Pasientsikkerhet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Transkript

1 Pasientsikkerhet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Lasse Johnsen Juridisk rådgiver Kvalitetsavdelingen stab HOV Oversikt Rettslige rammer for kvalitet og pasientsikkerhet i kommunens helse- og omsorgstjeneste Stortingsmeldinger og andre offentlige dokumenter Hva er pasientsikkerhet Åpenhet om pasientsikkerhet Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 1

2 Rettslig rammeverk! Lov om kommunens helse- og omsorgstjeneste kapittel Kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet Enhver som yter helse- og omsorgstjeneste etter loven her skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om plikten etter første ledd, herunder krav til politisk behandling av kvalitetskrav i kommunestyret eller annet folkevalgt organ. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten nr Helse- og omsorgsdepartementet Stortingsmeldinger om kvalitet og pasientsikkerhet Meld. St. 10 ( ) - God kvalitet trygge tjenester Meld. St. 11 ( ) - Kvalitet og pasientsikkerhet 2013 Meld. St. 12 ( ) - Kvalitet og pasientsikkerhet 2014 Meld. St. 13 ( ) Kvalitet og pasientsikkerhet 2015 Meld. St. 6 ( ) Kvalitet og pasientsikkerhet 2016 Meld. St. 6 ( ) Kvalitet og pasientsikkerhet 2017 (den foreløpig siste) Kommer nå som årlige meldinger til Stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet fra regjeringen 2

3 Stortingsmeldingens innhold Oppsummerer erfaringer fra Pasientombudene Helsetilsynet og fylkesmennene Norsk pasientskadeerstatning (NPE) Kunnskapssenteret (meldeordningen) Nasjonalt kvalitetsindikator system med mer NOU 2015 nr. 11 Med åpne kort Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten Utreder blant annet tilsynet i Norge forslag om havarikommisjon som er gjennomført i ny lov. Meget bra om kvalitet og pasientsikkerhet i kapitlene 3 og 4 3

4 Definisjoner - pasientsikkerhet Pasientsikkerhet «Fravær av skade» (Charles Vincent ) Kunnskapssenteret «Pasientsikkerhet er vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser» Karina Aase (Pasientsikkerhet i teori og praksis 3. utgave) Uønsket hendelse nesten hendelse Uønsket hendelse En skade som er relatet til klinisk behandling og ikke til komplikasjoner ved et sykdomsforløp. Med klinisk behandling menes alle aspekter ved helsetjenester inkludert diagnose, behandling, pleie, systemer og utstyr som brukes for å levere tjenesten WHO 2005 Nesten hendelse En hendelse som har potensial til å lede til en uønsket hendelse, men som ikke gjør det på grunn av tilfeldigheter eller fordi den blir forhindret fra å utvikle seg WHO 2005 Oversatt av Karina Aase (Pasientsikkerhet i teori og praksis 3. utgave) 4

5 Forekomst uønskede hendelser! Hver 10 pasient opplever uønskede hendelser Hver 100 pasient opplever en alvorlig uønsket hendelse (tallene er hentet fra sykehus) Forekomsten i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er ikke kjent, men man legger til grunn at slike ting også skjer der NOU 2015: 11 (med åpne kort) Er det mulig å unngå alle slike hendelser? Ja i en ideell verden (kanskje) I virkeligheten er det ikke mulig å unngå alle slike hendelser utvalget (NOU 2015) er tydelige på dette Ytelse av helse- og omsorgstjenester innebærer en betydelig grad av risiko for uønskede hendelser Utvalget NOU 2015:11 5

6 Mange uønskede hendelser kan allikevel forebygges! Ikke alle - men mange uønskede hendelser kan forebygges (man sier ofte 50%) Dette vil være et ledelsesansvar og krever blant annet at ledere i Helse- og omsorg forstår og kan håndtere risiko, er risikobevisste Gevinsten for samfunnet og den enkelte pasient/bruker vil være enorm Måten å gjøre dette på er ved et systematisk pasientsikkerhets og (kvalitetsarbeid) Gjennom forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Konkrete eksempler på dettede kan være de enkle tiltakene man arbeider med i prosjekter knyttet til pasientsikkerhetsprogrammet (i trygge hender), tavler, visitter, i pasientens fotspor osv. Moralsk plikt! Etter mitt syn er det ikke bare en juridisk, men også en moralsk plikt å forsøke å forhindre at uønskede hendelser gjentar seg (nye pasienter skades) når man vet hva som gikk galt, og det er mulig å forebygge det Jeg har personlig snakket med 100 vis av skadelidte pasienter/brukere og pårørende etter uønskede hendelser (som jurist hos fylkesmannen/fylkeslegen tidligere) Nesten alle har et sterkt behov for å utrykke sitat; «dette må ikke skje igjen/dette må ikke skje andre» Påfallende få er opptatt av økonomisk erstatning når de snakker med meg juristen 6

7 Moralsk panikk! Kan lett oppstå når det oppstår en «uønsket hendelse» Saken feies under teppet man forsøker å dekke over eller bagatellisere det som har hendt Ingen grunn til det Feil skjer hele tiden Å feile er menneskelig også for helsepersonell og helsetjenesten To Err Is Human: Building a Safer Health System Rapport om pasientsikkerhet I USA Institute of medicine Den amerikanske pasientsikkerhetskampanjen Spørsmålet er egentlig hva gjør vi når feil oppstår? Åpenhet og ærlighet spesielt overfor pasienter og pårørende (men også alle andre media, offentligheten) Ikke jakte på, eller peke ut «syndebukker» systemfokus ikke individfokus Hvordan kan virksomheten lære av denne feilen - VIKTIG? Eventuelt hvilke tiltak (forandringer) kan vi gjøre på virksomhetsnivå for å unngå dette i fremtiden på kort sikt og på lang sikt Kommunisere dette med omverdenen klart og tydelig Ikke få moralsk panikk! Arbeide med dette åpent og systematisk 7

8 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Trådte i kraft fra 1. januar 2017 Forskriften stiller krav til styring og kvalitetsforbedring samt pasient- og brukersikkerhet innen helse og omsorg Forskriften er forankret i Lov om kommunens helse- og omsorgstjeneste 3-1 (tredje ledd) Forskriften utdyper kravene i lovverket ( 4-2) til arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet Store mangler med etterlevelsen av den gamle forskriften (om internkontroll) Hvem gjelder den for virkeområde! Kommunens helse- og omsorgstjeneste pluss de private som yter tjenester på vegne av kommunen Spesialisthelsetjenesten pluss de private som yter tjenester på vegen av spesialisthelsetjenesten Rent private helse- og omsorgstjenester Tannhelsetjenesten Utvidelse av forskriften virkeområde Pasientsikkerhet også ikke bare kvalitet Brukerne også ikke bare pasienter Brukermedvirkning også på systemnivå 8

9 Ansvar og definisjon 3 og 4 3.Ansvaret for styringssystem Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. 4.Definisjon I denne forskriften betyr styringssystem for helse og omsorgstjenesten den del av virksomhetens styring som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen. Ny struktur i forskriften Det er en ny struktur i forskriften knyttet til de fire elementene som er grunnleggende i et styringssystem At virksomhetens aktiviteter skal; planlegges 6 gjennomføres 7 evalueres 8 korrigeres 9 Med andre ord etter PDCA sirkelen (demingssirkel) 9

10 Om plikten til å planlegge 6 teksten i forskriften Plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver: a) ha oversikt over og beskrive virksomhetens oppgaver, mål og organisering Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt og hvordan det skal arbeides systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i virksomheten b) innhente tilstrekkelig informasjon og kunnskap til å kunne planlegge og gjennomføre oppgavene c) ha oversikt over relevant regelverk, retningslinjer og veiledere, og planlegge hvordan dette skal gjøres kjent i virksomheten Planlegge forts. d) ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerheten. Det bør planlegges hvordan slik risiko kan minimaliseres og særlig legges vekt på å avdekke risikofaktorer forbundet med samhandling internt og eksternt. e) ha oversikt over evalueringer, klager, bruker erfaringer, statistikk, informasjon og annet som sier noe om virksomheten overholder helse- og omsorgslovgivningen, inkludert om tjenestene er faglig forsvarlige og om virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. 10

11 Bokstav b. intern informasjon Fra veilederen oversikt over utstyr, bygninger, og andre forhold som kan belyse omfanget og innholdet i virksomhetens oppgaver resultater av lokale brukertilfredshetsundersøkelser dokumentasjon av kliniske resultater klager, pasientskader, avvik og uønskede hendelser økonomirapporter HMS-kartlegginger Bokstav d. Risiko og sårbarhet Fra veilederen forslag dokumentasjon resultater fra avviks- og meldesystemet rutiner for avdekking av områder i virksomheten hvor det er fare for svikt rutiner for risiko- og sårbarhetsanalyse rutiner for felles risikogjennomgang, for eksempel personalmøte rapporter fra risiko- og sårbarhetsanalyser målinger av pasientskade, f.eks Global Trigger Tool tilbakemeldinger fra pasienter, brukere og pårørende resultater fra pasientsikkerhetsvisitter resultater fra pasientsikkerhetskulturmålinger resultater fra kartlegging av HMS visuell fremstilling av områder med særlig risiko for kvalitetssvikt og pasientskade 11

12 Om plikten til å gjennomføre 7 -sørge for at virksomhetens oppgaver, organisering og planer er kjent i virksomheten og gjennomføres - sørge for at medarbeidere i virksomheten har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet - utvikle og iverksette nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert brudd på krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient - og brukersikkerhet - sørge for at virksomhetens medarbeidere medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnytte Om plikten til å evaluere 8 - kontrollere at virksomhetens oppgaver, tiltak og planer gjennomføres vurdere om gjennomføringen av oppgavene, tiltakene og planene er egnet til å etterleve krav i helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet - evaluere nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet - minst en gang årlig systematisk gjennomgå og vurdere hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk, og informasjon om virksomheten, for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. 12

13 Om plikten til å korrigere 9 - rette opp uforsvarlige og lovstridige forhold - sørge for korrigerende tiltak forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak Ledelsens ansvar! Ansvaret for kvalitet og pasientsikkerhet ligger hos ledelsen som en hvilken som helst annen lederoppgave men også et ansvar for de ansatte - som må bidra i dette arbeidet en plikt Er understreket i den nye forskriften 13