Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Transkript

1 Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

2 ødvendig pasientsikkerhetskampanje Jeg har tro på a denne målrettede kampanjen vil gi e nasjonalt løft for bedre pasientsikkerhet, sier helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen.

3 2013 ialist-og primærhelsetjenesten

4 nisering Styringsgruppe Sekretariat Fagråd Ekspertgrupper og piloter unehelsetjenesten es inn Spesialisthelsetjen Regionale kampanj

5 asientsikkerhet ngår i alt

6 asientsikkerhet -definisjon: Vern motunødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel påytelser

7 ål med kampanjen:. Redusere pasientskader. Bygge varige systemer og kompetanse innenfor pasientsikkerhet. Forbedre pasientsikkerhetskulturen

8

9 ode ledere tør åta ansvar!

10 nslaget Peter F. Hjort anslo at dør hvert år som følge av pasientskade får varige skader.

11 gåfra antagelser til kunnskap og data -etablere baseline

12 rtlegging av pasientskade kturert journal-undersøkelse bal Trigger Tool eløpig i somatisk spesialisthelsetjeneste munehelsetjeneste og psykisk helse kommer

13 asientskade pasienterav totalt innleggelser, ble skadet pånorske sykehus i fjor. I snitt 14,5 prosent av pasientoppholdene. Foreløpig beregning etter at 11 av totalt 19 helseforetak har levert sine resultater journaler er foreløpig undersøkt

14 Ved dette sykehuset får én av tre skader -Jeg er enig i at dette høres dramatisk ut, sier sykehusdirektøren. NSKER ÅPENHET: Sykehusdirektør Just Ebbesen mener den eneste måten Sykehuset Østfold kan forbed

15 ampanjen handler ikke om skyldfordeling

16 eller om alt som kan gågalt

17 ampanjen handler om forbedringsarbeid

18 Hvordan? ampanjen tilbyr pakker med konkrete tiltak som er enkle å erksette ltakene er i størst mulig grad kunnskapsbaserte og har kjent ffekt akkene inneholder de 3-4 viktigste tiltak for åunngå asientskade

19 otene i mpanjen

20 nsatsområder ørste innsatsområder Innsatsområder Trygg kirurgi,med særlig oppmerksomhet på infeksjoner Samstemming av legemiddellister Riktig legemiddelbruk i sykehjem Behandling av hjerneslag Infeksjon ved sentralt venekateter Trykksår Fall Urinveisinfeksjoner flere vil utredes underveis Tverrfaglig tiltak på ledelse: Psykisk helse; tvang, selvmord, overdose og psykose Pasientsikkerhetsvisitter Ledelse av pasientsikkerhet -

21 rygg kirurgi med særlig oppmerksomhet på ostoperative infeksjoner

22 gg kirurgi spakke kklisten for Trygg Kirurgi rfjerning rmotemperatur tibiotikaprofylakse. g osessmål: Andel operasjoner hvor sjekklisten er brukt sultatmål: Redusert infeksjonsforekomst registrert i NOIS

23 del operasjoner med sjekkliste januar oktober Total andel elektive operasjoner sjekkliste Andel elektive operasjoner på dagkirurgiske pasienter med sjek

24

25 nsatsområdet trykksår: kehjem og sykehus Risikovurdering for trykksår hos alle nyinnlagte pasienter Pasienter med risiko for trykksår revurderes daglig Kartlegging og vurdering av ernæringsstatushos alle personer med risiko for å utvikle trykksår, samt utvikling av ernæringspla for pasienter som er underernærte eller har ernæringsrisiko Pasienter med risiko for trykksår mobiliseres, stillingsforandrin Benytt trykkavlastende underlag og optimaliser hudpleie som forebygging og behandling

26 nsatsområdet trykksår: tt resultat og to prosessmål:. Prosent pasienter med institusjonservervede trykksår. Prosent pasienter som screenes for trykksårsrisiko ved innleggelsen. Prosent pasienter med risiko for trykksår som revurdere for trykksår

27 oreslått tiltakspakke for forebygging av selvmord: Risikovurdering i spesialisthelsetjeneste og på DPS Screening/vurdering av alle pasienter Oppfølgende selvmordsvurdering ved positiv screening Gjennomgang av pasientens eiendeler for åhindre at de tar med potensielt skadelige gjenstander på avdelingen Samhandling Kriseplan formidles til alle samarbeidspartnere Informere ved overføringer ved ågjennomføre selvmordsvurderinger, benytte akutt-team mellom behandlingsinstanser, klar timeavtale og kontaktpunkt for pasient Informasjon og involvering Involvering av pårørende: informere (om mulig) om behandling og utskrivelse, kontaktpunkt for hjelp, legevaktsnummer og kontakt til behandler(? ) Bruk meldesystemet aktivt til læringsformål: Gjennomgang av alle meldinger (om

28 oreslåtte målepunkt For akuttavdelinger og døgnavdelinger: 1) Screening av selvmord ved innkomst 2) Screening av selvmord ved utskriving

29 ndling og psykose

30 ebygge bruk av tvangsmidler påinstitusjon Observere og vurdere Gjennomgå bruk av tvangsmidler ved tidligere innleggelser Vurdere tilstand og risiko for nye episoder Involvere og planlegge Samtale med pasient om mulige tiltak Lage behandlingsplan/tiltaksplan Forebygge Gjøre alle ansatte kjent med tiltaksplan Fortløpende risikovurdering Monitorere og vurdere Gjennomgang av situasjoner med bruk av tvangsmidler i samarbeid med pasienten

31 sykisk helse -veien videre Kunnskapsoppsummeringer om effekt av tiltak for innsatsområdene innenfor psykisk helse og rus Forberedelsen gjennomføring av GTT innen psykisk helse. Piloter påselvmord, overdose, psykose og tvang Spredning av piloter 2 kvartal 2012

32 anual for ledelse av pasientsikkerhet Undersøk pasientsikkerhetskulturen ved hjelp av et validert spørreskjema Gjennomfør strukturert journalundersøkelse ved hjelp av Global Trigger Tool Analyser årsaker til dødelighet i sykehuset ved gjennomgang av de siste 50 dødsfall Bruk kjerneårsaksanalyse for åanalysere uønskede hendelser

33 anual for ledelse av pasientsikkerhet forts Gjennomgådata fra flere kilder, for bedre åforstårisiko forbundet med pasientbehandlingen (klagesaker, kvalitetsregistre og meldinger om uønskede hendelser) Gjennomfør tverrfaglige pasientsikkerhetsmøter Sørg for at pasientsikkerhet er representert på alle styremøtene sakslister Gjennomfør strukturerte pasientsikkerhetsvisitter i sykehusets avdelinger Sørg for at personell har tilgang til nødvendige ressurser og kompetanse forbedringsmetoder

34 Kom i gang med kampanjen

35 ål åling tprøving forbedringer Hva er det vi vil oppnå? Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Hvilke endringer kan vi gjøre som vil føre til forbedring? ACT PLAN STUDY DO

36 P D S A P D S A MÅ A S A S P D A S P D P D Datastyrte endringer Teorier Ideer

37 ringsnettverk bud for åkomme i gang læringsnettverk per innsatsområde, inkl. samling for ledere iledning i å iverksette tiltakene i egen praksis teplass for fagmiljøer, erfaringsutveksling læringsnettverk består av 3 samlinger over ett år. Totalt 4 dager ltakere iverksetter tiltakene i egen organisasjon mellom lingene mme team deltar hver gang.

38 emiddelbruk i sykehjem: Lokalt for Vestfold fylke okt stemming av legemiddellister nov gg kirurgi 30. nov 1.des. ttverkssamling for ledere og nøkkelpersoner i kampanjen 19. jan

39 Faglig ertgruppe loter spakker ergruppe nisk Team 5 team esforankring Forbedring, målinger, involvering, spredning, læring og deling A LS P S D LS-2 Veiledning og rådgivning: Personlig kontakt E-post Telefon A P S D LS3 Måloppn Drif

40

41 nyheter om kampanjen: Nyhetsbrev, nettside, Twitter, Facebook

42 Takk for meg!