01.09.2014 03.09.2014
DetaljerPasientsikkerhetskonferansen 2018
Pasientsikkerhetskonferansen 2018 P15a: Måleverksted for nybegynnere #itryggehender Velkommen! Hvorfor skal vi drive med målinger? Hva er statistisk prosesskontroll? Hvor begynner vi? Hvorfor skal vi måle
DetaljerPasientsikkerhetskonferansen 2018
Pasientsikkerhetskonferansen 2018 P15b: Måleverksted for viderekomne #itryggehender Velkommen! Hvorfor skal vi bruke statistisk prosesskontroll? Hvordan analyserer vi kontrolldiagrammer? Når skal vi bruke
DetaljerHvordan analysere og presentere data? Karin Jensvold, lokal programleder Helse Stavanger 30. august 2017
Hvordan analysere og presentere data? Karin Jensvold, lokal programleder Helse Stavanger 30. august 2017 Målinger Definere hva som skal måles Definer hvordan måle resultat og tiltak/ prosesser Lage plan
DetaljerMÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE
MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE 11.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 11.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten
DetaljerHvordan presentere og analysere data? Enhet for medisin og helsefag
Hvordan presentere og analysere data? Enhet for medisin og helsefag Hva skal dere måle på? Prosessindikator 16.02.Tid fra A til B (min/pas) Resultat- Indikator Overlevelse 30 dager etter innleggelse i
DetaljerHvordan analysere måledata vha statistisk prosesskontroll? 14.02.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2
Hvordan analysere måledata vha statistisk prosesskontroll? 14.02.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Dødelighet ved coronar by-pass kirurgi før
DetaljerMÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE
MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE 09.04.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 09.04.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten
DetaljerHVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2
HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 KORTVERSJONEN: Forbedringsteamet må måle regelmessig og studerer og analyserer egne måledata. NB! Husk at resultatene
DetaljerHvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2
Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 KORTVERSJONEN AV «HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER»: Forbedringsteamet må måle regelmessig og studere
DetaljerMÅLING ANALYSE AV MÅLEDATA VHA SPC
MÅLING ANALYSE AV MÅLEDATA VHA SPC 05.06.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvorfor benytte statistikk? Statistikk: beskrivelse og tolkning av kvantitative data Man kan trekke statistisk sikre
DetaljerOM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2
OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 HVORFOR MÅLE? Measurements
DetaljerHVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes
HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes 1 Agenda Hvorfor måle? Analysere data - statistisk prosesskontroll Hva skal måles, og hvordan? 2 Hva er en måling? -temperatur -blodtrykk -puls
DetaljerIntroduksjon til målinger og Extranet Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet
Foto: Stig Marlon Weston Introduksjon til målinger og Extranet 1 08.15-08.45 Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet All forbedring krever endringer, men ikke alle endringer fører til forbedring
DetaljerHvordan kan målinger bidra til forbedring? Side 2
Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 05.09.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 MÅLINGER HVORFOR & HVORDAN? 05.09.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 MÅLINGER ~ KAN HA TRE
DetaljerForebygging av fall i helseinstitusjoner - om Extranet og målinger Side 2
Forebygging av fall i helseinstitusjoner - om Extranet og målinger 04.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 04.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 HVORFOR MÅLE?
DetaljerDel 1: Bruk av SPC i lokalt forbedringsarbeid
Parallellsesjon: Hvordan kan vi måle det vi gjør og Kunnskapsesenterets resultatene av det vi gjør? nye PPT-mal Del 1: Bruk av SPC i lokalt forbedringsarbeid Bjørnar Nyen GRUK, Seksjon for kvalitetsutvikling
DetaljerHvorfor er det viktig å måle?
Hvorfor er det viktig å måle? Innlegg på TOFT LN2 i Vestfold v/maren Schreiner, seniorrådgiver i avdeling for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, Helsedirektoratet Forbedringskunnskap Forstå systemet
DetaljerStyringsdata HSO. Bystyrekomite Helse, sosial og omsorg
Styringsdata HSO Bystyrekomite Helse, sosial og omsorg 12.03.2019 12.03.2019 Revisjon av indikatorsettet Revisjon av indikatorsettet - indikatorer som videreføres Indikatorer som belyser kvalitet (indikatorer
DetaljerForbedringskunnskap. Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet
Na 1 Forbedringskunnskap Forståelse for hvordan vi skaper læring og bygger kunnskap om hvordan vi skal endre, stegvis endring Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet
DetaljerStatistisk prosesskontroll som verktøy i forbedringsprosesser
Statistisk prosesskontroll som verktøy i forbedringsprosesser Trude Steinsvik Avdeling for laboratoriemedisin Klinikk for medisinsk diagnostikk Vestre Viken HF Agenda Informasjon om Avdeling for laboratoriemedisin,
DetaljerSmåskalatesting og målinger. - stikkprøver og lek med tall??
Småskalatesting og målinger - stikkprøver og lek med tall?? Karin Jensvold, 23. mars 2017 Tradisjonell implementering av endring Problem Planlegge Planlegge Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den virkelige
DetaljerForventningsavklaring. Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier
Na 1 Forventningsavklaring Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier Forbedringskunnskap Batalden og Stoltz (1993) Forbedringskunnskapens
DetaljerSPC (Statistisk prosesskontroll) Kunnskapsesenterets - nye PPT-mal et inspirerende verktøy
SPC (Statistisk prosesskontroll) Kunnskapsesenterets - nye PPT-mal et inspirerende verktøy Hamar, 11.juni 2009 Bjørnar Nyen GRUK, Seksjon for kvalitetsutvikling Disposisjon Metoder og verktøy for forbedringsarbeid
DetaljerHvordan tall taler om målinger og bruk av SPC
Hvordan tall taler om målinger og bruk av SPC Legeforeningens gjennombruddsprosjekt Forbedringsprosjekt obstetrikk 15.09.14 Kommuneoverlege Bjørnar Nyen 1 Telleøvelse Tre og tre ungdommer kaster ball til
DetaljerKvalitetsforbedring og SPC
Marie Brudvik og Bjørnar Nyen Kvalitetsforbedring og SPC Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetskommuneprosjektet Oslo 10. og 11. november 2008 Valg av område i forbedringsarbeid Vanlig Området omfatter
DetaljerForbedringsprosjektet på Ahus
Forbedringsprosjektet på Ahus Hensikt med opplæringstiltak i kvalitetsforbedring Skape fokus på kontinuerlig forbedring Bidra til at vi skaper verdi for pasienter og ansatte Styrke ansattes kompetanse
DetaljerGode måleverktøy - i forbedringsarbeid
Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetskommuneprogrammet Nettverksamling pulje III, 3. desember 2008 Bjørnar Nyen, GRUK Lære av egne data De som behandler pasienter
DetaljerHvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm
Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.
DetaljerGode måleverktøy - i forbedringsarbeid
Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetskommuneprogrammet Nettverksamling pulje II, gruppe 1 og 2 Bjørnar Nyen, GRUK Lære av egne data De som behandler pasienter
DetaljerStatistisk prosesskontroll (SPC)
Statistisk prosesskontroll (SPC) Verktøy til hjelp for å monitorere forløpstidene Hvordan kan vi bruke de tallene som er tilgjengelig for å følge opp og dokumentere utfordringene. Gjør bruk av de data
DetaljerOm forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm
Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass Ved Vibeke Bostrøm Vi har det for travelt til å gjøre legemiddelgjennomgang. Det går stort sett greit likevel. Vi har fått det så travelt at vi ikke lenger rekker
DetaljerMÅL OG MÅLINGER AGENDA. Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet
MÅL OG MÅLINGER Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet Wenche Charlotte Hansen AGENDA Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? 1 Hvorfor måle? FORBEDRINGSARBEID 17 år!!!!!! FORSKNING - frembringe
DetaljerMålinger i prosjektet
Bjørnar Nyen Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Målinger i prosjektet Innføring i bruk av SPC (statistisk prosesskontroll) FS1 16.02.10 Tidlig oppdagelse og behandling av første gangs psykoser Gjennombruddsprosjekt
DetaljerPasientsikkerhetskonferansen 2018
Pasientsikkerhetskonferansen 2018 Bli best på å bli bedre #itryggehender Velkommen Foto: Stig Marlon Weston Læringsmål: Forståelse for teorien bak forbedringskunnskapen og bruke prinsippene til å analysere
DetaljerForbedringskunnskap som et eget fagfelt: The science of improvement
Forbedringskunnskap som et eget fagfelt: The science of improvement Litt om meg selv Synnøve Serigstad, fungerende programleiar i Program for pasienttryggleik i Helse Vest. Primus non nocere 400 f.kr
DetaljerHvordan lage kontrolldiagrammer legge inn tall i Epidata. Eksempel I-diagram
Hvordan lage kontrolldiagrammer legge inn tall i Epidata Eksempel I-diagram Hvordan laste ned EpiData? 1. Gå til www.epidata.dk 2. Klikk på download 3. Scroll ned til EpiData Analysis klikk på setup.exe
DetaljerTeorier, tips og verktøy for forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten
Forbedringsguiden Teorier, tips og verktøy for forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten INNHOLD Teorier og tips til forbedringsarbeid Forbedringskunnskap 4 Forbedringsmodellen 13 Statistisk prosesskontroll
DetaljerLæringsnettverk Ledelse, Østfold Ida Waal Rømuld
Læringsnettverk Ledelse, Østfold 28.1.2016 Ida Waal Rømuld 1 Agenda 1. Om programmet 2. Forbedringsledelse 2 I trygge hender 24/7 25 % reduksjon i pasientskader innen 2018 Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet
DetaljerErfaringsutveksling og faglig påfyll Gruppearbeid 1 på tvers av teamene
1 Erfaringsutveksling og faglig påfyll Gruppearbeid 1 på tvers av teamene Dele erfaringer med utgangspunkt i statusrapport. Beskriv suksessfaktorer og utfordringer underveis, og hvordan målingene brukes
DetaljerDet nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet
Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik Læringsnettverk for sykehjem i Bergen: Ledelse av pasient- og brukersikkerhet 12. september 2016, Bergen Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»
DetaljerSamling 2 Ledelse i pasient- og brukersikkerhet
Samling 2 Ledelse i pasient- og brukersikkerhet 25.01.18 Frem til lunsj kl 11.15 PROGRAM Endrings- og utviklingsledelse i de kommunale helse- og omsorgstjenesten v/rudi Kirkhaug, professor dr philos, Institutt
DetaljerForbedringsarbeid Pasientflyt HSO
Forbedringsarbeid Pasientflyt HSO Bakgrunn for forbedringsarbeidet Flere indikatorer i statistikken viser at vi står overfor utfordringer som ikke er tilfeldige, og som antas at ikke vil løses uten at
DetaljerForbedringsarbeid i praksis
Forbedringsarbeid i praksis Læringsnettverk sepsis 11.12.18 Åse Mette Haldorsen Forbedringsagent, kvalitetsrådgiver Sykehuset Levanger Hvordan forbedrer vi? 2 Forbedringskunnskap Implementering av ny kunnskap
DetaljerHvordan arbeide med resultatene av nasjonale pasientsikkerhetsmålinger på en post eller i en avdeling?
Tittel i programmet: Hvordan arbeide med resultatene av nasjonale pasientsikkerhetsmålinger på en post eller i en avdeling? Bjørnar Nyen Kommuneoverlege i Porsgrunn Praksiskoordinator Sykehuset Telemark
DetaljerMålinger i lokalt forbedringsarbeid
Målinger i lokalt forbedringsarbeid PMU 2014 Bjørnar Nyen Kommuneoverlege Salmer fra kjøkkenet Regi: Bent Hamer 2003 Raymond G.Carey: Lære av egne data: De som behandler pasienter må følge med i og forsøke
DetaljerPassion for data. Målinger som drivkraft i forbedringer
Passion for data Målinger som drivkraft i forbedringer Hvilke endringer har du vært med på som ikke har bedret helsetjenesten? Har du vært med på endringer som ikke førte til bedre helsetjeneste? Hvilke
DetaljerStudiehåndbok
Studiehåndbok 2018-2019 PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I TRYGGE HENDER 24-7 Forbedringsutdanning for leger Innholdsfortegnelse Læringsmål Side 4 Utdanningens oppbygging Side 5 Tema og pensum til samlingene
DetaljerBruk av SPC et forbedringsprosjekt vedrørende barn og astma i Vestfold. Bjørg Klemetsdal Allmennlege/Praksiskonsulent bjorg.klemetsdal@siv.
Bruk av SPC et forbedringsprosjekt vedrørende barn og astma i Vestfold Bjørg Klemetsdal Allmennlege/Praksiskonsulent bjorg.klemetsdal@siv.no www.fhi.no Astma godt egnet for forbedringsarbeid, omfatter
DetaljerINTRAVENØSE SYKEHJEM. Fra tanke til handling. STHF: Lisbeth Østby 25.09.2009
INTRAVENØSE SYKEHJEM Fra tanke til handling 25.09.2009 STHF: Lisbeth Østby Utfordringen ligger ikke i å se det ingen ser, men å tenke det ingen har tenkt om det alle ser. Schopenhauer FILM Fra tanke til
DetaljerVelkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester
Velkommen til læringsnettverk 9.9.15 Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Viktige områder/faktorer for å få til endringer i helsetjenesten Viktige områder for
DetaljerKrasjkurs i forbedringskunnskap
Krasjkurs i forbedringskunnskap Profesjonskunnskap -fagkunnskap -ferdigheter -verdier Forbedringskunnskap -system -variasjon -psykologi -erfaringslæring + «Tradisjonell» forbedring av helsetjenesten Kontinuerlig
DetaljerLæringsnettverk Prosjekt fall og fallforebygging
HELSE OG SOSIAL Læringsnettverk Prosjekt fall og fallforebygging Første samling Fredag 25/1 2019, Scandic hotel Bystranda Velkommen til læringsnettverk! Mål for dagen: Tiltakspakken forebygging av fall
DetaljerVed Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen
Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?
DetaljerPasientsikkerhet, forbedringsarbeid og reduksjon av uønsket variasjon
Pasientsikkerhet, forbedringsarbeid og reduksjon av uønsket variasjon Trygghet Kvalitet Respekt Hilde Normann, rådgiver Christian von Plessen, rådgiver Benedikte Dyrhaug Stoknes, leder Regional kompetansetjeneste
DetaljerTid Programpost Innleder Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig
1 Tid Programpost Innleder 08.00 08.30 Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig postere 08.30 08.50 Velkommen Anne-Grete Skjellanger, leder av pasientsikkerhetsprogrammet 08.50 09.00 Introduksjon
DetaljerNasjonale kvalitetsindikatorer, presentasjon av resultater og vurdering av enkeltområder
Møtedato: 27. mai 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Rune Sundset, 75 51 29 00 Bodø, 16.5.2014 Styresak 61-2014 Nasjonale kvalitetsindikatorer, presentasjon av resultater og vurdering av enkeltområder
DetaljerLæringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem
Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem Spesialrådgiver Rune Tufte, Vestre Viken HF Spesialrådgiver Vigdis Bache Semb, Vestre Viken
DetaljerForbedringsarbeid i A3-format
Forbedringsarbeid i A3-format Hege.andersen@unn.no Leder Kontinuerlig forbedring, Direktørens stab UNN HF PhD. Førsteamanuensis, Institutt for statsvitenskap, HSL-fakultetet UiT Hva kan være kilder til
DetaljerForskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten. Sundvollen Julie Wendelbo SFF/ USHT
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Sundvollen 27.02.19 Julie Wendelbo SFF/ USHT Hvilken faktor Er viktigst??? Maher, Gustafson og Evans, 2004 og 2007 National Health
DetaljerIntroduksjon til forbedringsmetodikk
Introduksjon til forbedringsmetodikk - bruk av registerdata til forbedringsarbeid lokalt Linn Jeanette Waagbø, rådgiver Fagsenter for medisinske register i Helse Vest SoReg- dagen 06.04.2018 Kvalitetsforbedring
DetaljerStudiehåndbok
Studiehåndbok 2019-2020 PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I TRYGGE HENDER 24-7 Forbedringsutdanning for leger Innholdsfortegnelse Læringsmål Side 3 Utdanningens oppbygging Side 4 Gangen i forbedringsarbeid Side
DetaljerHvordan måle forbedringsarbeid
Hvordan måle forbedringsarbeid Eivind Bjørnstad Prosjektleder UHT Østfold/ sykepleier i Hjemmetjenesten, Eidsberg Forbedringsagent-utdannet 2013-2014 Hvorfor måle forbedringsarbeid: Vi må vite! Hva leveres?
DetaljerUttrykket «andel pasienter» (benyttes i titlene på målingene) relateres til det antall pasienter som inngår i nevneren i de respektive målinger.
1. Målinger Formålet med hjemmetjenestenes tiltakspakke er å skape forbedring over tid med hensyn til pasientsikkerhet. Måling og registrering av bestemte prosesser og resultater er avgjørende for å vite
DetaljerErfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet
Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet Johnny Advocaat-Vedvik Prosjektleder #itryggehender @itryggehender post@pasientsikkerhetsprogrammet.no 6700 4600 6100 8200 2013
DetaljerOm systematisk forbedringsarbeid
Når godt blir bedre. Om systematisk forbedringsarbeid ved fastlegekontor PMU 2014 Bjørnar Nyen Kommuneoverlege Dagens situasjon Generelt er befolkningen godt fornøyd med fastlegekontoret sitt! 2013 Norsk
DetaljerTryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste
Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år
DetaljerOppgaven: Evidens for omlegginger i sykehus
Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Oppgaven: Evidens for omlegginger i sykehus Anne Karin Lindahl, avdelingsdirektør i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Evidens Vitenskapelig dokumenterte effekter
DetaljerLærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.
Systematisk lærings-og forbedringsarbeid Systemer og prosesser som skaper varige forbedringer sprer de gode tiltakene 1 Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.
DetaljerVeiledningshefte i. statistisk prosesskontroll (SPC) Analyseverktøy i System for kontinuerlig forbedring
Veiledningshefte i statistisk prosesskontroll (SPC) Analyseverktøy i System for kontinuerlig forbedring Aleidis Skard Brandrud, Ringerike sykehus HF, 2009. Det må ikke kopieres fra dette heftet i strid
DetaljerSammenheng mellom pasientforløp, effektivitet og pasientsikkerhet. Gro Sævil Helljesen Prosessleder Helse Sør-Øst RHF 18 oktober 2011
Sammenheng mellom pasientforløp, effektivitet og pasientsikkerhet Gro Sævil Helljesen Prosessleder Helse Sør-Øst RHF 18 oktober 2011 Helse Sør-Øst RHF Å sikre kunnskapsbasert praksis i pasientbehandlingen
DetaljerAvvik og uønskede hendelser
Avvik og uønskede hendelser Prinsipper for god virksomhetsstyring Organisering av kvalitetsarbeid i HSO Hva er avvik og hva er uønskede hendelser? Alvorlighetsgrad Forebyggende- og korrigerende tiltak
DetaljerOm læringsnettverk som metode og videreføring av arbeidet i Fra «Hva er i veien med deg?» til «Hva er viktig for deg?»
Om læringsnettverk som metode og videreføring av arbeidet i 2016-2019 Fra «Hva er i veien med deg?» til «Hva er viktig for deg?» 2016 Agder og sørlandet sykehus Rogaland og SUS / Helse Fonna 2017 Satsing
DetaljerPilotprosjekt reinnleggelser Bærum sykehus 2013/2014
Pilotprosjekt reinnleggelser Bærum sykehus 2013/2014 Mål for prosjektet Hovedmål: Redusere antall reinnleggelserfor pasienter innlagt med hjertesvikt Hvordan: Iverksette konkrete tiltak på sykehus og i
DetaljerKvalitetsforbedring. skal brukes til kvalitetsforbedring kan også brukes til forskning Hva jeg forstår med
Anne Grimstvedt Kvalvik Revmatolog, dr.med, Seniorrådgiver Helse Vest RHF Leder - Program for pasienttryggleik i Helse Vest, Regionale kvalitetsregistre Hva jeg forstår med Nytte Bidrar til at pasienten
DetaljerHvordan dokumenterer vi innsats og resultater i forbedringsarbeidet? Aleidis Skard Brandrud Seniorrådgiver Administrasjonen Vestre Viken HF
Gjennombruddsprosjekt TIPS FS-3 Hvordan dokumenterer vi innsats og resultater i forbedringsarbeidet? Aleidis Skard Brandrud Seniorrådgiver Administrasjonen Vestre Viken HF Innhold Denne versjonen av foredraget
Detaljer3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen
3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato: 3.3.17 Sak nr: /17 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad Rapportering ruar 17 Hensikten med saken: Helse SørØsts oppdrag og bestilling til
DetaljerKvalitet. Målgrupper
Ressurser Brukere Målgrupper Kvalitet Økonomisk innsats/ kostnader (KOSTRA-tall) Antall brukere av en definert tjeneste Antall potensielle mottakere av en tjeneste Objektiv (målt) og subjektiv (opplevd)
DetaljerForskrift ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Hilde Skredtveit Moen, seniorrådgiver Kristiansand 220118 Foto: Stig Marlon Weston Agenda Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
DetaljerGode pasientforløp. Hvordan bruke målinger som styringsverktøy? Hva er det særlig viktig at ledere har oppmerksomhet på?
1 Gode pasientforløp Hvordan bruke målinger som styringsverktøy? Hva er det særlig viktig at ledere har oppmerksomhet på? 06.09.2019 Måling for ulike formål Overvåkning av arbeidsprosessen Måling i forbedringsarbeid
DetaljerRisikabel kommunikasjon i helsetjenesten?
Risikabel kommunikasjon i Kari Jussie Lønning, Fagsjef Risikabel kommunikasjon i Kvaliteten på henvisninger og epikriser som sendes mellom første- og annenlinjetjenesten er viktig for den prioritering
DetaljerKvalitetsforbedring. Anne Karin Lindahl
Masterstudiet i Kunnskapsbasert praksis, HiB 01.10.2009 Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetsforbedring Anne Karin Lindahl Disposisjon 1. time: Kvalitetsforbedring teori Kvalitetsstrategien Metoder
DetaljerDelprosjekt Kontinuerlig forbedring
Delprosjekt Kontinuerlig Kunnskapsutvikling og god praksis Prosjektet skal bidra til økt kunnskap om knyttet til kvalitet og pasientsikkerhet. Arbeidet skal skje i nært samarbeid med brukerrepresentanter
DetaljerK V A L I T E T S A R B E I D Y E S W E C A N!
K V A L I T E T S A R B E I D Y E S W E C A N! Sigurd Høye, for Nicolas M. F. Øyane PhD Spesialist i Allmennmedisin Fastlege Leder, SKIL M A K E A L L M E N N P R A K S I S G R E A T A G A I N? Sigurd
DetaljerFRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder
FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL 5-ÅRIG PROGRAM Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder Pasientsikkerhetskampanjen til 5-årig program MÅL: redusere pasientskader bygge varige systemer og kompetanse bedre
DetaljerWenche Charlo?e Hansen
Systema(sk kvalitets- og forbedringsarbeid som gjennombrudds metode Redusere gapet mellom dagens praksis og oppdatert kunnskap Skape miljø for utvikling, læring og endring Skape varige forbedringer Spre
DetaljerForbedringsarbeid og monitorering av lungekreftforløpet
Forbedringsarbeid og monitorering av lungekreftforløpet Kliniske erfaringer fra Lungeavdelingen AHUS Gunnar Einvik Konst. overlege/postdok Lungeavdelingen Medisinsk divisjon AHUS 1) Hvordan unngå «ennå
DetaljerAnders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Felles mål, fremtidens løsninger Læringsnettverk for pasientforløp i kommunene
Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling Felles mål, fremtidens løsninger Læringsnettverk for pasientforløp i kommunene disposisjon Bakteppe, i vår tid Implementering, en utfordring Læringsnettverk
DetaljerForskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010
Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 WHO (1993) fem hovedområder for å vurdere og evaluere kliniske virksomheter:
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato 26.09.13 Sak nr: 45/2013 Sakstype: Orienteringssak Nasjonale kvalitetsindikatorer - første tertial 2013 Bakgrunn for saken Kvalitet i helsevesenet er vanskelig å definere
DetaljerKvalitet på registrering av tvang
Kvalitet på registrering av tvang Hvordan kan vi vise hva vi gjør Akuttnettverket. Samling 4. april 2017. Holmen Oddvar Sæther Klinikkdirektør Klinikk for psykisk helse psykiatri og avhengighet Hva er
Detaljer«Snakk om forbedring!»
«Snakk om forbedring!» «Snakk om forbedring!» er et verktøy som gir ledere og medarbeidere et felles bilde av status på ti områder som samlet påvirker pasientsikkerheten. Målet er å skape en god dialog
DetaljerWorkshop: «Husk kart og kompass!» Dashbord for pasientsikkerhet. Mette Fredheim Anlaug Vatne Inger-Lise Lervik
Workshop: «Husk kart og kompass!» Dashbord for pasientsikkerhet Mette Fredheim Anlaug Vatne Inger-Lise Lervik Dashboard I 13,7 % av alle norske sykehus opphold oppstod minst en pasientskade Vi måler: skade
DetaljerKvalitetsforbedring for sosiale tjenester Bærum kommune 12. juni Kunnskapsesenterets Kvalitetsforbedringnye. hvorfor og hvordan
Kvalitetsforbedring for sosiale tjenester Bærum kommune 12. juni 2009 Kunnskapsesenterets Kvalitetsforbedringnye PPT-mal hvorfor og hvordan Veien til framtiden? Source: Gareth Morgan PDCA, kontinuerlig
DetaljerDATO: SAKSBEHANDLER: Eldar Søreide SAKEN GJELDER: Tertialrapport 03/16 Nasjonale kvalitetsindikatorer
STYRESAK GÅR TIL: FORETAK: Styremedlemmer Helse Stavanger HF DATO: 27.08.2017 SAKSBEHANDLER: Eldar Søreide SAKEN GJELDER: Tertialrapport 03/16 Nasjonale kvalitetsindikatorer ARKIVSAK: 2017/02 STYRESAK:
DetaljerKompendium for læringsnettverk. Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part
Kompendium for læringsnettverk Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet handler om å
DetaljerMåledokument Samstemming av legemiddellister
Måledokument Samstemming av legemiddellister Måledokumentet er tilpasset bruk i sykehus. Prosesser for innsatsområdet Samstemming av legemiddellister skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens database,
DetaljerVurdering FOR læring - tilbakemeldinger og bevis på læring
Vurdering FOR læring - tilbakemeldinger og bevis på læring Oktober 2013 v/ Line Tyrdal Feedback is one of the most powerful influences on learning and achievement, but this impact can be either positive
DetaljerVelkommen til læringsnettverk Ledelse i pasient- og brukersikkerhet Østfold 2017
Velkommen til læringsnettverk Ledelse i pasient- og brukersikkerhet Østfold 2017 Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Utvikling gjennom kunnskap! Samfunnsoppdrag 2017 2020 - styrke kvaliteten
Detaljer