Bedre pasientsikkerhet hvordan kan vi lykkes?

Transkript

1 1 Bedre pasientsikkerhet hvordan kan vi lykkes? [Slide 1] Tusen takk til statsråden for en inspirerende introduksjon til dette som blir en av årets viktigste begivenheter i pasientsikkerhetskampanjen: ledersamlingen. Velkommen til Stavanger, alle sammen. Det er godt å se så mange fremmøtte - og så mange beslutningstagere og nøkkelpersoner samlet på ett brett. I dag har vi en unik mulighet til å ta pasientsikkerhetsarbeidet til et nytt nivå. Dere som har lederstillinger i helsetjenesten, og dere som jobber aktivt med pasientsikkerhet og kampanjen, utgjør det viktigste nettverket for oss som arbeider for å realisere kampanjen og bidra til økt sikkerhet for pasientene. Helsetjenesten er til for å redde liv og helse. Men av og til skjer noe som ikke skal skje: At en pasient blir skadet eller påført ytterligere belastning etter å ha vært til behandling eller vurdering i helsetjenesten. Jeg skal innlede med å vise en video som tar utgangspunkt i en alvorlig hendelse ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Denne videoen illustrerer god ledelse når en skade inntreffer: [Slide 2] Det er akkurat dette pasientsikkerhetsarbeid handler om: Å lære av det som går galt, eller kan gå galt, og å være åpen om det både overfor kolleger og pasienter. Når vi snakker med pasienter om det å oppleve en pasientskade, sier de fleste at de kan forstå, akseptere og tilgi at feil skjer, til og med feil som fører til skade, men at det er en forutsetning at de blir informert om hva som skjedde, får en forsikring om at tiltak vil bli iverksatt for å unngå at det samme skjer med en annen pasient og at de får en unnskyldning. Det var akkurat disse tre tingene overlege Bartold Vonen gjorde som vi så i videoen og derfor har pasient Torvald fremdeles tillit til Universitetssykehuset Nord-Norge. Som vi hørte statsråden si: En betydelig andel av pasientene her i landet blir skadet som følge av eller i mangel på behandling. Spørsmålet som danner selve grunnlaget for pasientsikkerhetskampanjen er: Kunne vi ha unngått noen av skadene? Kunne vi spart flere liv? Hvilke tiltak kan vi iverksette for å forbedre pasientsikkerheten i norsk helsetjeneste? For å finne svar på disse spørsmålene og iverksette konkrete tiltak, har ministeren satt pasientsikkerhet i fokus blant annet gjennom den nasjonale kampanjen, som i realiteten er et gigantisk forbedringsprosjekt i norsk helsetjeneste som skal foregå i både spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten. Ministeren ønsker at pasienter i Norge skal være i trygge hender. I trygge hender er derfor navnet vi har gitt kampanjen. Kampanjen har tre overordnede mål:

2 2 [Slide 3] Redusere antall pasientskader Etablere varige systemer og strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten [Slide 4] Vi oppnår ikke bedre pasientsikkerhet uten god ledelse. Derfor mener jeg det viktigste suksesskriteriet for å nå målene til kampanjen er engasjerte og dedikerte ledere ledere som er villige til å ta på seg oppgaven med å lede pasientsikkerhetsarbeidet i egen organisasjon, som er villige til å forplikte seg til å være åpen om feil, og som er innstilt på å følge opp uønskede hendelser i egen virksomhet med konkrete tiltak. Vi vet at det er mulig å oppnå bedre pasientsikkerhet: Mange andre land har allerede klart det! I Wales har de spart over tusen liv. I Danmark har blant annet dødsfall blant operasjonspasienter falt med 35 prosent ved bruk av sjekkliste for trygg kirurgi. I Skottland har de vært helt nede i null infeksjoner ved sentralt venekateter på månedlige målinger for alle sykehus i hele landet. Dette får vi høre mer om utover dagen, bl.a fra Ros Grey som er National Coordinator for The Patient Safety Programme i Skottland, fra Tim Heywood som er Programme Manager for The 1000 Lives Plus Leadership Program i Wales og fra Christian Von Plessen som leder pasientsikkerhetsprogrammet ved Hillerød Sykehus i Danmark. Det gleder vi oss til å høre om, og det er ingen grunn til å tro at ikke vi skulle klare å forbedre pasientsikkerheten i Norge, på samme måte. Jeg er leder for et kampanjesekretariat som er hundre prosent engasjert i pasientsikkerhetsarbeid. Sekretariatet har i dag 5 dedikerte medarbeidere som driver kampanjen fremover. Men det er ikke mulig for oss å forbedre pasientsikkerheten i Norge. Vi er til for dere. Vi legger til rette for deres arbeid, og vi er der for å organisere en kampanje og en storstilt mobilisering for bedre pasientsikkerhet. Men pasientsikkerheten avhenger altså av dere. Noe av det viktigste sekretariatet gjør for å legge til rette for deres arbeid, er å utarbeide konkrete og kunnskapsbaserte tiltak som har kjent effekt og som er enkle å iverksette. Et nasjonalt fagråd har etter nøye vurdering anbefalt flere innsatsområder innen medisinsk behandling hvor potensialet for å redusere pasientskader er størst. Egne ekspertgrupper har utredet hvilke tiltak som i størst grad vil kunne bidra til å redusere pasientskader på hvert enkelt innsatsområde. Tiltakene er imidlertid ikke mye verdt kun på papiret. The proof is in the pudding som det heter. Og puddingen i dette henseende er implementering i helsetjenesten. Studier viser at

3 3 etter 17 år er kun 14 prosent av kunnskapsbaserte tiltak implementert i helsetjenesten. Dette betyr at vi bør øke implementeringen av det vi vet, framfor å fremskaffe ny kunnskap. Det forsøker vi å ta på alvor i kampanjen ved å følge tiltakene helt ut til de er implementert med dokumenterte resultater. Implementering er krevende og tar tid. Sekretariatet forsøker å støtte dette arbeidet gjennom anbefalinger om organisering og struktur, verktøy og metoder for måling og implementering, opplæring og veiledning. Alle RHFene har regionale kampanjeledere som skal koordinere innsatsen og være pådrivere i sin region. De gjør en fantastisk jobb. Kan dere reise dere?: Hanne Husom Haukeland fra Helse Nord, Arnt Egil Hasfjord fra Helse Midt, Anne Grimstvedt Kvalvik fra Helse Vest og Gro Helljesen fra Helse Sør-Øst, som ikke kunne være her i dag. Så godt som alle HFene har utpekt lokale kampanjeledere som skal organisere arbeidet lokalt. Videre har de fleste foretak pekt på veiledere som skal støtte de kliniske teamene i implementering av innsatssområdene. Mange av disse er også her i dag. Vi er ikke kommet like langt i kommunehelsetjenesten når det gjelder organisering av arbeidet, men vil fokusere på det i år. Vi i sekretariatet er opptatt av å skape arenaer hvor helsepersonell møtes for å jobbe med implementering og lære av hverandre, såkalte læringsnettverk, som jeg kommer nærmere tilbake til. Men altså: Vi kan bare støtte og legge til rette, og stafettpinnen går derfor videre til dere. Pasientene er i det neste avhengige av at dere gir den videre til alle dem som utfører selve behandlingen. Det er dere som ledere som må sette dette på agendaen, forvente deltagelse fra deres ansatte og belønne aktivitet og resultater. [Slide 5] Her ser dere en oversikt over alle innsatsområdene. Vi har kommet godt i gang med å utvikle og implementere tiltak. For tiden har vi flere pilotprosjekter i gang, og på noen av områdene er vi ferdige med pilotprosjektene og i gang med nasjonal spredning. I løpet av dagen i dag vil vi presentere flere av innsatsområdene i parallellsesjoner. Dere vil da blant annet få høre mer om trygg kirurgi og reduksjon av postoperative infeksjoner. Erfaringene fra pilotprosjektet er oppsummert i en endelig nasjonal tiltakspakke, og disse tiltakene sprer vi nå gjennom et nasjonalt læringsnettverk hvor ca 150 deltagere fra kirurgiske miljøer i de fleste helseforetak er med. Læringsnettverket går over 9 måneder og alle deltagende team jobber med implementering av tiltakene i eget foretak mellom samlingene. Takk til Stig Harthug, Anne Mette Espe og Kvinneklinikken på Haukeland for et godt gjennomført pilotprosjekt og for deres bidrag inn mot den nasjonale spredningen av disse tiltakene.

4 4 Dere vil også høre mer om riktig legemiddelbruk i sykehjem, hvor systematiske legemiddelgjennomganger er hovedtiltaket. Poenget med legemiddelgjennomgangen er å sikre at pasienten står på riktig medisiner, ikke for mange, ikke for få og fri for uheldige interaksjoner: Her har Vibeke Bostrøm gjort en kjempejobb som leder for pilotprosjektet ved Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Vestfold. I samarbeid med henne er vi nå midt i et læringsnettverk med 15 sykehjem i Vestfold for å spre dette tiltaket. I mars starter vi et nasjonalt læringsnettverk hvor alle utviklingssentre i landet er invitert med. Vår tanke med dette læringsnettverket er at legemiddelgjennomgangene først spres til utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester (det finnes ett i hvert fylke). Deretter er tanken at de skal snu seg å sørge for spredning til sykehjemmene i sitt fylke - gjennom læringsnettverk, eller på annen måte. Det tredje innsatsområdet hvor tiltak er under spredning i nok et læringsnettverk, er samstemming av legemiddellister. Ca 200 fastleger, mange praksiskoordinatorer og sykehuspersonell fra de fleste foretak deltar for å sørge for at pasienten til en hver tid har en oppdatert medikamentliste. Morten Finckenhagen, som er fastlege og praksiskonsulent ved Bærum sykehus, og som har ledet pilotprosjektet for samstemming av legemiddellister vil under parallellsesjonene fortelle om pilotprosjektet, hvordan vi skal sammenstille en nasjonal tiltakspakke på dette området og om erfaringene fra læringsnettverket så langt. Morten har gjort en fantastisk jobb og vi engasjerer han nå i en 50 prosents stilling i sekretariatet for å hjelpe oss med å gjennomføre dette på en god måte. Vi vil også få høre om pilotprosjektet ved Sykehuset Telemark på innsatsområdet hjerneslag. Overlevelsesdataene fra Kunnskapssenteret viste at Sykehuset Telemark skåret signifikant dårligere enn landsgjennomsnittet når det gjelder 30 dagers overlevelse i forbindelse med hjerneslag. Telemark tok selv initiativ til å forbedre resultatene og ønsket å bli pilot på kampanjens nyutviklede tiltakspakke for å redusere pasientskader knyttet til hjerneslag. De står nå midt i prosessen. Det blir spennende å høre mer fra Benedicte Madsen om dette senere i dag. All honnør til Sykehuset Telemark for en proaktiv tilnærming til forbedring! I tillegg vil Hallfrid Waage ved Sykehuset Telemark fortelle om lokal organisering av kampanjen. Dette innlegget tror og håper jeg vil være til inspirasjon for flere av dere. [Slide 6] Som et ledd i kampanjen vil vi som statsråden sa gjennomføre en undersøkelse av pasientsikkerhetskulturen i spesialisthelsetjenesten. Her skal de ansatte svare på spørsmål om hvordan de opplever at uønskede hendelser og pasientskader blir håndtert og snakket om på arbeidsplassen. Dette gjør vi for å få kunnskap om hvordan behandlingsenhetene lærer av uønskede hendelser og arbeider for å sikre pasienter mot skade. Undersøkelsen starter som sagt 1. februar i år og vil være den mest omfattende av sitt slag som noen sinne har vært gjennomført i Norge. Igjen er vi avhengige av dere for å lykkes. Skal vi få tak i kunnskap om pasientsikkerhetskultur i norske sykehus, trenger vi at dere er med og

5 5 motiverer de ansatte til å delta i undersøkelsen og at dere som ledere tar ansvar for å bruke resultatene for å avdekke risikoområder for pasientskade. Som et annet viktig tiltak i kampanjen har helseforetakene, som dere alle vet, gjennomført en strukturert journalundersøkelse. Den er det Ellen Deilkås i sekretariatet som har stått for, og hun har gjort en formidabel jobb med å lære opp alle GTT-teamene ute i foretakene, legge til rette for selve undersøkelsen samt å sammenstille dataene. Pasientskadeundersøkelsen gir oss et inntrykk av hvor mange og hvilke typer pasientskader som forekommer i norsk helsevesen. Det er denne undersøkelsen statsråden har hentet sine tall fra. Undersøkelsen er verdifull fordi den gir oss mulighet til å følge utviklingen i antall pasientskader over tid i hvert enkelt foretak og i hele helsetjenesten. Vi er forsiktige med å trekke bastante slutninger på bakgrunn av funnene i undersøkelsen, men dette er foreløpig den beste metoden vi har for å finne ut hvor vi bør sette inn tiltak, og om vi er på rett vei. Mer forskning på pasientskader vil imidlertid kunne bidra til å utdype denne informasjonen ytterligere, og gjøre den sikrere. [Slide 7] Vi har to år igjen av kampanjeperioden. Det er nå vi har midlene og oppmerksomheten rettet mot pasientsikkerhet. Det må vi prøve å få maksimalt ut av. Det som blir viktig for kampanjen det kommende året, er dedikerte eksperter og ledere for å øke kampanjens faglige og administrative gjennomslagskraft. De som ønsker det, skal få veiledning både fra oss sentralt, fra regionale kampanjeledere på hvert RHF, fra veiledere på hvert HF og etter hvert i kommunehelsetjenesten. Informasjonen om kampanjen skal rekke helt ut i fingerspissene til helsetjenesten. Vi trenger engasjement og drahjelp fra ledere på alle nivåer. Spør oss om hva vi kan hjelpe dere med: Vi har verktøy som er tilpasset ledere. Vi kan blant annet tilby dere en manual for ledelse av pasientsikkerhet og en manual for tverrfaglige pasientsikkerhetsmøter i avdelingene. Vi har også utviklet et veiledningsdokument for såkalte pasientsikkerhetsvisitter, noe som ledere ved Nordlandssykehuset har hatt god erfaring med. Dette får dere høre mer om senere i dag. Når vi nå øker innsatsen for å forbedre pasientsikkerheten, er det vel så avgjørende å spørre oss selv om hva vi vil oppnå som hva vi kan oppnå. Alle vil vi ha tryggere pasienter og færre skader. Men vil vi ha mer åpenhet om uønskede hendelser? Vil vi ha mer kunnskap om pasientsikkerhet? Vil vi være engasjerte ledere som tydelig prioriterer pasientsikkerhet? Vil vi forbedre oss og iverksette tiltak på viktige områder for å redusere pasientskader? Dette handler om vilje. Vi kan bare det vi vil. Fortsetter vi å gjøre de samme tingene, vil vi fortsette å få de samme resultatene.

6 6 Før vi går inn for landing, vil jeg rette en takk til de som har jobbet hardt med å få denne konferansen på plass, både programmet og selve arrangementet. Kan dere reise dere, Anne Grimstvedt Kvalvik, Mona Noveel, Kristin Skårdal fra Helse Vest og Helse Stavanger og Kristine Walter Longva, Rikke Sjøberg, Ulla Funder og Nanna Fredheim fra kampanjesekretariatet? Dere har gjort en kjempejobb og fortjener en applaus! Som en avslutning på mitt innlegg vil jeg vise dere en ny video. Denne handler om en pasient som var med i pilotprosjektet på legemiddelgjennomganger på Nygård sykehjem i Sandefjord og den demonstrerer at tiltakene i pasientsikkerhetskampanjen virker. [Slide 8] Jeg ønsker dere en god samling og takk for meg!