Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)

Transkript

1 Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! Litt fra nasjonale føringer Pasientsikkerhet og kvalitetsutvikling Utfordringer i pasientsikkerhetsarbeidet Lovbestemmelser om dette Ny forskrift om styringssystem for helse- og omsorgstjenesten -tydeligere på pasientsikkerhet Ledelsens ansvar Innlegg - Læringsnettverk Østfold

2 Stortingsmeldinger om pasientsikkerhet og kvalitet Meld. St. 10 ( ) -God kvalitet trygge tjenester Meld. St. 11 ( ) -Kvalitet og pasientsikkerhet 2013 (den første) Meld. St. 12 ( ) - Kvalitet og pasientsikkerhet 2014 Kommer nå som årlige meldinger til stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet Oppsummerer erfaringer fra Pasientombudene, Helsetilsynet, Norsk pasientskadeerstatning, fylkesmennene Kunnskapssenteret (meldeordningen), nasjonalt kvalitetsindikator system med mer Regjeringens politikk på området Meld. St. 26 fremtidens primærhelsetjeneste kapittel 17 om kvalitet og pasientsikkerhet Pasientens helsetjeneste Pkt. 5 kvalitet og pasientsikkerhet flere kvalitetsundersøkelser, forsøk med kvalitetsfinansiering (spes. Ht.) undersøkelseskommisjon med mer. Innlegg - Læringsnettverk Østfold

3 NOU 2015: 11 med åpne kort Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten Utreder blant annet tilsynet i Norge forslag om havarikommisjon Meget bra om kvalitet og pasientsikkerhet i kapitlene 3 og 4 Forskrift om styringssystem for helse-og omsorgstjenesten (ny forskrift) Forskriftenhar ikke trådt i kraft høringsrunden er avsluttet Tar i dette foredraget utgangspunkt i høringsdokumentet Ligger på departementets hjemmesider: forskrift-om-styringssystem-i-helse--ogomsorgstjenesten/id / Innlegg - Læringsnettverk Østfold

4 Utfordringer i pasientsikkerhetsarbeidet Begrepsbruk«uønskede hendelser» (ikke uheldige hendelser) Pasientsikkerhet handler om å unngå og ikke minst forebygge «uønskede hendelser» Kvalitetsarbeidet handler om å utvikle og kontinuerlig forbedre den generelle kvaliteten på tjenesten Dette er langt på vei to sider av samme sak, og man arbeider med dette omtrent på samme måte med de samme verktøy og samme lovgivning Forekomst! Hver 10 pasient opplever uønskede hendelser Hver 100 pasient opplever en alvorlig uønsket hendelse (tallene er hentet fra sykehus) Forekomsten i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er ikke kjent, men man legger til grunn at slike ting også skjer der NOU 2015: 11 (med åpne kort) Innlegg - Læringsnettverk Østfold

5 Er det mulig å unngå alle slike hendelser? Ja i en ideell verden (kanskje) I virkeligheten er det ikke mulig å unngå alle slike hendelser utvalget er tydelige på dette (BRA) Ytelse av helse- og omsorgstjenester innebærer en betydelig grad av risiko for uønskede hendelser Utvalget NOU 2015:11 Jeg slutter meg fult ut til denne vurderingen Mange uønskede hendelser kan allikevel forebygges! Ikke alle-men mange uønskede hendelser kan forebygges (kanskje 50%) Dette vil være et ledelsesansvar og krever blant annet at ledere i Helse-og omsorg forstår og kan håndtere risiko, er risikobevisste Gevinsten for samfunnet og den enkelte pasient/bruker vil være enorm Måten å gjøre dette på er ved et systematisk pasientsikkerhets og (kvalitetsarbeid) Ved for eksempel de enkle tiltakene man arbeider med i vårt prosjekt (i trygge hender) Innlegg - Læringsnettverk Østfold

6 Moralsk plikt! Etter mitt syn er det ikke bare en juridisk, men også en moralsk plikt å forsøke å forhindre at uønskede hendelser gjentar seg (nye pasienter skades) Jeg har personlig snakket med 100 vis av skadelidte pasienter/brukere og pårørende etter uønskede hendelser (som jurist hos fylkesmannen) Nesten alle har et sterkt behov for å utrykke sitat; «dette må ikke skje igjen/dette må ikke skje andre» Påfallende få er opptatt av økonomisk erstatning når de snakker med meg juristen Moralsk panikk! Kan lett oppstå når det oppstår en «uønsket hendelse» Saken feies under teppet man forsøker å dekke over eller bagatellisere det som har hendt Ingen grunn til det Feil skjer heletiden Å feile er menneskelig også for helsepersonell og helsetjenester To Err Is Human: Building a Safer Health System den amerikanske pasientsikkerhetskampanjen Innlegg - Læringsnettverk Østfold

7 Spørsmålet er egentlig hva gjør vi når feil oppstår? Åpenhet og ærlighet spesielt overfor pasienter og pårørende (men også alle andre media) Ikke jakte på, eller peke ut «syndebukker» systemfokus ikke individfokus Hvordan kan virksomheten lære av denne feilen? Eventuelt hvilke tiltak (forandringer) kan vi gjøre på virksomhetsnivå for å unngå dette i fremtiden på kort sikt og på lang sikt Kommunisere dette med omverdenen klart og tydelig Ikke få moralsk panikk! Med åpne kort? NOU 2015: 11 har som tittel «med åpne kort» De overordnede verdiene ansvarlighet, åpenhet, tillit, medvirkning og rettssikkerhet har stått sentralt i utvalgets vurderinger. Navnevalget «Med åpne kort» illustrerer hvor mye utvalget har lagt vekt på disse verdiene. Utvalget har i sine tilrådinger valgt å legge stor vekt på tilnærminger som dialog og medvirkning, læring og tilsyn. (kap. 1 s. 9) Innlegg - Læringsnettverk Østfold

8 Ny lovbestemmelse helse-og omsorgstjenesteloven Kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet Enhver som yter helse-og omsorgstjeneste etter loven her skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om plikten etter første ledd, herunder krav til politisk behandling av kvalitetskrav i kommunestyret eller annet folkevalgt organ. Ny forskrift om styringssystem Har vel ikke trådt i kraft (vil tro hvert øyeblikk) Skal avløse forskrift om internkontroll i helse-og sosialtjenesten i Norge internkontrollbegrepet forsvinner Forskriftenstiller krav til styring og ledelse innen helse og omsorg Forskriftenutdyper kravene i lovverket ( 4-2) til arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet Store mangler med etterlevelsen av den gamle forskriften (om internkontroll) Innlegg - Læringsnettverk Østfold

9 Noen utfordringer! Funn som går igjen er Mangler og uklarhet knyttet til ansvarsplassering, ledelsesforankring og organisering. Problemer oppstår i grenseflater og overganger med mangelfull samhandling og informasjonsflyt som noen av utslagene. For lite systematisk arbeid med å sikre at medarbeidere har nødvendige fagkunnskaper og kunnskap om virksomhetens arbeidsmåter og rutiner. Lite systematisk og dårlig ledelsesforankret arbeid med kontinuerlig forbedring gjennom innhenting og vurdering av informasjon om risiko, sårbarhet, uønskede hendelser og andre mangler. Manglende iverksetting av korrigerende tiltak og manglende oppfølging av tiltakenes effekt. Svak evne til å gjennomføre planlagte tiltak. Mye blir planlagt, imens utfordringene med iverksettelse ofte undervurderes. Helsetilsynet! Helsetilsynet melder at manglende kvalitetsstyring og kontroll påvirker pasientsikkerheten. Det er behov for å utvikle systemer og kulturer for å lære av feil. Det er også behov for mer kunnskap om kvaliteten på tjenesten. Innlegg - Læringsnettverk Østfold

10 Ny struktur i den nye forskriften Det foreslås at strukturen i ny forskrift knyttes til de fire elementene som er grunnleggende i et styringssystem At virksomhetens aktiviteter skal; planlegges gjennomføres evalueres korrigeres Med andre ord etter PDSA sirkelen (demingssirkel) Om plikten til å planlegge 6 teksten i forskriften Plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver: a) ha oversikt over og beskrive virksomhetens oppgaver, mål og organisering Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt og hvordan det skal arbeides systematisk for kvalitetsforbedring og pasient-og brukersikkerhet i virksomheten b) innhente tilstrekkelig informasjon og kunnskap til å kunne planlegge og gjennomføre oppgavene c) ha oversikt over relevant regelverk, retningslinjer og veiledere, og planlegge hvordan dette skal gjøres kjent i virksomheten Innlegg - Læringsnettverk Østfold

11 Planlegge forts. d) ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient-og brukersikkerheten. Det bør planlegges hvordan slik risiko kan minimaliseres og særlig legges vekt på å avdekke risikofaktorer forbundet med samhandling internt og eksternt. e) ha oversikt over evalueringer, klager, bruker erfaringer, statistikk, informasjon og annet som sier noe om virksomheten overholder helse-og omsorgslovgivningen, inkludert om tjenestene er faglig forsvarlige og om virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Erfaringer fra tilsyn, og konkret tilnærming! Manglende pleieplaner underernærte pasienter (typisk problem i kommuner) GTT i spesialisthelsetjenesten (kommune?) Tavlemøter risikotavle forbedringstavle Innlegg - Læringsnettverk Østfold

12 Om plikten til å gjennomføre 7 -sørge for at virksomhetens oppgaver, organisering og planer er kjent i virksomheten og gjennomføres -sørge for at medarbeidere i virksomheten har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet -utvikle og iverksette nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse-og omsorgslovgivningen, inkludert brudd på krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient -og brukersikkerhet -sørge for at virksomhetens medarbeidere medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes Erfaringer fra tilsyn, og konkret tilnærming! Prosedyrer ved blodtransfusjon som ikke følges kan få fatale konsekvenser! Risikotavle Forbedringstavle Opplæring av ansatte både når det gjelder faglige spørsmål, men også når det gjelder kvalitet og pasientsikkerhet Pasient og brukersikkerhetsvisitter I pasienten/brukerens fotspor Innlegg - Læringsnettverk Østfold

13 Om plikten til å evaluere 7 -kontrollere at virksomhetens oppgaver, tiltak og planer gjennomføres vurdere om gjennomføringen av oppgavene, tiltakene og planene er egnet til å etterleve krav i helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet -evaluere nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse-og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet -minst en gang årlig systematisk gjennomgå og vurdere hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk, og informasjon om virksomheten, for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. Erfaringer fra tilsyn, og konkret tilnærming! Plikten til å evaluere kan være alt fra fortløpende evaluering, av og til med stor hast, til planlagt med ulike tidsintervall. Kunnskapsgrunnlaget for en evaluering kan være alt fra brukererfaringer, meldinger om uønskede hendelser, kvalitetsindikatorer, ulik statistikk, kartlegging av pasientskader, tilsynsrapporter, pasientskadeerstatningssaker, ny kunnskap, arbeidsmiljøundersøkelser, dokumentasjon av ubegrunnet variasjon og mediaoppslag med mer Erfaringer fra pasientssikkerhetsarbeidet Innlegg - Læringsnettverk Østfold

14 Om plikten til å korrigere 8 -rette opp uforsvarlige og lovstridige forhold -sørge for korrigerende tiltak forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak Ledelsens ansvar! Er understreket i den nye forskriften Ansvaret for kvalitet og pasientsikkerhet ligger hos ledelsen som en hvilken som helst annen lederoppgave menogså et ansvar for de ansatte -som må bidra i dette arbeidet en plikt Innlegg - Læringsnettverk Østfold