Ledelse av Pasientsikkerhet

Transkript

1 Ledelse av Pasientsikkerhet Pasientsikkerhet: «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser». Kari Sunnevåg Pasientsikkerhetsfilm

2 Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet Pasientsikkerhetskampanje Pasientsikkerhetsprogrammet Gjennomføres i spesialist- og kommunehelsetjenesten VISJON: Pasienter, brukere og pårørende får og opplever at Norge har verdens tryggeste helse- og omsorgstjenester. Organisering Sekretariat i Helsedirektoratet Styringsgruppe Fagråd Ekspertgrupper Programledere på USHT og RHF

3 Pasientens helsetjeneste

4 Programmets tre hovedmål: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet 3. Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten

5 Innsatsområder NYE INNSATSOMRÅDER: Tidlig oppdagelse av forverret tilstand (sykehjem og hjemmetjeneste) Forebygging og behandling av underernæring (sykehjem og hjemmetjeneste) Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis Brukermedvirkning

6 Hvordan? Konkrete tiltak som er enkle å iverksette Prioriterer områder som er spesielt utsatt for skade Pakkene inneholder de 3-4 viktigste tiltak for å unngå pasientskade

7 Hvorfor må vi lykkes?

8 Innlegg på forbedringssamlingen til pasientsikkerhetsprogrammet Helse- og omsorgsminister Bent Høie 3. mars 2016 «Kvalitet og pasientsikkerhet skal på dagsorden, og inn i bevisstheten til alle som påvirker helsetjenesten. Ikke minst som et lederansvar. Dette forutsetter åpenhet og en kultur og system for forbedring og sikkerhet».

9 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten pr Formål Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves.

10 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten pr Ansvaret for styringssystem Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette.

11 Forskriften erstatter internkontrollforskriften og trer i kraft fra 1. januar 2017 Tydeligere på oppgaver plikten til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere omfatter Utdyper kravet om systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Gjør det enklere å slå fast hvem som har det overordnede ansvaret i kommune og på sykehus

12 Implementering Utprøving og lokal tilpassing Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modifisere Teste og modifisere Teste og modifisere Implementere

13 Engen sykehjem i Bergen viser vei Bergens Tidende 20. mars 2013 Bunntekst

14 Skjoldtunet sykehjem i Bergen viser vei Fanaposten 28. mai 2013 Bunntekst 14

15 Foto Morten Wanvik Oppsummering og veien videre

16 Fra statusrapportene 18. nov 2016 Hva har vi lært? «Pasientsikkerhetsvisitt er nyttig redskap for å sette fokus på områder i avdelingen som man trenger å forbedre» «Forbedringsarbeid/endring tar tid» «Personalets engasjement har vært imponerende og er helt avgjørende faktor for å lykkes med prosjektet» «Økt fokus på risikoområdene» «Ansatte har fått mer fokus på primærkontaktenes oppgaver» «Endringer har ført til målbare forbedringer»

17 Fra statusrapportene 18. nov 2016 Hva har vi lært? «Tiltakene er mer individuell rettet mot den enkelte pasient» «Fått synliggjort at vurderinger og tiltak ikke alltid er gjort» «Tavlemøter gir bedre fokus på risikoområdene til pasientene» «Bildene bidrar til at alle forstår raskere hvem vi snakker om» «Økt faglig fokus etter innføring av tavlemøter» «Rapportering i pasientjournal har økt» «Ansatte har bedre oversikt over pasientenes risikoområder og «Hva er viktig for meg» 17

18 Fra statusrapportene 18. nov 2016 Hva har vi lært? «Ufaglærte stiller flere spørsmål, og engasjerer seg mer» Utfordringer: «Mye nytt og mange oppgaver som skal gjennomføres innen tidsfrister» «Barrieren er å få alle til å delta få alle til å bidra» «Ting tar tid informasjon er viktig» 18

19 Suksesskriterier Ledelsesforankring Forventningsavklaring mellom aktørene Leder etterspør fremdrift og resultater i prosjektet Jevnlige møter i tverrfaglig sammensatt prosjektteam Informasjon til alle aktuelle aktører om tiltakspakken Opplæring av nøkkelpersonell i tiltakspakken Primæransvarlig og andre har en definert rolle Tavlemøter og diskusjon/refleksjon

20 Feire gode resultater

21 Huskeliste LN 2 LN 3 LN2- LN3 Oppdatere fremdriftsplan Telefonkonferanse, dato: 19. januar 2017 Sluttrapporter, frist: 24. februar 2017 Lage poster! LN3 = 9. mars på Brann stadion Veiledning: kari.sunnevag@bergen.kommune.no Kjersti.valde@bergen.kommune.no

22 Milepæler

23 Les mer på:

24 Takk for oppmerksomheten! På vegne av programkomiteen Leder for læringsnettverket og kontaktpersoner: Kari Sunnevåg Telefon: (+47) Kjersti Valde Telefon: I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram 24