Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere

Transkript

1 Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere

2 Agenda Pasientsikkerhet Forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhetsprogrammet PAUSE min. Kvalitetsforbedring i regi pasientsikkerhetsprogrammet Læringsnettverk som metode Ulike roller i implementeringen

3 Redder liv

4 Risiko

5 System Foto: Stig Marlon Weston

6 Brukeren Foto: Stig Marlon Weston

7 I trygge hender? Foto: Stig Marlon Weston

8

9 Formål Etterleve helselovgivning Yte forsvarlige tjenester Gi pasient- og brukersikre tjenester Ha systemer som sikrer kvalitetsforbedring

10 Bakgrunnen for ny forskrift Uklarhet knyttet til ansvar, ledelse og organisering Utfordringer i grenseflater og overganger Liten grad av gjennomføring av planlagte tiltak Manglende oppfølging av om tiltakene har hatt ønsket effekt Lite systematisk og forankret arbeid med kontinuerlig forbedring Internkontroll Kvalitetsforbedring Ledelse

11 Hva er nytt i forskriften? Tydeliggjør lederes ansvar Tydeliggjør medarbeideres involvering Poengterer krav til brukermedvirkning Forsterker kravet til forbedring Strukturert etter Demings syklus Fremmer krav til kvalitet, system og kultur Internkontroll Kvalitetsforbedring Ledelse

12 System for kvalitetsforbedring Kvalitetsforbedring er en kontinuerlig prosess. Den innebærer å: dokumentere at man faktisk har et problem identifisere årsaker teste ut mulige løsninger i liten skala implementere tiltak som faktisk viser seg å være effektive Kvalitetsforbedring handler om alt fra å justere de små tingene i hverdagen, til å teste ut mer innovative og nytenkende ideer og tjenester Veileder side

13 Fra internkontroll til styringssystem Definisjon I denne forskriften betyr styringssystem for helse- og omsorgstjenesten den del av virksomhetens styring, som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen. Skal være en integrert del av virksomhetens styring

14 Styringssystemets modenhet Lederansvar Ansattes medvirkning Brukermedvirkning Tilfeldig Formalisert Forebyggende Organisert Integrert Proaktiv og i forkant av hendelser og har kultur for kontinuerlig forbedring Forbedringskultur, forbedringskompetanse og risikostyring i hele organisasjonen Nødvendig struktur og ledelse og organisasjonene bygger forbedringskompetanse Styringssystem er på plass, forbedring skjer reaktivt/ etter hendelser System og kompetanse er mangelfull og forbedring utføres ad-hoc og usystematisk

15 MÅLET Foto: Stig Marlon Weston

16 Pasientsikkerhet Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser Altså: Forebygge pasientskader

17 Pasientsikkerhetsprogrammet Startet opp i 2011 som en kampanje Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet Gjennomføres i spesialist- og primærhelsetjenesten

18 I trygge hender 24/7 MÅL Reduksjon i pasientskader Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen

19 Rammeverk for systematisk og kontinuerlig forbedring (Stoltz og Batalden 1993). Oversatt og tilpasset av Pasientsikkerhetsprogrammet

20 Forbedringsmodellen. Forbedringsmodellen (Langley et al 2009) brukes blant annet av nasjonale myndigheter i Danmark, Sverige, Skottland, Sverige, Wales og England.

21

22 Snakk sammen to og to Vet du hvordan det står det til i din kommune? Hvilke(t) område(r) er sikkerheten dårligst ivaretatt i din virksomhet? Snakk med personen ved siden av deg i 10 min. Deretter har vi 5 min. til deling i plenum

23

24 Hva er en tiltakspakke?

25 Pilot Sekretariatet 20 team 20x20 USHT

26 Læringsnettverk for kommuner Fullført i 2013: Fullført i 2014: Fullført i 2015: Fullført i 2016: Fullført i 2017: Oppstart i 2017: 2 nasjonale + 8 regionale 16 regionale 12 regionale 10 regionale + Tønsberg 2 nasjonale, 5 regionale + Bergen 1 nasjonalt, 10 regionale + Tønsberg Totalt 69 LN

27 øp ø. 13/24 2/19 Aktivitet i kommunene 67 % 31/47 20/44 22/36 18/26 17/26 20/22 Akershus:13/22 32/33 12/21 Oslo: 30/50 sykehjem 15/15 bydeler (hj.tj.) 14/18 17/18 1 deltakende kommune = min. 1 sykehjem eller hjemmetjenestesone er involvert på min. 1 innsatsområde 17/26 14/15 12/15 Vestfold: 9/9

28 Gangen i læringsnettverket Forberedelse av aktiviteter i læringsnettverket Samling 1 Samling 2 Samling 3 Arbeid for deltakende team før, under og etter læringsnettverket

29 Hva lærer/får deltakerne på læringsnettverk? Tiltakspakkene Målinger Forbedringsmetodikk Erfaringsutveksling Tid til å jobbe i team Veiledning

30 Viktige milepæler for teamene i de forskjellige fasene av et læringsnettverket FORBEREDELSER LN1 LN2 LN3 Ledelsesforankring Ressurspersoner og teamsammensetning Større innsikt i forbedringsmetodikk Erfaringsdeling! Målbare forbedringer er oppnådd Kunnskap om nåværende praksis baseline/bakgrunnstall Etablere fokus/oppmerksomhet på behovet for å måle Teamene har satt seg et mål for forbedringsarbeidet og er i gang med å planlegge hva de skal gjøre til neste samling Teamene har kommet i gang med målinger Planlegge videre framdrift for varig forbedring Fra prosjekt til drift Gjort seg kjent med aktuell tiltakspakke Avklare behov for videre oppfølging og bruk av ressurspersoner

31 Forebygging av fall i helseinstitusjoner Tiltak: Risikovurdering Standardtiltak for alle pasienter med forhøyet fallrisiko Legemiddelgjennomgang Huskeliste for pasientrom Tilsyn ved behov Pasient- og pårørendeinformasjon Opprettholde aktivitet og trening Tverrfaglig utredning Individuelt tilpassede tiltak Overføring av informasjon om risikovurdering og tiltak. Målinger: 06.01a Antall dager mellom hvert fall 06.01b Antall dager mellom hvert fall med skade Andel pasienter som er vurdert for fallrisiko

32 Viktige milepæler for teamene i de forskjellige fasene av et læringsnettverket FORBEREDELSER LN1 LN2 LN3 Ledelsesforankring Ressurspersoner og teamsammensetning Kunnskap om nåværende praksis baseline/bakgrunnstall Etablere fokus/oppmerksomhet på behovet for å måle Større innsikt i forbedringsmetodikk Teamene har satt seg et mål for forbedringsarbeidet og er i gang med å planlegge hva de skal gjøre til neste samling Erfaringsdeling! Teamene har kommet i gang med målinger Målbare forbedringer er oppnådd Planlegge videre framdrift for varig forbedring Fra prosjekt til drift Gjort seg kjent med aktuell tiltakspakke Avklare behov for videre oppfølging og bruk av ressurspersoner

33 Utviklingssentrenes rolle Samfunnsoppdraget: Utviklingssenteret skal være en ressurs for kommunene i fylket og bidra til fag- og tjenesteutvikling innenfor satsingsområdene. Utviklingssenteret skal fremme samarbeid med alle kommunene og tilby deltakelse i ulike aktiviteter. Satsningsområdene for 2018: Demensplan 2020 Innovasjon og velferdsteknologi Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, herunder oppfølging av pasientsikkerhetsprogrammet Kvalitet i tjenester til personer med utviklingshemming

34 Fra fylkesmennenes oppdragsdokument Bidra til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten gjennom å: bruke Iplos-data til planlegging og styring, og samarbeide med Helsedirektoratet om å arrangere IPLOS-temadager for kommunene annet hvert år. ta i bruk ny teknologi, ny kunnskap og nye faglige metoder, herunder blant annet velferdsteknologi. følge opp det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet og samarbeide med KS om tiltak og aktiviteter på regionalt og lokalt nivå.

35 Hva skjer med «I trygge hender 24-7» etter 2018? Oppdrag fra Helse og omsorgsdepartementet: Helsedirektoratet skal i samarbeid med pasientsikkerhetsprogrammet og aktørene der fremme forslag til en plan for hvordan arbeidet på pasientsikkerhet og en samordnet innsats på området bør innrettes fra Frist 15. juni. Eget oppdrag til de regionale helseforetakene:.. sikre at arbeidet med innsatsområdene i pasientsikkerhetsprogrammet, inkludert kartlegging av pasientskader og pasientsikkerhetskultur videreføres etter Pasientsikkerhetsprogrammet ønsker innspill fra USHTene

36 Kommunens egenansvar Etterleve helselovgivning Yte forsvarlige tjenester Gi pasient- og brukersikre tjenester Ha systemer som sikrer kvalitetsforbedring

37 Snakk sammen to og to Hva kan du gjøre i din kommune? for å sørge for at pasientsikkerhet blir satt på dagsorden, og at det jobbes systematisk med kvalitetsforbedring? Snakk med personen ved siden av deg i 10 min. Deretter har vi 5 min. til deling i plenum

38 Pasient og brukersikker kommune Snurr film

39 Lær mer om forbedringsarbeid på vår nettside:

40

41 Maren Schreiner Seniorrådgiver Telefon: (+47) Kari Annette Os Seniorrådgiver Telefon: (+47) I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram