Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår

Transkript

1 Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår 3. desember 2015 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no

2 Pasientskader 13 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene medførte skade som ga forlenget sykehus-opphold eller alvorlige konsekvenser

3 Målsettinger for programmet: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet 3. Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten

4 Hvordan? Konkrete tiltak som er enkle å iverksette Prioriterer områder som er spesielt utsatt for skade Pakkene inneholder de 3-4 viktigste tiltak for å unngå pasientskade

5

6 Innsatsområder

7 Hva lærer deltakerne på læringsnettverk? Tiltakspakken Målinger Forbedringsmetodikk Veiledning Erfaringsutveksling

8 Forebygging av fall Tiltak 1: Risikovurdering Tiltak 2: Standardtiltak for alle pasienter med forhøyet fallrisiko - Legemiddelgjennomgang - Huskeliste for pasientrom - Tilsyn ved behov - Pasient- og pårørendeinformasjon - Opprettholde aktivitet og trening Tiltak 3: Tverrfaglig utredning Tiltak 4: Individuelt tilpassede tiltak Tiltak 5: Overføring av informasjon om risikovurdering og tiltak

9 HVA MÅLER VI HVER GANG HVER 14. DAG? 06.01A Antall dager mellom hvert fall (Merknadsfeltet: Skriv ukedag og ca klokkeslett/vakt) 06.01B Antall dager mellom hvert fall med skade (Merknadsfeltet: Skriv ukedag og ca klokkeslett/vakt) 06.02A Andel pasienter som er vurdert for fallrisiko (Teller 0 og nevner er 20 ved baseline) Data registreres av måleansvarlig i Extranet. DELE RESULTATER PÅ FORBEDRINGSTAVLE/INFOTAVLE

10 Forebygging av trykksår Tiltak 1: Vurder alle pasienter for trykksårrisiko ved ved første møte med pasient i sykehjem Tiltak 2: Sikre nødvendig trykkfordelende utstyr/underlag hos alle risikopasienter Tiltak 3: Undersøk regelmessig huden til alle risikopasienter Tiltak 4: Sikre stillingsforandring og/eller aktivitet hos alle risikopasienter Tiltak 5: Kartlegg og vurder ernæringsstatus hos alle risikopasienter Tiltak 6: Involver pasient og pårørende i planlegging og gjennomføring av trykksårforebyggende tiltak Tiltak 7: Informer om trykksårrisiko og forebyggende tiltak ved henvisning, utskrivelse og overflytting

11 HVA MÅLER VI HVER GANG HVER 14 DAG? Antall dager mellom hvert trykksår (Merknadsfeltet: Skriv kategori) Andel pasienter som vurderes for trykksårrisiko ved innleggelse (Teller 0 og nevner er 20 ved baseline) Andel risikopasienter som har fått individuell behandlingsplan Data registreres av måleansvarlig i Extranet. DELE RESULTATER PÅ FORBEDRINGSTAVLE/INFOTAVLE

12 Implementering Utprøving og lokal tilpassing Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modifisere Teste og modifisere Teste og modifisere Implementere

13 Engen sykehjem i Bergen viser vei Bergens Tidende 20. mars 2013 Bunntekst

14 Skjoldtunet sykehjem i Bergen viser vei Fanaposten 28. mai Bunntekst

15 Foto Morten Wanvik Hva har dere oppnådd?

16 Telefonkonferanse 22. oktober 2015 Over 550 pasienter/brukere er inkludert 17 kommuner har inkludert tiltakspakken fallforebygging 14 kommuner har inkludert tiltakspakken sårforebygging Odda, Kvinnherad, Tysnes, Fedje og Øygarden inkluderer både sykehjem- og hjemmetjenesten Teamene bruker EPJ - CosDoc, Gerica, Profil og GBD Tilpasser tiltakspakkene lokalt Utarbeider prosedyre som inkluderer dokumentasjon. Gjennomført internundervisning /informasjonsperm /Informasjonstavle Informasjonsskriv til pasienter og pårørende Kartlegging av eksisterende utstyr, vurderer nyinnkjøp

17 Fra statusrapportene 19. nov 2015 Hva har vi lært? «Vi har lært at det å sette fokus på et tema og jobbe målrettet for å oppnå et spesifikt mål er med å få i gang forbedringsprosesser og bidrar til økt fagkunnskap». «Vi har fått mer kunnskap om kartlegging av trykksår og hva som er risikofaktorer for fall hos våre beboere». «Ny og oppdatert kunnskap om fallforebygging, fallscreening og risikofaktorer». Viktigheten av å motivere hverandre. Metode for å spre forbedringsarbeid

18 Fra statusrapportene 19. nov 2015 «I forhold til fagkunnskap har vi lært at det er viktig å være med fra ulike faggrupper, dele erfaringer.» «E-læringskurs for pårørende og personell» «Økt bevisstgjøring både på fall og spesielt på trykksår»

19 Utfordringer Hvordan dokumentere i EPJ Tid Involvering av alle

20 Suksesskriterier Ledelsesforankring Forventningsavklaring mellom aktørene Leder etterspør fremdrift og resultater i prosjektet Jevnlige møter i tverrfaglig sammensatt prosjektteam Informasjon til alle aktuelle aktører om tiltakspakken Opplæring av nøkkelpersonell i tiltakspakken Primæransvarlig og andre har en definert rolle Tavlemøter og diskusjon/refleksjon

21 Læringsnettverk i Hordaland

22 Begeistring og lagarbeid

23 Huskeliste LN 2 LN 3 LN2- LN3 Oppdatere fremdriftsplan Telefonkonferanse, dato: 21. januar 2015 Sluttrapporter, frist: 25. februar 2016 Lage poster! LN3 = 8. mars på Scandic i Bergen Telefon og e-post veiledning: Kari Sunnevåg E-post: kari.sunnevag@bergen.kommune.no Tlf

24 Læringsnettverk for forbygging av fall og trykksår Veiledning Veiledning 28. september LS-1 22.oktober 19. nov 3. desember 8. Mars 21. januar 25. februar LS-2 LS-3 Forbedringsprosjekt Måldefinering Tiltaksskjema Fremdriftsplan Selvevaluering 24 Telefonkonferanse kl Sende inn statusrapport selvevaluering Presentasjoner Postere Problemdefinering Fremdriftsplan Telefonkonferanse Postere Presentasjoner Sende inn sluttrapport selvevaluering

25 Les mer på:

26 For nyheter om pasientsikkerhetsprogrammet. Nyhetsbrev, nettside, twitter, facebook etx

27 Takk for oppmerksomheten! På vegne av programkomiteen Leder for læringsnettverket og kontaktpersoner: Kari Sunnevåg Telefon: (+47) Sønneve Teigen Telefon: I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram 27