Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm

Transkript

1 Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Ved Vibeke Bostrøm

2 Gratulerer med oppstart av læringsnettverk!

3 Sykehjemsleger i Østfold varsler fylkeslegen om at journalsystemer i sykehjem kan utgjøre en trussel for pasientsikkerheten. NRK Østfold Foto av Johannes Høie, sykehjemslege Side 3

4 Pilot fra Glemmen og fra Trøgstad Side 4

5 Glemmen sykehjem avd. Rosely Riktig legemiddelbruk: grafen viser andel legemidler med indikasjon Grafen viser at sykehjemmet har lykkes i å nå målet om at alle legemidler skal ha indikasjon Side 5

6 Fredrikstadsblad 26. mai 2012 Glemmen sykehjem

7 Lokale forbedringsteam Side 7

8 Foto: Olav Akselsen, SB 8

9 Definisjon pasientsikkerhet Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser Med andre ord: Å forhindre pasientskader som kan unngås Side 9

10 Pasientskader 16 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 9 % av tilfellene førte til forlenget sykehusopphold eller alvorlige konsekvenser Side 10

11 Om kampanjen Redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten i Norge Oppdrag fra Helse- og omsorgsministeren Gjennomføres i spesialist- og primærhelsetjenesten Drives av et sekretariat ved kunnskapssenteret for helsetjenesten Side 11

12 Nasjonalt program for pasientsikkerhet - Programmet skal bygge på erfaringer fra pasientsikkerhetskampanjen - Videreføring av innsatsområder - Målet er fortsatt å redusere antall pasientskader og sikre trygge tjenester - Vil vektlegge brukermedvirkning - Kommuneperspektivet skal videreutvikles - Sekretariatet og styringsgruppen består Side 12

13 3 hovedmål 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet 3. Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten Side 13

14 Tallfesting av mål Redusere pasientskader med 20 % innen 2013, og med 50 % i løpet av fem år 25 % av kommunehelsetjenesten aktivt involvert i kampanjen 78 % i Østfold! Side 14

15 Enkle tiltak Enkle og forebyggende tiltak på områder som er spesielt utsatt for skade Tiltakspakker med noen få, prioriterte tiltak som er vi vet er effektive Tiltakene er, i den grad det er mulig, kunnskapsbaserte med kjent effekt Side 15

16 Innsatsområder Side 16

17 Brukermedvirkning Pasienter, brukere og pårørende er viktige ressurser i arbeid med pasientsikkerhet Brukermedvirkning en rettighet nedfelt i lovverket God kvalitet og pasientsikkerhet forutsetter at pasientenes erfaringer og synspunkter påvirker tjenestene Side 17

18 Inspirasjon over landegrenser Side 18

19 Start Overdose Selvmord Trykksår Legemiddelbruk (HT) SVK-infeksjoner Urinveisinfeksjoner Fall Hjerneslag Legemiddelbruk (SH) Legemiddelsamstemming Trygg kirurgi

20 Innsatsområder Samstemming og riktig legemiddelbruk Fall UVI Trykksår Infeksjoner 20

21 20x20 20 team Pilot Sekretariatet Det enkelte USHT har spredningsansvar Side 21

22 Riktig legemiddelbruk i sykehjem i Østfold LN Veiledning LN Veiledning LN Forbedringsprosje kt Måldefinering Problemdefinering Fremdriftsplan Selvevaluering Presentasjoner Postere Problemdefinering Fremdriftsplan Postere Presentasjoner Telefonkonferans e Innsendes til veileder: Statusrapport Selvevaluering Telefonkonferans e Innsendes til veileder: Sluttrapport Selvevaluering

23 Hva lærer deltakerne på læringsnettverk? Tiltakspakken Målinger Forbedringsmetodikk Veiledning Erfaringsutveksling Side 23

24 Metodikk for forbedring Side 24

25 Arbeide i eget team på læringsnettverk lære av hverandre og dele Side 25

26 God kvalitet trygge tjenester et lederansvar

27 Læringsnettverk for ledere Tiltak: - Pasientsikkerhetsvisitter - I pasientens fotspor - Styreinvolvering - Gjennomgang av 50 siste dødsfall - Klinisk forbedringsprosjekt - Waste identification tool Side 27

28 SAMSTEMMING OG RIKTIG LEGEMIDDELBRUK 28

29 Selvmord 573 (2009) Trafikkulykker 169 (2011) «Uønskede» dødsfall i helsetjenesten Skader i helsetjenesten (16%) Innlagte påført legemiddelskade Dødsfall knyttet til feilbruk av legemidler 1000 (?) Legemiddelskade utgjør 27% av meldinger til Meldesentralen i HT 10% av innleggelser i medisinske avdelinger pga. legemiddelfeil Morten Finckenhagen Side 29

30 Tilsyn, rapporter og veiledere Side 31

31 Riktig legemiddelbruk i sykehjem Samstemming av legemiddellisten og innføring av legemiddelgjennomganger kan bidra til å sikre riktig legemiddelbruk og redusere risikoen for skader 10 % av sykehusinnleggelser skyldes feilmedisinering Side 33

32 Holde orden på egne medisiner?

33 Holde orden på andres medisiner? 35

34 Riktig legemiddelbruk i sykehjem 36

35 Noen resultater fra piloten, per Endringer i legemiddelbehandlingen er gjort hos 76 % av pasientene ( 23 av 30 pasienter er det gjort endringer) Indikasjon bak forskrivning har økt fra 58,9 til 88,5 %, dvs økt med 29, 6 % 56,7 % av diagnoselister er endret Antall legemidler er redusert fra 6,4 per pasient til 6, Side 37

36 Tiltakspakken sykehjem Tverrfaglig strukturert LMG ved innkomst, halvår og årskontroll Etabler struktur i pasientjournal som sikrer dokumentasjon av samstemming og LMG med oppfølging Sikre oppfølging av legemiddelforskrivning med faglige observasjoner, vurderinger og dokumentasjon i pasientjournal innen 24 timer etter endringer Sikre tverrfaglig undervisnings- og casemøter om optimal legemiddelbehandling av pasientene Side 39

37 Målinger sykehjem Andel langtidspasienter som har hatt LMG siste halvår Andel pasienter med dokumentert legemiddelrelatert oppfølgingsplan i EPJ Andel legemidler med indikasjon oppført bak forskrivning Gjennomsnittlig antall faste legemidler med ATCkode (denne målingen er frivillig) Side 40

38 Guide til brukermedvirkning ved legemiddelbruk Side 41

39 Tiltak 1 Tverrfaglig strukturert LMG ved innkomst, halvår og årskontroll Side 42

40 LMG hjulet en viktig del av tiltakspakken Identifisere pasient og avtale LMG Dokumentere og evaluere Fylle ut sjekklisten Observasjoner Blodprøver Identifisere LRP og justere behandlingen Tverrfaglige møte Bruk av veileder/verktøy Side 43

41 Tiltak 2 Etabler struktur i pasientjournal som sikrer dokumentasjon av samstemming og LMG med oppfølging Side 44

42 Tiltak 3 Sikre oppfølging av legemiddelforskrivning med faglige observasjoner, vurderinger og dokumentasjon i pasientjournal innen 24 timer etter endringer Side 45

43 Tiltak 4 Sikre tverrfaglig undervisnings- og casemøter om optimal legemiddelbehandling av pasientene Side 46

44 Hvordan kan legemiddelgjennomganger iverksettes i praksis? Side 47

45 Samstemming defineres slik: Legemiddelsamstemming er en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten skal sikre overføring av korrekt informasjon om pasientens aktuelle legemiddelbruk. Referanse: Pasientsikkerhetskampanjens norske oversettelse av WHO s definisjon Side 48

46 Samstemming av legemiddellisten Side 49

47 Samarbeid med pasient og pårørende Side 50

48 Legemiddelgjennomgang kan forstås slik (LMG): En legemiddelgjennomgang er en systematisk fremgangsmåte for å kvalitetssikre den enkelte pasients legemiddelbruk for å ivareta effekt og sikkerhet Legemiddelgjennomganger skal baseres på en samstemt legemiddelliste fra aktuelle behandlingsnivå, samt relevante kliniske opplysninger Ref: Nasjonal veileder om legemiddelgjennomganger, IS- 1998

49 Legemiddelrelaterte problemer (LRP) defineres slik: En hendelse eller et forhold som skjer i forbindelse med legemiddelbehandlingen, og som reelt eller potensielt interfererer med ønsket helseeffekt. Med potensielt problem menes forhold som kan forårsake legemiddelrelatert sykelighet eller dø dersom man unnlater å følge opp, mens et reelt problem allerede manifisterer seg med tegn og symptomer. Ref: Ruths mfl.(2007) Oversatt fra PCNE Classification for drug-related problems. Tidsskrift Nor lægeforen: 127:

50 Forberedelser Side 53

51

52 Spørsmål til legemiddelisten Gjennomgår samstemt legemiddelliste for faste - og behovs legemidler med følgende spørsmål: Legemiddelvalg: Er det indikasjon for legemiddelet? Er det behov for andre legemidler? Er det legemidler pasienten ikke tåler? Dosering: Er doseringen passende og i samsvar med pasientens nåværende situasjon? Bivirkninger: Tolerer pasienten legemidlet? Har pasienten bivirkninger? Er det observert uheldige bivirkninger? Interaksjoner: Er det uønskede interaksjoner av klinisk betydning? Avvikende legemiddelbruk:håndterer pasienten legemiddelet slik angitt i kurve/journal? Er det praktiske håndteringsproblemer? Manglende monitorering: Mangler det monitorering med hensyn til legemiddeloppfølgingen? Andre problemstillinger:har pasienten funksjonssvikt som gir grunnlag for enderinger? Er det behov for å søke råd hos farmasøyt eller geriater?* * = Nasjonal veileder, IS-1998 Side 56

53 3000 LMG Side 57

54 Til inspirasjon - - sykehjemslegens erfaringer Jeg har aldri vært så stolt som nå som sykehjemslege ved Nygård sykehjem. I 30 år i sykehus opplevde jeg at vi gjorde samme feilene om og om igjen. Min erfaring er at vi med innføring av strukturerte legemiddelgjennomganger lærer av våre feil, vi samarbeider godt i team, og pasientene våre får det bedre Sitat: Bjørn Schreiner, Side 58

55 Samstemming og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Side 59

56 Læringsnettverk i gang i hjemmetjenesten

57 Kom i gang med kampanjen!

58 T Takk for meg!