Hvordan arbeide med legemiddelgjennomganger?

Transkript

1 Hvordan arbeide med legemiddelgjennomganger? 1. Læringsnettverk - Riktig legemiddelbruk og forebygging av fall i sykehjem og hjemmetjenester i Akershus

2 Målet med legemiddelgjennomgang (LMG) å sikre at den enkelte pasient oppnår god effekt av legemidlene samtidig som risiko for uheldige virkninger minimaliseres og håndteres legemiddelgjennomgang er spesielt aktuelt for pasienter som er multisyke og dermed bruker mange legemidler, eller der hvor man mistenker at pasienten har symptomer som kan skyldes legemidler/legemiddelrelaterte problemer

3 Definisjon En legemiddelgjennomgang er en systematisk fremgangsmåte for å kvalitetssikre den enkelte pasients legemiddelbruk for å ivareta effekt og sikkerhet Legemiddelgjennomganger skal baseres på en samstemt legemiddelliste fra aktuelle behandlingsnivå, samt relevante kliniske opplysninger

4

5 Ny fastlegeforskrift i Legemiddelbehandling Fastlegen skal koordinere legemiddelbehandlingen til innbyggerne på listen. Når fastlegen endrer eller får informasjon om at legemiddelbehandlingen er endret, skal legemiddellisten oppdateres. Listeinnbyggere skal få oppdatert legemiddelliste etter hver konsultasjon hos fastlegen hvis legemiddelbruken er endret. For listeinnbyggere som bruker fire legemidler eller mer, skal fastlegen gjennomføre en legemiddelgjennomgang når dette anses nødvendig ut fra en medisinsk vurdering. Fastlegen skal gi en oppdatert legemiddelliste til andre tjenesteytere i helse-og omsorgstjenesten dersom dette er nødvendig for å gi et forsvarlig tilbud til listeinnbyggeren

6 Grunnlaget for gjennomføring av en legemiddelgjennomgang: LMG kan gjøres på flere nivå avhengig av hvilke opplysninger som er tilgjengelig: Samstemt legemiddelliste er minimumsinformasjon En fullstendig LMGkrever nylig medisinsk vurdering, kartlegging av pasientens funksjon, blodprøvesvar (evt. inklusiv serumkonsentrasjonsmålinger) og oppdatert legemiddelliste.

7 Tverrfaglig team

8 Forberedelser til LMG God planlegging og forberedelser er viktig for å få mest mulig ut av selve legemiddelgjennomgangen

9 Hvem gjør hva? SYKEHJEM HJEMMETJENESTE LEGE SYKEPLEIER FARMASØYT

10 Start planlegging nå! Avtal tid med lege/farmasøyt Hvilke pasienter skal ha LMG? Samstemming, kartlegging av pasient vha sjekkliste, blodprøvetaking

11 Eksempel for sykehjem:

12 Aktuelle sjekklister og verktøy

13 Interaksjonskontroll

14 Noen EPJ-systemer har automatisk kontroll Eller søk råd hos en farmasøyt!

15 LMG møtet: Møtet krever struktur og klare roller det er mange punkter å gå gjennom på kort tid. Bruk sjekklister og prosedyre som hjelpemiddel. Noen må være ansvarlige for å styre møtet. Denne personen bør starte med kort informasjon om hvordan legemiddelgjennomgangen skal foregå når nye deltakere er med I hjemmetjenesten: ta hensyn til fastlegen!!

16 LMG-møtet, forts. Sammendrag av pasientens sykehistoriemed aktuelle diagnoser (lege) Funn i kartlegging av pasientens funksjon/sjekkliste (sykepleier) Tverrfaglig vurdering av hvert enkelt legemiddel pasienten bruker (faste/behov) bruk gjerne hjelpespørsmål! HUSK blodprøver!

17 Spørsmål til hjelp i LMG: Legemiddelvalg: Er det indikasjon for legemidlet? Er det behov for andre legemidler? Er det legemidler pasienten ikke tåler? Obs forsiktighetsregler og kontraidikasjoner! OBS Måling i Extranet, Andel legemidler med indikasjon oppført bak forskrivning. Dosering: Er doseringen passende og i samsvar med pasientens nåværende situasjon? Bivirkninger: Tolererer pasienten legemidlet? Har pasienten bivirkninger? Er det observert uheldige bivirkninger? Interaksjon: Er det uønskede interaksjoner av klinisk betydning? Avvikende legemiddelbruk: Håndterer pasienten legemiddelet slik angitt i journal? Er det praktiske håndteringsproblemer? Manglende monitorering: Mangler det monitoreringmed hensyn til legemiddeloppfølgingen? Andre problemstillinger: Har pasienten funksjonssvikt som gir grunnlag for endringer? Er det behov for å søke råd hos spesialist?

18 God dokumentasjon er viktig ved LMG Hva ble besluttet i LMG? Hvem gjør hva? Hva skal observeres og rapporteres? Hvem informerer pasienten/pårørende? Iverksetting av endringer Husk målinger i Extranett!!

19 Farmasøytens rolle i LMG: Opplæring/ undervisning?

20 Farmasøytens rolle i LMG Før LMG: Farmasøyten gjennomgår legemiddellisten (samstemt), eventuelt blodprøvesvar, sjekkliste og diagnoseliste hvis tilgjengelige. Forskrivningen vurderes i forhold til START/STOPP/NorGepog det blir gjort interaksjonskontroll. Farmasøyten vurderer dosering, bivirkningsproblematikk, forsiktighetsregler, interaksjoner, administrasjonsformer og eventuelle mulige forenklinger. Under LMG: Farmasøyten deltar i den tverrfaglige diskusjonen om legemiddelrelaterte problemer og er delaktig med råd i forhold til hvordan identifiserte problemer kan løses til pasientens beste.

21 Når farmasøyten ikke er med Interaksjonskontroll! Noen må ta ansvar for å bruke aktuelle verktøy (START/STOPP/NorGep) Det er mulig å søke råd hos farmasøyt i ettertid ved spørsmål

22 PASIENTCASE 1 -hjemmetjenesten Bakgrunn: Sykepleier har deltatt på 1 LMG før. Legen har ikke deltatt tidligere. Farmasøyten har deltatt før og leder derfor møtet. Farmasøyten forteller raskt om hvordan LMG gjennomføres og hva som skal gjennomgås og i hvilken rekkefølge. Tid tilgjengelig er 30 min, og legen er opptatt av å overholde tiden pga ny pasient etter møtet.

23 PASIENTEN; en mann på 88 år Legen forteller: Lang sykehistoriemed blant annet hjerte/kar sykdom, kronisk nyresvikt, morbusmenier, hofteoperert og hurtig respirasjon som man ikke har klart å diagnostisere. Har permanent kateter. Har også amputertene benet ved kneet og hatt delir i forbindelse med operasjon Legen gjennomgår også blodprøvene, det er få avvik. S-kreatininer på 186 og GRF på 30. LEGEMIDDELLISTEN SAMSTEMMES!

24 Sykepleieren gjennomgår så sjekklisten; her er noen av punktene som ble tatt opp: BT er 115/80, pasienten har fortsatt pustevansker. Har også noe ødemer. Han har permanent kateter og plages med obstipasjon, men er bra regulert med laksantia synes sykepleieren Pasienten har ikke smerter lenger etter amputasjon Er noe svimmel, kan stå med prekestol men krever mye hjelp og pleie Er mer stabil og uro/forvirring i forbindelse med delir er borte Pasienten er lei seg pga benet som måtte amputeres.

25 Legemiddellisten ser slik ut: Albyl-e75 mg, 1 tablmorgen Simvastatin 40 mg, 1 tabl kveld Imdur60 mg, 1 tablmorgen Laktulose mikst, 20 ml morgen og kveld Laxoberaldråper, 10 dr kveld 2 dager per uke Nexium40 mg, 1 morgen og kveld Paracet1 g, 1 tablmorgen, middag og natt Bisoprolol2,5 mg, 1 tablmorgen og kveld Teamet gjennomgår listen sammen vha hjelpespørsmål.

26 Interaksjoner/ STOPP legemidler?

27 Legemidler på STOPP-listen? Flere av legemidlene inngår i STOPP-listen, men ingen av treffene er aktuelle Bruk av NSAIDS blir imidlertid tatt opp på bakgrunn av STOPP-listensom svært uheldig siden pasienten har kronisk nyresvikt!!

28 Konklusjoner i denne LMGen: Albyl-e75 mg, 1 tablmorgen Simvastatin 40 mg, 1 tabl kveld Imdur60 mg, 1 tablmorgen Laktulosemikst667 mg/ml, 20 ml morgen og kveld Laxoberaldråper 7,5 mg/ml, 10 dr kveld 2 dager per uke Nexium40 mg, 1 morgen og kveld Paracet1 g, 1 tablmorgen, middag og natt Bisoprolol2,5 mg, 1 tablmorgen og kveld Lege dokumenterer mens møtet pågår. Sykepleier noterer i møtet og må dokumentere når tilbake på kontoret

29 PASIENTCASE 2 -sykehjem Bakgrunn: LMG i team som har trening med å gjennomføre LMG og som kan prosedyren godt Pasienten: Kvinne 85 år med langtidsplass på sykehjem Alvorlig Alzheimer demens, BT 112/79, puls 75, Hb 12,5, er obstipert. Behandles fast med Ferromax jerntabl, Laxoberal dråper, Cipralex tbl, Afipran tbl, Metoprolol tab og Albyl-e.

30 STOPP-legemider?? Interaksjoner?

31 Funn som kommer frem i LMG: Interaksjon mellom Metoprololog Cipralexsom kangi økt effekt av metoprolol Usikker indikasjon for hennes behandling med Cipralexpga alvorlig demens Ikke grunnlag for å behandle henne fast med Afipransiden det ikke er rapportert om kvalme Hbhar normalisert seg og er ok for hennes alder plages med obstipasjon Det finnes ingen klar indikasjon for behandling med Albyl-ei hennes journal

32 Tiltak som iverksettes etter LMG: Cipralextrappes ned og prøveseponeres for å kunne vurdere om det er indikasjon for videre behandling. Blodtrykk og puls må monitorerespga interaksjon mellom Metoprolol og Cipralex som vil bortfalle Afipran endres fra fast medisin til behovsmedisin Ferromaxseponeres, følge opp om obstipasjonsproblemet avtar. Evt. vurdere bruk av andre mageregulerende. Følge opp med nye blodprøver Hennes indikasjon for Albyl-emå undersøkes nærmere i journal

33 Noen gode råd: Planlegg endringer nøye Vær obs på behov for opptrapping/nedtrapping av dose Hvilken endring er viktigst? Hva er målet med å gjennomføre endringen? Husk å dokumentere!!

34 Også App for mobil og nettbrett!

35 App for smarttelefon Felleskatalogen

36

37

38

39 Takk for oppmerksomheten!