Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres?

Transkript

1 Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres? Anne-Grete Skjellanger Sekretariatsleder /avdelingsdirektør I trygge hender 24/7, Pasientsikkerhetsprogrammet

2 Pasientsikkerhet: «Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser» Forebygge pasientskader som kan unngås 2 Bunntekst Bilde: Colorbox

3 3

4 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff

5 Pasientskader % av sykehuspasienter blir påført skade 8.0 % av oppholdene medførte skade som ga forlenget sykehusopphold eller alvorlige konsekvenser 5 Standardpresentasjon hjemmetjenesten

6 Kjennskap til pasientsikkerhetsprogrammet? Deltatt i programmet?

7 I trygge hender 24/7 25 % reduksjon i pasientskader innen 2018 Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskultur

8 Redusere pasientskade ved hjelp av tiltakspakker for utvalgte innsatsområder Skal gi varige forbedringer ved å styrke forbedringskompet ansen i helsetjenesten Side 8

9 Eksempel forebygging av fall i helseinstitusjoner Tiltak 1: Risikovurdering Tiltak 2: Standardtiltak for alle pasienter med forhøyet fallrisiko Legemiddelgjennomgang Huskeliste for pasientrom Tilsyn ved behov Pasient- og pårørendeinformasjon Opprettholde aktivitet og trening Tiltak 3:Tverrfaglig utredning Tiltak 4: Individuelt tilpassede tiltak Tiltak 5: Overføring av informasjon om risikovurdering og tiltak 9 Bunntekst

10 Relevant for kommunene Nye områder 2017 Sepsis Forverret tilstand Ernæring

11 Mål for kommunene Minst et innsatsområde er iverksatt i mist en relevant avdeling i 75% av kommuner innen utgangen av Måles bl.a ved ny nasjonal kvalitetsindikator for legemiddelgjennomgang i sykehjem og hjemmetjeneste.

12 Forbedringsmodellen

13 1 pilot 20 team Alle Sekretariatet Ledelsen på det enkelte helseforetak/kommune 13

14 øp ø. 10/24 2/19 11/23 Aktivitet i kommunene 65 % 15/25 20/36 20/44 14/26 17/26 17/22 Akershus:13/22 27/33 12/21 14/18 18/18 Oslo: 23/53 sykehjem 15/15 bydeler (hj.tj.) 4/7 private aktører (hj.tj.) 1 deltakende kommune = min. 1 sykehjem eller hjemmetjenestesone er involvert på min. 1 innsatsområde 17/26 14/15 12/15 Vestfold: 12/14

15 Fantastisk engasjement!

16 En daglig time-out for å sikre at vi vet hva som må gjøres og at vi gjør det 3 / 6 = 50% etterlevelse

17 Samtaler om kjærlighet

18 En ukentlig time-out for refleksjon, læring og forbedring

19 Manual for tavlemøter

20 Gå i pasientens fotspor

21 Gå pasientsikkerhetsvisitter Pasientsikkerhetsvisitter bygger pasientsikkerhetskultur Toppledelsen bør gå visittene Prioriter tiltak i samarbeid med avdelingen og følg opp aktiviteter og resultater

22 22 Bunntekst

23 Medarbeidere i kommunene savner lederforankring

24 Pasient- og brukersikker kommune - forplikta ledere med kunnskap «Denne måten å jobbe på oppleves som et paradigmeskifte» «Dette har jammen vært et spennende år!»

25 Helhetlig tilnærming Struktur - Kompetanse Oppgaver Ansvar Bystyret Utvalg for helse- og omsorg Rådmann / Kommunaldirektør Virksomhetene Legekontor

26 Ledernes rolle Definere konkrete mål for pasientsikkerhet Gå foran som rollemodeller Løfte frem suksesshistorier Bygge kompetanse i forbedringsarbeid

27 Støtte fra fylkesmannen 1. Ledelsesforankre 2. Følge opp aktivitet og resultater 3. Rapportere om status og fremdrift

28 Mange muligheter for læring på tvers Årlige nasjonale pasientsikkerhetskonferanser 60 læringsnettverk for innsatsområder innen pasientsikkerhet Flere tusen team benytter programmets database for måling Opplæringsprogram for helsepersonell (8 kull) Opplæringsprogrammer for ledere i pasientsikkerhet Opplæringsprogram for leger i forbedringsarbeid Opplæringsprogram for veiledere i forbedringsarbeid Opplæringsprogram for organisasjoner i forbedringsarbeid Tre nye innsatsområder starter våren 2017

29 Ledere i Sør-Trøndelag: Velkommen med på laget!

30 Takk for oppmerksomheten! Anne-Grete Skjellanger Sekretariatsleder/avdelingsdirektør E-postadresse: I trygge hender