Krasjkurs i forbedringskunnskap «bete for bete»

Transkript

1 Krasjkurs i forbedringskunnskap «bete for bete»

2 Paul Batalden Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

3 Hippokrates 400 f.kr Hippokrates 400 f.kr.

4 Kvalitetsforbedring Det retningslinjene sier at vi skal gjøre = det vi tror vi gjør Det vi faktisk gjør

5 System of profound knowledge Forstå systemet Forstå menneskene Forstå variasjon Bygg kunnskap Systemtenkning Ulike deler er gjensidig avhengig Teamsammensetning Roller Hva motiverer Hva fjerner barrierer? Gjør vi det vi skal? Mål framskritt Mål resultat Studer variasjonen Prøve ut og høste erfaring Refleksjon PDSA-tenkning

6 Kvalitetsforbedring bete for bete

7 Systemforståelse «Ethvert system er perfekt utformet til å levere de resultatene de leverer» Paul Batalden

8 «Ethvert system er perfekt utformet til å levere de resultatene de leverer»

9 «Ethvert system er perfekt utformet til å levere de resultatene de leverer»

10 Flysikkerhet «Ethvert system er perfekt utformet til å levere de resultatene de leverer»

11

12

13 «Kulturen sitter i veggene» «slik har vi alltid gjort det» Tap- vi mister noe «hysj- stå stille- prinsippet «Det sitter i ryggmargen» Mer bemanning Avlæring Problem?

14

15

16 Kommunikasjon/ Informasjon Retningslinje Prosedyre Ledelse Økonomi Hva er problemet? Arbeidsprosesser Teamarbeid Kunnskap Mestring

17 «Gjøre hverandre gode» Roller Teamleder Pådriver Vurdereren Igangsetteren Lagspilleren Kjøreregler Åpenhet Alle må føle seg viktige Sett hørt - forstått Trygghet til å være seg selv Respekt for hverandres ulikheter Lett stemning og humor Respekt for oppmøtetid

18 Mål Hvordan skal vi komme oss dit?

19 «FØRST FORMER VI MÅLET. DERETTER FORMER DET OSS» Hans Trygve Kristiansen 2015

20 Hva er gevinst? Hva er risiko?

21 Hva nå? Må vi endre på noe? Gikk det så bra at vi kan si oss ferdige og at dette nå virker og er på plass? Må vi justere denne for å få det til? Hvis du må gjøre endringer så lag en ny PDSA sirkel Act Plan Hva vil skje om vi gjør dette annerledes enn i dag? Hvem Hvor Når Hvordan HVA SKAL VI GJØRE? Study Do Virket det? Fulgte vi planen? Gjorde alle det som planen sa? Fikk vi det resultat vi trodde vi skulle få? Har vi gode nok data/målinger La oss prøve dette! Gjennomfør planen: Gjør det dere har bestemt skal prøves/endres Dokumenter problemer Dokumenter målinger Start analyse så snart dere kan

22 Systemforståelse «Ethvert system er perfekt utformet til å levere de resultatene de leverer» Paul Batalden

23 Kvalitetsforbedring Det retningslinjene sier at vi skal gjøre = det vi tror vi gjør Det vi faktisk gjør

24 Mål Driverdiagram Tiltak «Ethvert system er perfekt utformet til å levere de resultatene de leverer»

25 Problem Tørr hud lagt på bandasje «Småfnugg» i huden på sete smurt med sink og barriere Hudløs enkelte steder på enden - lagt på bandasje Rød og sår på baken smurt med sink Sår mellom setefure trykkavlastes Trykkmerke en anelse bedre enn i går Svært sår på enden fått leieendring Blålilla på setet lagt på bandasje

26 Trykksår Bleiedermatitt Trykksår kan oppstå i løpet av en time

27 European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) Verktøy for trykksårklassifisering Norsk Versjon (Tilpasset etter Scottish Adapted EPUAP Grading Tool)

28 Mange PDSA på en gang

29

30 Hva gjør vi nå?

31 Trykksår og IAD

32 Rød på hælen, en anelse bedre enn i går Svært sår på hælen- fått leieendring

33 Blålilla på setet- lagt på bandasje Litt mørk farge på setet smurt med sink

34 «Småfnugg» i huden på setet- smurt med sink Hudløs enkelte steder på baken smurt med barrierekrem Hudavskrap på setet lagt på bandasje

35

36 Nordisk forbedringsutdannelse Lede forbedringsarbeid og involvere kollegaer Bruke spesifikke metoder for å teste ut nye arbeidsrutiner/arbeidsprosesser Sette konkrete tallfesta og tidfesta mål for forbedringsarbeidet Bruke målinger og verktøy for å vurdere om en endring er en forbedring Bruke metoder for å spre forbedringer og sikre at forbedringene vedvarer