Pasientsikkerhetsprogrammet. Forbedringsmodellen

Transkript

1 Pasientsikkerhetsprogrammet Forbedringsmodellen

2 "Quality is never an accident. It is always the result of high intention, sincere effort, intelligent direction and skillful execution. It represents the wise choice of many alternatives. William A. Foster 1941

3 Det helhetlige kunnskapssystemet System of Profound Knowledge (SoPK). Deming oppdaget gjennom sine studier og praksis, spesielt i Japan fra , at et fundamentalt skifte i ledelsesfilosofi var nødvendig. Han introduserte 14 punkter for framtidens ledelse basert på langsiktighet, respekt for medarbeiderne og kontinuerlig forbedring. Unge japanske ingeniører og ledere i etterkrigsgenerasjonen adopterte denne filosofien allerede på 50- og 60-tallet.

4 Forbedringsmodellen MÅL MÅLINGER ENDRINGER Act Plan Study Do

5 Implementering tradisjonelt? Planlegge Planlegge Høring Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano 5 & Pugh (2008), modifisert av Christian von Plessen

6 Implementering ved testing Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modifis ere Teste og modifis ere Teste og modifis ere Implementere 6

7

8

9 Helse Fonna - Geriatri

10 Fra gode mål til gode målinger

11 Visjonen Endring Målet Telling/måling

12 Hvorfor skal vi måle? Vite resultatet av den jobben vi gjør! Gjør vi det vi tror vi gjør eller vet vi skal gjøre?

13 «Noen er ikke et tall, snart er ikke et tidsbegrep» å håpe er ikke en metode!!

14 En god målsetting Systemet: Er det som skal forbedres (grenser, pasientpopulasjon, prosessene, hvem bidrar, start, slutt osv.) Konkrete, tallfestede mål for hvilket resultat som skal oppnås Sier noe om tidsperspektivet How much, by when?

15 Måle kvalitet Ikke ett objektivt mål, men et sett med kvalitetsindikatorer Danner et godt bilde av situasjonen Prosessindikatorer Er klinisk praksis i samsvar med ønsket praksis? Resultatindikatorer Hva er behandlingsresultatet for pasientene?

16 Ulike typer mål Resultatmål: Den direkte gevinsten for pasienten (eks. antall dager mellom fall på en avdeling, infeksjonsrate, andel trykksår. Prosessmål: Beskriver en konkret aktivitet, uttrykker om pasienten har fått den behandlingen han skal. Er konkrete prosedyrer utført (eks. andel sjekklister brukt, andel pasienter med daglig indikasjon for kateter) Balanserte mål:

17 Ulike typer mål, eks: Konsept Måling Kateterassosiert UVI Antall nye UVI per 100 kateterdøgn Kateterassosiert UVI Dager mellom ny UVI Resultat Resultat Kateterassosiert UVI Kateterassosiert UVI Andel pasienter som har indikasjon for UVI og dette er dokumentert Overfylt blære Prosess Balansert

18 Vi skal redusere skader og bedre pasientsikkerheten for alle våre pasienter. Innen desember 2017 skal vi redusere forekomsten av trykksår med 50 % Data viser at vi ved vår enhet bare samstemmer legemiddellister for 20 % av pasientene som skrives ut. Dette skal vi øke til 50 % innen , og til 80 % innen Vi vil redusere uroen på avdelingen Bra Dårlig Elendig!!

19

20 Fall og trykksår Fall - målinger 1. Antall fall med skade pr 1000 liggedøgn 2. Antall fall pr 1000 liggedøgn 3. Andel pasienter som er vurdert for fallrisiko 4. Andel pasienter med fallrisiko med tiltaksplan 5. Dager mellom fall Trykksår målinger 1. Dager mellom trykksår 2. Andelen vurdert for trykksårrisiko ved innlegging 3. Andelen risikopasienter som får undersøkt huda dagleg 4. Andelen risikopasienter med individuell behandlingsplan

21 Pasientsikkerhetskalender (trykksår) Måned 1 2 Enhet Ingen nye trykksår Innlagt med trykksår Trykksår oppstått i avdelingen Alle nye trykksår skal godkjennes av <fagsykepleier/rød strek/ressursperson> før det markeres med rødt i kalenderen sammen med <NPR-nummer>, kategori og lokalisasjon.

22 E-læringskurs, Fall og fallforebygging E-læringskurs - Fall, kommunale helseinstitusjoner

23

24

25 Ingen målinger

26 Måle feil ting

27 Måle riktige ting på feil måte

28 Riktige målinger, målt på riktig måte!

29 Målinger, tydelige operasjonelle definisjoner En uke= mandag-søndag? Mandag-fredag? Bare dagvakter? Etc. Drop out= ikke møtt til en time? Ikke møtt i løpet av tre måneder? Fall= alle fall? Fall med skade? Assistert fall??

30 Hvordan måle en banan? - Lag definisjon, skriv den ned - Mål bananen (hold målet hemmelig)