3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

Transkript

1 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

2 Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser Side 2

3 Hippokrates: Primum non nocere Side 3

4 Eksempel: Gudrun, 64 år Side 4

5 Side 5

6 Noen årsaker til dødsfall i Norge Selvmord 573 (2009) Trafikkulykker 210 (2010) Branner Unødvendige dødsfall i helsetjenesten Unødige skader i helsetjenesten Over 14 prosent av pasientene ble skadet på norske sykehus i fjor Halvparten av skadene kan unngås Side 6

7 Jeg har tro på at denne målrettede kampanjen vil gi et nasjonalt løft for bedre pasientsikkerhet Jeg har tro på at denne målrettede kampanjen vil gi et nasjonalt løft for bedre pasientsikkerhet Helse- og Anne-Grete Strøm-Erichsen. En nasjonal pasientsikkerhetskampanje

8 I sykehus og i kommunehelsetjenesten Side 8

9 Mål med kampanjen: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige systemer og kompetanse innenfor pasientsikkerhet 3. Forbedre pasientsikkerhetskulturen Side 9

10 Kampanjen handler ikke om skyldfordeling Side 10

11 eller om alt som kan gå galt Side 11

12 Kampanjen handler om forbedringsarbeid Side 12

13 Side 13

14 Hvordan? Kampanjen tilbyr pakker med konkrete tiltak som er enkle å iverksette Prioriterer områder som er spesielt utsatt for skade, som legemiddelfeil og infeksjoner Pakkene inneholder de 3-4 viktigste tiltak for å unngå pasientskade

15 Innsatsområder Første innsatsområder Innsatsområder Trygg kirurgi, med særlig oppmerksomhet på infeksjoner Samstemming av legemiddellister Riktig legemiddelbruk i sykehjem Behandling av hjerneslag Infeksjon ved sentralt venekateter Trykksår Fall Urinveisinfeksjoner flere vil utredes underveis Tverrfaglig tiltak på ledelse: Psykisk helse; tvang, selvmord, overdose og psykose Pasientsikkerhetsvisitter Ledelse av pasientsikkerhet -

16 Eksempel på tiltak Trykksår i sykehjem og sykehus Tiltak for å forhindre trykksår: 1 Vurdere risiko hos nye pasienter 2 Pasienter med risiko revurderes daglig 3 Korrekt ernæring 4 Risikopasienter aktiviseres 5 Benytte trykkavlastende underlag Side 16

17 De første innsatsområdene er testet av pilotprosjekter over hele landet

18 Hvordan kan vi vite at det blir bedre? Alle sykehus kartlegger pasientskader løpende Ved dette sykehuset får én av tre skader - Jeg er enig i at dette høres dramatisk ut, sier sykehusdirektøren. ØNSKER ÅPENHET: Sykehusdirektør Just Ebbesen mener den eneste måten Sykehuset Østfold kan forbedre seg på er ved å dokumentere og registrere alle feil som gjøres. Foto: Jarl M. Andersen ( SARPSOBORG ARBEIDERBLAD ) Side 18

19 Kampanjen ønsker åpenhet rundt resultater Side 19

20 Tiltak for å styrke ledelse av pasientsikkerhet - Side 20

21 Manual for ledelse av pasientsikkerhet Undersøke pasientsikkerhetskulturen Kartlegg pasientskader Analyser årsaker til dødelighet i sykehuset Lær av uønskede hendelser Drøft pasientsikkerhet med avdelingene Drøft pasientsikkerhet med styret Side 21

22 Pasienter, beboere og brukere kan bidra med verdifull læring Side 22

23 Kampanjen i kommunehelsetjenesten

24 24

25 Problemet: Store mangler ved rutiner for legemiddelgjennomgang. legemiddelrelaterte problemer hos opptil 80 prosent av pasientene Målsetting med innsatsområdet: Optimal legemiddelbehandling av alle pasienter

26 Pilot ved Nygård sykehjem i Sandefjord kommune

27 Hva er en legemiddelgjennomgang Hva: tverrfaglig vurdering av pasientens totale legemiddelbruk (diagnose, effekt, bivirkning) Hvem: tverrfaglig team: lege, farmasøyt, sykepleier samt annet relevant helsepersonell Side 27

28 Hvordan? 5 tiltak for pasienter med vedtak om langtidsopphold: 1. Tverrfaglige legemiddelgjennomganger ved innkomst, halvårs- og årskontroller, etter sykehusopphold og der det er behov for ekstra oppfølging 2. Opprette registreringstype legemiddelgjennomgang i pasientjournal 3. Pleieplan med observasjoner og rapporter innen 24 timer i henhold til oppfølging av forskrivning 4. Tverrfaglige undervisnings- og case-møter i avdelingene 5. Registrere antall legemidler, indikasjon bak forskrivning og oppfølgingsplaner

29 Målinger : Antall faste legemidler per pasient Andel legemidler med indikasjon bak forskrivning Andel beboere med plan for oppfølging av legemiddelbehandlingen med fokus på observasjon og rapportering om virkning/bivirkning og livskvalitet Side 29

30 Resultater: Endringer i legemiddelbehandlingen er gjort hos 76 % av pasientene (N=30) Indikasjon bak forskrivning har økt fra 58,9 til 88,5 %, dvs økt med 29, 6 % 56,7 % av diagnoselister er endret Antall legemidler er redusert fra 6,4 per pasient til 6, Side 30

31 Flere resultater: Bedre legemiddellister og bedre diagnoselister Bedre dokumentasjon av legemiddelbruk, både for lege og sykepleier Økt kunnskap om sykdommen til pasienten Mer objektive målinger Bedre tverrfaglig samarbeid, tettere kontakt med farmasøyt Tettere dialog med pårørende om legemidler - Side 31

32 Hans Andersen Side 32

33 Konklusjon Bruk av LMG gir helt klart en bedre pasientsikkerhet LMG er noe de vil fortsette med for langtidspasienter Deler av denne arbeidsmetoden vil også brukes til korttidspasienter Det anbefales at en del av farmasøytressursene i kommunene brukes til dette arbeidet Side 33

34 Kampanjen og samhandlingsreformen Samstemming av legemiddellister Side 34

35 om i gang med kampanjen

36 Læringsnettverk - Samlingsrekke for å komme i gang med kampanjen - Deltakere jobber med tiltakene lokalt mellom samlingene - Får veiledning, metoder og verktøy - Møteplass for fagmiljøer, erfaringsutveksling

37 Veiledning i forbedringsarbeid: Modell for forbedring Mål Måling Hva er det vi vil oppnå? Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Hvilke endringer kan vi gjøre Utprøving som vil føre til forbedring? av forbedringer ACT PLAN Langley, Nolan, et.al. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. Jossey-Bass. Sa Francisco, CA STUDY DO

38 Extranet Side 38

39 Øvrige ressurser på

40 For nyheter om kampanjen: Nyhetsbrev, nettside, Twitter, Facebook

41 Takk for meg!

42