Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Transkript

1 Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

2 Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning Side 2

3 Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser Side 3

4 Hvorfor pasientsikkerhet? Over 14 prosent av pasientene ble skadet på norske sykehus i fjor Det tilsvarer pasienter Halvparten av skadene kan unngås Side 4

5 Dødsfall i 2010: trafikken skade i helsevesenet Side 5

6 Jeg har tro på at denne målrettede kampanjen vil gi et nasjonalt løft for bedre pasientsikkerhet Jeg har tro på at denne målrettede kampanjen vil gi et nasjonalt løft for bedre pasientsikkerhet Helse- og Anne-Grete Strøm-Erichsen. En nasjonal pasientsikkerhetskampanje

7 Nettside

8 For nyheter om kampanjen: Nyhetsbrev, nettside, Twitter, Facebook

9 I sykehus og i kommunehelsetjenesten Side 9

10 Mål med kampanjen: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige systemer og kompetanse innenfor pasientsikkerhet 3. Forbedre pasientsikkerhetskulturen Side 10

11 Kampanjen handler ikke om skyldfordeling Side 11

12 eller om alt som kan gå galt Side 12

13 Kampanjen handler om forbedringsarbeid Side 13

14 Hvordan? Kampanjen tilbyr pakker med konkrete tiltak som er enkle å iverksette Prioriterer områder som er spesielt utsatt for skade, som legemiddelfeil og infeksjoner Pakkene inneholder de 3-4 viktigste tiltak for å unngå pasientskade

15 Innsatsområder Første innsatsområder Innsatsområder Trygg kirurgi, med særlig oppmerksomhet på infeksjoner Samstemming av legemiddellister Riktig legemiddelbruk i sykehjem Behandling av hjerneslag Infeksjon ved sentralt venekateter Trykksår Fall Urinveisinfeksjoner flere vil utredes underveis Tverrfaglig tiltak på ledelse: Psykisk helse; tvang, selvmord, overdose og psykose Pasientsikkerhetsvisitter Ledelse av pasientsikkerhet -

16 Tiltakene er testet av pilotprosjekter over hele landet

17 Samstemming av legemiddellister: Målsetting: Alle pasienter har en fysisk legemiddelliste som gjennomgås og oppdateres etter hver kontakt med helsetjenesten. Tiltak: Fastlegen gir alle pasienter oppdatert medisinliste som tas med til annen kontakt med helsevesen. Listen danner utgangspunkt for faste medisiner (FM) i sykehusjournal Endringer i sykehuset skal begrunnes og journalføres Utskrivende (epikriseskrivende) sykehuslege tar utgangspunkt i FM ved innkomst og samstemmer mot FM ved utreise. Prosessmål : Andel innlagte pasienter som har med medisinliste fra fastlegen Andel pasienter som har fått en samstemming av medisinlisten ved utskrivelse

18 Eksempel 1: Trygg kirurgi med særlig oppmerksomhet på postoperative infeksjoner Konkrete tiltak som skal forhindre skade Bruke en sjekkliste ved operasjoner Fjerne hår på riktig måte Sørge for stabil temperatur Gi antibiotika på rett tidspunkt Måling for å følge forbedringene Prosessmål: ved hvor mange operasjoner brukes sjekklisten? Resultatmål: Reduseres antall infeksjoner?

19 Eksempel 2 Riktig bruk av legemidler i sykehjem: Konkrete tiltak som skal forhindre skade - Regelmessige gjennomganger av pasientenes medisiner - Utarbeide pleieplan - Undervisnings- og case-møter i avdelingene - Registrere bruk og oppfølging av pasientene

20 Riktig legemiddelbruk i sykehjem Målinger til Extranett: Antall faste legemidler per pasient Andel legemidler med indikasjon bak forskrivning Andel beboere med plan for oppfølging av legemiddelbehandlingen med fokus på observasjon og rapportering om virkning/bivirkning og livskvalitet Side 20

21 Eksempel 3 Trykksår i sykehjem og sykehus Tiltak for å forhindre trykksår: 1 Vurdere risiko hos nye pasienter 2 Pasienter med risiko revurderes daglig 3 Korrekt ernæring 4 Risikopasienter aktiviseres 5 Benytte trykkavlastende underlag Side 21

22 Innsatsområdet trykksår: Ett resultat og to prosessmål: 1. Prosent pasienter med institusjonservervede trykksår 2. Prosent pasienter som screenes for trykksårsrisiko ved innleggelsen 3. Prosent pasienter med risiko for trykksår som revurderes for trykksår Side 22

23 Læringsnettverk - Samlingsrekke for å komme i gang med kampanjens tiltak - Deltakere jobber med tiltakene mellom samlingene - Får veiledning, metoder og verktøy - Møteplass for fagmiljøer, erfaringsutveksling

24 Læringsnettverk Faglig ekspertgruppe Piloter tiltakspakker veiledergruppe Klinisk Team team Ledelsesforankring Forbedring, målinger, involvering, spredning, læring og deling A LS P S D LS-2 Veiledning og rådgivning: Personlig kontakt E-post Telefon A Prosessveiledere P S D LS3 Måloppnåelse Drift

25 Hvordan kan vi vite at det blir bedre? Alle sykehus kartlegger pasientskader løpende Ved dette sykehuset får én av tre skader - Jeg er enig i at dette høres dramatisk ut, sier sykehusdirektøren. ØNSKER ÅPENHET: Sykehusdirektør Just Ebbesen mener den eneste måten Sykehuset Østfold kan forbedre seg på er ved å dokumentere og registrere alle feil som gjøres. Foto: Jarl M. Andersen ( SARPSOBORG ARBEIDERBLAD ) Side 25

26 Kampanjen ønsker åpenhet rundt resultater Side 26

27 Tiltak for å styrke ledelse av pasientsikkerhet Side 27

28 Manual for ledelse av pasientsikkerhet Undersøke pasientsikkerhetskulturen Kartlegg pasientskader Analyser årsaker til dødelighet i sykehuset Lær av uønskede hendelser Drøft pasientsikkerhet med avdelingene Drøft pasientsikkerhet med styret Side 28

29 Brukermedvirkning i kampanjen

30 Pasienter, beboere og brukere kan bidra med verdifull læring Side 30

31 Gode ledere tør å ta ansvar! Foto: Terje Mortensen, VG Side 31

32 Brukermedvirkning Prioriterte tiltak 1. Toppledere skygger pasienter 2. Program for pasientambassadører 3. Pilotsykehus og pilotkommunene på brukermedvirkning ift pasientsikkerhet Videre fremdrift Samarbeid med FFO og Brukerutvalget i HSØ for å konkretisere og iverksette tiltakene Side 32

33 Brukermedvirkning Hvordan kan brukerutvalgene bidra til at pasientsikkerhetskampanjen gir resultat?

34 Takk for meg!