@itryggehender #itryggehender #tavlemøte
|
|
- Helge Engebretsen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 @itryggehender #itryggehender #tavlemøte Tavlemøter - bli bedre til å bli bedre! Solrun Elvik, sekretariatet for pasientsikkerhetsprogrammet 2. samling - læringsnettverk ledelse av pasientsikkerhet, Sykehjem i Bergen kommune 1. desember 2016
2
3 Hva skal vi gjøre i denne sesjonen? lære om tavlemøter Risikomøtet Forbedringsmøtet (også trene litt i praksis) lære mer om måling i forbedringsarbeid DET BLIR 15 MINUTTERS PAUSE KL OG KL
4 Tavle + møte = tavlemøte +
5 Det finnes ulike typer tavler som brukes i arbeidet med pasientsikkerhet Tre eksempler: Risikotavle Forbedringstavle Resultattavle UVI Fall Trykksår Ernæring a b c
6 Tavlene henger sammen RESULTATTAVLEN FORBEDRINGSTAVLEN RISIKOTAVLEN
7 Tavlene henger sammen RESULTATTAVLEN RESULTAT- OG FORBEDRINGSTAVLEN RISIKOTAVLEN
8 Risikomøtet
9 Risikotavlen «skape overblikk over viktige oppgaver og områder med risiko, og sikre at disse blir gjort»
10 10
11 Kort om risikomøtet Hvor: vanligvis vaktrommet Ledes av en medarbeider med oversikt og lederegenskaper Stående ved risikotavlen Hvem: tverrfaglig (hele personalet, fysio og ergo ++) Når: Eks: korttidsavd: Alle hverdager, fast tidspunkt Langtidsavd: i etterkant av ukens legevisitt, evt. daglige møter Innhold i dialogen: Kortfattet og fokusert utveksling av fakta og observasjoner Tydelig delegering av oppgaver og ansvar
12 DISKUTER i gruppene 5 min Hva er deres erfaringer så langt med risikomøter?
13 Brukermedvirkning på individnivå kan systematiseres i risikomøtet: Viktig for meg - noen eksempler Kilde: Oppsalhjemmet
14 Magneter og fargekoder Pasientsikkerhetsprogrammet anbefaler: Dersom flere ansatte arbeider på flere enheter i virksomheten, vil det være en stor fordel om farge-kodingen og markeringen betyr det samme på alle enheter.
15
16 Det viktigste tiltaket for å bedre kvaliteten på vår intermediæravdeling Lege Ragnhild Eikaas Bøhm Nygård Bo- og behandlingssenter Sandefjord
17 PAUSE
18 Målinger i forbedringsarbeid
19
20 I FORBEDRINGSARBEID MÅLER VI : For å vite om vi har et problem 20
21 I FORBEDRINGSARBEID MÅLER VI : For å vite om en endring er en forbedring 21
22 22
23 Snakk sammen i gruppene: Er det viktig med data/målinger i dette prosjektet? Hva synes dere er utfordrende med målinger?
24 Husker dere disse fra forrige samling? Forbedringsmodellen 1. Hva ønsker vi å oppnå? 2. Når er en endring en forbedring? 3. Hvilke endringer kan iverksettes for å skape forbedring? Act Plan Study Do 24
25 Ulike typer indikatorer/målinger
26 Hvorfor se på data over tid?
27 Andel pasienter som er vurdert for fallrisiko Andel i prosent P1 - april P2 - mars P1 - mars P2 - feb P1 - feb P2 - jan P1 - jan P2 - des P1 - des P2 - nov P1 - nov P2 - okt P1 - okt P2 - sept P1 - sept P2 - aug P1 - aug P2 - juli P1 - juli P2 - juni P1 - juni P2 - mai P1 - mai
28 Andel pasienter som er vurdert for fallrisiko Andel i prosent Median P1 - april P2 - mars P1 - mars P2 - feb P1 - feb P2 - jan P1 - jan P2 - des P1 - des P2 - nov P1 - nov P2 - okt P1 - okt P2 - sept P1 - sept P2 - aug P1 - aug P2 - juli P1 - juli P2 - juni P1 - juni P2 - mai P1 - mai
29 Andel pasienter som er vurdert for fallrisiko Andel i prosent 90 Mål Median P1 - april P2 - mars P1 - mars P2 - feb P1 - feb P2 - jan P1 - jan P2 - des P1 - des P2 - nov P1 - nov P2 - okt P1 - okt P2 - sept P1 - sept P2 - aug P1 - aug P2 - juli P1 - juli P2 - juni P1 - juni P2 - mai P1 - mai
30 Vi må forstå variasjonen i prosessene våre! Når vi forstår variasjon i prosessene kan vi ta bedre avgjørelser. Seriediagrammer kan hjelpe oss med dette.
31 Analyse av variasjon Tilfeldig eller ikke-tilfeldig variasjon Tilfeldig: datapunktene fordeler seg tilfeldig rundt medianen. Man kan på forhånd ikke vite hvilken side av medianen det neste punktet vil lande på Eks: kaste mynt eller kron
32 Hvis prosessen på et tidspunkt begynner å endre seg, for eksempel ved at nivået stiger eller synker betydelig, vil det oppstå mønstre i fordelingen av dataene som vi kaller for signaler. Disse signalene brukes til å identifisere ikketilfeldig variasjon.
33 To typer ikke-tilfeldig variasjon: Utilsiktet Når systemet er ute av kontroll og ustabilt Tilsiktet Når vi prøver å forandre systemet Kilde: IHI
34 Signaler om ikke-tilfeldig variasjon Skiftsignal: usedvanlig mange etterfølgende datapunkter på samme side av medianen Kryssignal: usedvanlig få krysninger av medianen Andre: F.eks. sykliske mønstre og opplagt avvikende enkeltmålinger
35
36
37
38
39 Ulike måter å fremstille dataene på:
40 41
41 Ulike metoder for datainnsamling KURVER TAVLER SAFETY CROSS EPJ PENN&PAPIR 3/6 = 50 % etterlevelse MEDISINSKE KVALITETSREGISTRE 42
42 Lyst å lære mer?
43 Når tall skal kommunisere Mål lokalt Mål nå Mål smått Mål hyppig Mål prosesser Fjern nevneren DEN GODE I dag fikk 2 av våre pasienter ikke målt sine fysiologiske parametere DEN «ONDE» I den siste måneden fikk over 90 % av våre pasienter målt sine fysiologiske parametere DEN «GRUSOMME» I fjor målte vi fysiologiske parametere 3,8 ganger pr innleggelse 44 Jakob Anhøjs forelesning 10. september 2015
44 Pause kl
45 Forbedringsmøtet
46 Forbedringstavlen Effekt Ansvar Test start Test slutt Ideer under testing Fokusområde OK Krever oppfølging Forbedringsidéer Høy Prioriteringsmatrise Lav Lav Evne til å gjennomføre Høy Handlingsplan # Forbedrings-ide P D S A 1 Sjekkliste på previsitt for KAD Ida 22.1 Andre utfordringer fra ansatte, andre avdelinger, pasienter og pårørende 2 Forbedringsideer fra LIS og spl.studenter Per 10.2
47 It`s not a perfect world: - kan også se slik ut
48 Formålet med forbedringsmøtet? å strukturere oppfølgingen av pågående forbedringsarbeid bidra til at man i fellesskap kommer fram til, prioriterer, tester og vurderer forbedringsideer.
49 Hvordan? Fast ukedag, ukentlig eller hver 14. dag, ca min. Stående, foran tavlen Alle ansatte som kan deltar, tverrfaglighet er viktig Møteleder Gå gjennom resultater og ideer, diskutere og dele erfaringer, prioritere, avklare hva som skal gjøres og fylle inn i handlingsplanen
50 Forbedringstavle Effekt Ansvar Test start Test slutt Ideer under testing Fokusområde OK Krever oppfølging Forbedringsidéer Høy Prioriteringsmatrise Lav Lav Evne til å gjennomføre Høy Handlingsplan # Forbedringside P D S A 1 Sjekkliste på previsitt for KAD Ida 22.1 Andre utfordringer fra ansatte, andre avdelinger, pasienter og pårørende 2 Forbedringsideer fra LIS og spl.studenter Per 10.2
51 Forbedringstavle Effekt Ansvar Test start Test slutt Ideer under testing Fokusområde OK Krever oppfølging Forbedringsidéer Høy Prioriteringsmatrise Lav Lav Evne til å gjennomføre Høy Handlingsplan # Forbedringside P D S A 1 Sjekkliste på previsitt for KAD Ida 22.1 Andre utfordringer fra ansatte, andre avdelinger, pasienter og pårørende 2 Forbedringsideer fra LIS og spl.studenter Per 10.2
52 Forbedringstavle Effekt Ansvar Test start Test slutt Ideer under testing Fokusområde OK Krever oppfølging Forbedringsidéer Høy Prioriteringsmatrise Lav Lav Evne til å gjennomføre Høy Handlingsplan # Forbedringside P D S A 1 Sjekkliste på previsitt for KAD Ida 22.1 Andre utfordringer fra ansatte, andre avdelinger, pasienter og pårørende 2 Forbedringsideer fra LIS og spl.studenter Per 10.2
53 Forbedringstavle Effekt Ansvar Test start Test slutt Ideer under testing Fokusområde OK Krever oppfølging Forbedringsidéer Høy Prioriteringsmatrise Lav Lav Evne til å gjennomføre Høy Handlingsplan # Forbedringside P D S A 1 Sjekkliste på previsitt for KAD Ida 22.1 Andre utfordringer fra ansatte, andre avdelinger, pasienter og pårørende 2 Forbedringsideer fra LIS og spl.studenter Per 10.2
54 Forbedringstavle Effekt Ansvar Test start Test slutt Ideer under testing Fokusområde OK?? Krever oppfølging Forbedringsidéer Høy Prioriteringsmatrise Lav Lav Evne til å gjennomføre Høy Handlingsplan # Forbedringside P D S A 1 Sjekkliste på previsitt for KAD Ida 22.1 Andre utfordringer fra ansatte, andre avdelinger, pasienter og pårørende 2 Forbedringsideer fra LIS og spl.studenter Per 10.2
55 Forbedringstavle Effekt Ansvar Test start Test slutt Ideer under testing Fokusområde OK Krever oppfølging Forbedringsidéer Høy Prioriteringsmatrise Lav Lav Evne til å gjennomføre Høy Kan prioriteres ned Handlingsplan # Forbedringside P D S A 1 Sjekkliste på previsitt for KAD Ida 22.1 Andre utfordringer fra ansatte, andre avdelinger, pasienter og pårørende 2 Forbedringsideer fra LIS og spl.studenter Per 10.2
56 GRUPPE- ARBEID Ca. 20 min Finn ut av tavlens oppbygning og plasser de ulike elementene sørg for å få med alle i gruppen 1 Tavleark og en konvolutt ligger på bordet - åpne konvolutten 2 3 Bli enige om hvor alle temaområder, grafer og forbedringsideer skal henge - og heng dem opp! Snakk om hva grafene viser og hvordan det går med de ulike områdene. Vurder ideene som har kommet inn. Suppler tavlen med en egen forbedringside og simuler ideens reise igjennom tavlen
57 PLENUM 5 min Hva var enkelt og hva var mer utfordrende? Hadde dere tilstrekkelig informasjon til å gjøre vurderinger?
58 DISKUTER 3 min Er denne tavlen relevant hos dere? - hvorfor/hvorfor ikke?
59 ? Forbedringsmøtet vil være enkelt å innføre på min avdeling JA rekk opp hånden NEI ikke gjør noen ting
60 ? Det er sannsynlig at jeg vil forsøke å innføre forbedringsmøtet på min avdeling de neste månedene JA rekk opp hånden NEI ikke gjør noen ting
61 Ressurser: 63
62 Jeg ønsker din tilbakemelding! Var denne sesjonen nyttig for deg? 1-5 helt uenig uenig- verken eller enig helt + Forbedringsideer til sesjonen? Lever til Kari eller Kjersti
63 Tusen takk for innsatsen!
64 Takk for meg! Solrun Elvik Seniorrådgiver Telefon: (+47) I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram pasientsikkerhetsprogrammet.no 66 Bunntekst
65
66 Etterlevelse av ernæringsrisiko-vurdering
67 Andel langtidspasienter som har hatt LMG siste halvår Mål: 100 % Andel langtidspasienter med oppfølgingsplan - legemidler Mål: 100 % Median: 83 % Median: 58 %
68 Navn Lars Martin Dato 23. februar Navn Ida Dato 13. februar Navn Cathrine Dato 1. mars Utfordring Får ikke risikovurdert alle nye pasienter/beboere for fallrisiko innen tidsfristen (24 timer) Forbedringside Skjema for fall-riskovurdering legges i innkomstmappe Antatt effekt av ideen Pasienter risiko-vurderes innen fristen på 24 timer Utfordring Vi har fremdeles for mange fall Forbedringside Kartlegge når pasientene faller og prøve å finne ut av årsaker bedre enn vi gjør i dag Antatt effekt av ideen Færre pasienter/beboere faller Utfordring Ofte snublefeller på pasientrom og ringesnor er ikke tilgj. for pasient Forbedringside Skrive ut lommekort med huskeliste for pasientrom sånn at vi har den lett tilgjengelig Antatt effekt av ideen Ryddigere rom og kanskje færre fall Navn Kari Dato 2. mars Navn Pårørende Dato 6. mars Navn Pårørende Dato 26 febr. Utfordring Kun 15 % av pasientene har ernæringsplan Forbedringside Få lagt inn en standard ernæringsplan som mal i EPJ-systemet Antatt effekt av ideen Flere pasienter får en dokumentert ernæringsplan Utfordring Middagen her er kl. 14, har lest i avisen at mange sykehjem har flyttet middagen til senere. Ser at min mor har gått ned i vekt etter at hun kom hit og ønsker å spille inn dette til dere. Sykehjemmet i avisen var veldig fornøyde, det stod at dette kunne ha effekt på at beboerne ikke ble underernærte. Synes dere skal vurdere dette også. Forbedringside Antatt effekt av ideen Utfordring Beskjeder jeg gir til personalet blir ikke fulgt opp og jeg må gjenta de om og om igjen. Forbedringside Jeg ønsker meg en beskjedbok på rommet som jeg kan skrive beskjeder til mors primærkontakt slik at jeg ikke trenger å gjenta de samme beskjedene så mange ganger. Antatt effekt av ideen
69 Navn Christian Dato 17. januar Navn Eva Dato 11. februar Navn Nina Dato 5. februar Utfordring Vi har fremdeles for mange pasienter som har innlagt kateter for lenge, uten at det er indikasjon for det. SKJERPINGS! Forbedringside Pasienter som kar kateter merkes på risikotavlen og vurderes på tavlemøtet Antatt effekt av ideen Færre kateter uten indikasjon Utfordring Ikke ledige trykksårforebyggende madrasser (tempur) Forbedringside Kjøpe flere eller bruke dem vi har mer målrettet (til riktig pasient/beboer og ikke ha noen stående tomme) Antatt effekt av ideen Alle beboere som har risiko for trykksår får tempur-madrass Utfordring Vi er fortsatt ikke gode nok til å følge opp og dokumentere endringer av medisiner når vi har hatt legemiddelgjennomgang Forbedringside Lage en standard mal for tiltaksplan i journalen for oppfølging av legemidlene Antatt effekt av ideen Flere dokumentere og sjekker hva som skal følges opp etter. Navn Nina Dato 5. februar Navn Kari Dato 1. februar Utfordring Vi er fortsatt ikke gode nok til å følge opp og dokumentere endringer av medisiner når vi har hatt legemiddelgjennomgang Forbedringside Ha et personalmøte om oppfølging av legemiddelendringer hvordan vi kan bli bedre på dette. Antatt effekt av ideen Utfordring Det er ikke alltid det avklares under LMG en, heller ikke alltid det kommer tydelig fram av legenotatet, hva som skal følges opp i etterkant av endringer i legemiddellisten Forbedringside Det lages en mal for legenotatet hvor videre oppfølging/observasjoner er et av punktene Antatt effekt av ideen Det er lettere for sykepleier som har vært med på LMG å opprette en oppfølgingsplan i EPJ når det er avklart og tydelig hva som skal følges opp.
70 Navn Dato Navn Dato Navn Dato Utfordring Utfordring Utfordring Forbedringside Forbedringside Forbedringside Antatt effekt av ideen Antatt effekt av ideen Antatt effekt av ideen Navn Dato Navn Dato Navn Dato Utfordring Utfordring Utfordring Forbedringside Forbedringside Forbedringside Antatt effekt av ideen Antatt effekt av ideen Antatt effekt av ideen
71 Forebygging av urinveisinfeksjoner Tiltak i tiltakspakken: 1. Sikre at kateter legges inn på adekvat indikasjon 2. Vurder daglig behov for alle blærekatetre Målinger: Resultatindikator Antall dager mellom hver UVI Vårt mål: 30 dager innen uke 25 Prosessindikator Andel permanente katetre (KAD) som ligger inne med riktig indikasjon Vårt mål: 95 % innen uke 20 Forebygging av trykksår Tiltak i tiltakspakken: 1. Vurder alle pasienter for trykksårrisiko ved innleggelse 2. Sikre nødvendig trykkfordelende utstyr/underlag 3. Undersøk regelmessig huden til alle risikopasienter 4. Sikre stillingsforandring og/eller aktivitet hos alle risikopasienter 5. Kartlegg og vurder ernæringsstatus hos alle risikopasienter 6. Involver pasient og pårørende Målinger: Resultatindikator Antall dager mellom hver UVI Vårt mål: 30 dager innen uke 25 Prosessindikator Andel permanente katetre (KAD) som ligger inne med riktig indikasjon Vårt mål: 95 % innen uke 20 Forebygging av fall Tiltak i tiltakspakken: 1. Vurder alle pasienter for fallrisiko ved innleggelse 2. Standardtiltak for alle pasienter med forhøyet fallrisiko - Legemiddelgjennomgang - Huskeliste for pasientrom - Tilsyn ved behov - Opprettholde aktivitet og trening 3. Tverrfaglig utredning 4. Individuelt tilpassede tiltak 5. Overføring av informasjon om risikovurdering og tiltak Målinger: Resultatindikator Antall dager mellom hvert fall Vårt mål: 30 dager innen uke 25 Prosessindikator Andel pasienter som vurderes for fallrisiko ved innleggelse Vårt mål: 95 % innen uke 20 Forebygging av underernæring Tiltak i tiltakspakken: 1. Vurder alle pasienter for ernæringsrisiko ved innleggelse 2. Standardtiltak 3. Individuell kartlegging 4. Individuell ernæringsplan 5. Individuelle tiltak 6. Involver pasient og pårørende Målinger: Resultatindikator Antall dager mellom hvert gang en pasient blir underernært underoppholdet Vårt mål: 50 dager innen uke 35 Prosessindikator Andel pasienter som screenes/vurderes for ernæringsrisiko ved innleggelse Vårt mål: 95 % innen uke 30
72 Riktig legemiddelbruk i sykehjem Tiltak i tiltakspakken: 1. Tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang (LMG) ved innkomst, halvår og årskontroll 2. Struktur i pasientjournal som sikrer dokumentasjon av samstemming og legemiddelgjennomgang med oppfølging 3. Sikre oppfølging av legemiddelforskrivning med faglige observasjoner, vurderinger og dokumentasjon i pasientjournal innen 24 timer etter endringer 4. Sikre tverrfaglige undervisnings- og casemøter om optimal legemiddelbehandling av pasientene Målinger: Prosessindikator: Andel langtidspasienter som har hatt LMG siste halvår Vårt mål: 100 % innen uke 20 Prosessindikator Andel pasienter med dokumentert oppfølgingsplan i EPJ Vårt mål: 100 % innen uke 35
Tavlemøter - bli bedre til å bli bedre
@itryggehender #itryggehender #tavlemøte Tavlemøter - bli bedre til å bli bedre Stephan Ore sykehjemlege Oppsalhjemmet og Tåsen helsehus Bendik Westlund Hegna avdelingssjef, Akershus universitetssykehus
DetaljerHvordan ser en risikotavle ut, og hva kjennetegner innholdet og møtene? (40 min)
1 Formål og agenda i. forståelse for formålet med ulike tavler, og sammenhengen mellom disse ii. flere praktiske tips til (videre)utvikling av risikotavler eller forbedringstavler Visuell ledelse Formål
DetaljerTavlemøter en god måte å integrere forbedringsarbeid i daglig drift
Tavlemøter en god måte å integrere forbedringsarbeid i daglig drift Læringsnettverk for Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke Synnøve Melseth Hvorfor forbedringskunnskap? Forbedringskunnskap
DetaljerErfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet
Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet Johnny Advocaat-Vedvik Prosjektleder #itryggehender @itryggehender post@pasientsikkerhetsprogrammet.no 6700 4600 6100 8200 2013
DetaljerLæringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår
Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår 28. september 2015 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Hva er pasientsikkerhet? Å forhindre pasientskader som kan unngås Definisjon: Vern mot unødig
DetaljerStatus pasientsikkerhetsprogrammet
Status pasientsikkerhetsprogrammet Styret SSHF 25.06.2018 Per Engstrand Fagdirektør Status pasientsikkerhetsprogrammet SSHF Risikotavler & tavlemøter: Noe felles og noe lokalt Felles innsatsområder: -
DetaljerLæringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår
Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår 3. desember 2015 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 13 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene
DetaljerNanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig
Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig 2 Pasientsikkerhet Forebygge pasientskader som kan unngås 4 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff 5 Riktig legemiddelbruk i sykehjem
DetaljerTavlemøter for omfattende kvalitetsforbedringsarbeid på sykehjem i en langtidsavdeling. Spl. Albina Blakaj Teamleder, Oppsalhjemmet
Tavlemøter for omfattende kvalitetsforbedringsarbeid på sykehjem i en langtidsavdeling Spl. Albina Blakaj Teamleder, Oppsalhjemmet Norlandia Oppsalhjemmet har etablert en omfattende forbedringspakke med
Detaljer3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen
3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens
DetaljerTryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste
Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år
DetaljerPasientsikkerhetsprogrammet Forebygging av fall
Pasientsikkerhetsprogrammet Forebygging av fall. 28.9. 2015 28.9.2015 Fall kan vi forebygge dem? Fall er en hyppig årsak til at eldre mennesker skader seg i og utenfor institusjon. Skader etter fallulykker
DetaljerForebygging av trykksår Læringsnettverk pasientsikkerhet januar 2019
Forebygging av trykksår Læringsnettverk pasientsikkerhet 22.-23. januar 2019 Torunn Wibe, fagkonsulent Trykksår - definisjon Et trykksår er en avgrenset skade på huden og/eller det underliggende vev, vanligvis
DetaljerPasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013
Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Innsatsområder www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Målsettinger for kampanjen 1. Redusere antall pasientskader
DetaljerForventningsavklaring. Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier
Na 1 Forventningsavklaring Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier Forbedringskunnskap Batalden og Stoltz (1993) Forbedringskunnskapens
DetaljerDet nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall
Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall Ved: Aase M. Raddum Klinisk farmasøyt /avdelingsleder, Farmasøytisk avdeling Volda sjukehus og
DetaljerOppsalmodellen ut i verden Målstyringsmodell for pasientsikkerhet og forbedringer ELIN HAUG NYGÅRD
Oppsalmodellen ut i verden Målstyringsmodell for pasientsikkerhet og forbedringer ELIN HAUG NYGÅRD 21.09.17 Oppsalhjemmet 151+20 146 Langtidsbeboere, dagsenterbrukere Ansatte - Årsverk 6 team Norlandia
DetaljerRisikotavlen og Forbedringstavlen
Risikotavlen og Forbedringstavlen Hvordan knytte sammen det pasientnære pasientsikkerhets- og forbedringsarbeidet Risikotavlen og Forbedringstavlen Fylkesmannens høstkonferanse Vrådal 21.10.16 Sykehjemslege
DetaljerPasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade
Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene medførte skade som ga forlenget
DetaljerTiltakspakke fall. Institusjon og hjemmetjenester
Tiltakspakke fall Institusjon og hjemmetjenester Definisjoner Fall Definisjonen bygger på verdens helseorganisasjon sin definisjon: «En utilsiktet hendelse som medfører at en person havner på bakken, gulvet
DetaljerVelkommen til læringsnettverk samling 3. 1 september 2016
Velkommen til læringsnettverk samling 3 1 september 2016 1 Deltakere i læringsnettverket Skedsmo Åråsveien bo- og omsorgsenter Stalsberg Omsorgsboliger Hjemmetjenesten, omsorgsbolig i Lillestrøm Fall sykehjem
DetaljerForbedringskunnskap. Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet
Na 1 Forbedringskunnskap Forståelse for hvordan vi skaper læring og bygger kunnskap om hvordan vi skal endre, stegvis endring Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet
DetaljerPasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere
Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere Agenda Pasientsikkerhet Forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring
DetaljerPasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger
Pasientsikkerhetsprogrammet Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste 428 kommuner!! Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester har
DetaljerVelkommen til ledersamling læringsnettverk Legemiddelgjennomgang i Boliger
Velkommen til ledersamling læringsnettverk Legemiddelgjennomgang i Boliger 06.06.2019 Ledersamling LMG Boliger 06.06. 2019 Program for dagen 10:00 10:30 Velkommen og introduksjon. Informasjon om Pasientsikkerhetsprogrammet
DetaljerRIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD?
RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD? Av Line Hurup Thomsen, fagrådgiver USHT Rogaland KVALITET OG PASIENTSIKKERHET Helsetjenesten skal tilby befolkningen helsehjelp
DetaljerPasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen
Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk 18. mars 2013! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no
DetaljerHva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012
3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern motunødig skade som følge av helsetjenestens
DetaljerHva er en tiltakspakke?
og hjemmetjenester 2 Hva er en tiltakspakke? Enkle og konkrete forebyggende tiltak på områder som er spesielt utsatt for skade Tiltakspakker med noen få, prioriterte tiltak som er vi vet er effektive Tiltakene
DetaljerTavlemøter på langtids-sykehjem. Marit Apeland Alfsvåg og Gro Vistnes Slåtthaug sykehjem SESAM-konferanse 9.juni 2017
Tavlemøter på langtids-sykehjem Marit Apeland Alfsvåg og Gro Vistnes Slåtthaug sykehjem SESAM-konferanse 9.juni 2017 Innovasjonsmidler 2015 Sykehjemmet fikk innovasjonsmidler til oppstart av tavlemøter
DetaljerOm pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm
Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Ved Vibeke Bostrøm Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 2 Sykehjemsleger i Østfold varsler fylkeslegen
DetaljerHva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres?
Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres? Anne-Grete Skjellanger Sekretariatsleder /avdelingsdirektør I trygge hender 24/7, Pasientsikkerhetsprogrammet Pasientsikkerhet: «Vern mot unødig
DetaljerRiktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester
Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Fagrådgiver Line Hurup Thomsen, Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmebaserte tjenester Rogaland I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram
DetaljerPasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013
Pasientsikkerhetskampanjen Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 I Trygge Hender. er en nasjonal kampanje for å forbedre pasientsikkerheten i Norge og
DetaljerSamling 2 Ledelse i pasient- og brukersikkerhet
Samling 2 Ledelse i pasient- og brukersikkerhet 25.01.18 Frem til lunsj kl 11.15 PROGRAM Endrings- og utviklingsledelse i de kommunale helse- og omsorgstjenesten v/rudi Kirkhaug, professor dr philos, Institutt
DetaljerUttrykket «andel pasienter» (benyttes i titlene på målingene) relateres til det antall pasienter som inngår i nevneren i de respektive målinger.
1. Målinger Formålet med hjemmetjenestenes tiltakspakke er å skape forbedring over tid med hensyn til pasientsikkerhet. Måling og registrering av bestemte prosesser og resultater er avgjørende for å vite
DetaljerErfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland. kari.sunnevag@bergen.kommune.no
Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland kari.sunnevag@bergen.kommune.no Tilsyn, rapporter og veiledere Innsatsområder Hva lærer deltakerne på læringsnettverk?
DetaljerTavlemøter - et nyttig verktøy i pasientsikkerhetsarbeidet. Ragnhild Eikaas Bøhm Sykehjemslege Nygård Bo-og Behandlingssenter
Tavlemøter - et nyttig verktøy i pasientsikkerhetsarbeidet Ragnhild Eikaas Bøhm Sykehjemslege Nygård Bo-og Behandlingssenter Nygård Bo -og Behandlingssenter - 160 plasser; Langtid, Korttid, Rehabilitering,
DetaljerVed Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen
Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?
DetaljerPasientsikkerhetskonferansen 2017
#itryggehender Pasientsikkerhetskonferansen 2017 - Bli best på å bli bedre Tavlemøter - hvorfor og hvordan bruke dem? Øvelse Læringsmål TID TEMA 09:05 Innledning om tavler 09:15 DEL I Risikotavlen 10:00
DetaljerTavlemøter. Ann Merete Brevik
Tavlemøter Ann Merete Brevik 16.02.17 Hvorfor kom vi i gang? 2 Før-situasjon Medisinsk sengepost 2014 Sykefravær på over 20 % Lav pleiefaktor Vakante stillinger Høy arbeidsbelastning Pasientbelegg på over
DetaljerHVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes
HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes 1 Agenda Hvorfor måle? Analysere data - statistisk prosesskontroll Hva skal måles, og hvordan? 2 Hva er en måling? -temperatur -blodtrykk -puls
DetaljerHva har vi oppnådd i dette læringsnettverket?
Hva har vi oppnådd i dette læringsnettverket? Forebygging og behandling av underernæring En nasjonal dugnad! 130 deltakere 10 team fra kommuner 10 team fra sykehus Tverrfaglig sammensatt (kjøkken, KEF,
DetaljerHvordan har vi i Trøgstad gjennomført hvert enkelt tiltak i tiltakspakken?
Innledning Øystein Anne Kjersti Presentasjon av teamet. Hjemmesykepleien i Trøgstad var Østfold sin representant i det nasjonale læringsnettverket. Trøgstad kommune. Organisering av PO i Trøgstad. Viktig
DetaljerPiloterfaringer. Jeanette Hårstad pilotleder, sykepleier, Akershus universitetssykehus
Piloterfaringer Jeanette Hårstad pilotleder, sykepleier, Akershus universitetssykehus Mari Robberstad pilotleder, sårsykepleier, Stavanger Universitetssykehus Agenda Om oss Prosjektorganisering Hvilke
DetaljerPasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender
Pasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender Gry Kirsti Sirevåg, Kathrine Skjeldal og Hanne Juul Ernæringsseminar SUS, 02.02.2017 Pasientsikkerhetsprogrammet
DetaljerPasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen
Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no
DetaljerMANUAL FOR HVORDAN UTVIKLE OG GJENNOMFØRE. Tavlemøter
MANUAL FOR HVORDAN UTVIKLE OG GJENNOMFØRE Tavlemøter Til deg som skal arbeide med tavlemøter, Flere helseforetak og kommuner som arbeider med pasientsikkerhetsprogrammets innsatsområder og andre lokale,
DetaljerStudiehåndbok
Studiehåndbok 2018-2019 PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I TRYGGE HENDER 24-7 Forbedringsutdanning for leger Innholdsfortegnelse Læringsmål Side 4 Utdanningens oppbygging Side 5 Tema og pensum til samlingene
DetaljerVelkommen til ledersamling 2
Velkommen til ledersamling 2 17 team - LÆRINGSNETTVERK I LEDELSE AV PASIENT- OG BRUKERSIKKERHET i Østfold, 2016/17 ü Askim, Løkentunet institusjon omsorgsboliger ü Askim, Åpen omsorg ü Eidsberg, Edwin
DetaljerPasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013
Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013 Aslaug.brende@bergen.kommune.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no Agenda Om kampanjen Læringsnettverk
DetaljerPasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender
Pasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender Gry Kirsti Sirevåg, Kathrine Skjeldal og Hanne Juul USHT, 23.02.2017 Pasientsikkerhetsprogrammet oppdrag fra Helse-
DetaljerLegemiddelgjennomgang. på sykehjem. Marit Apeland Alfsvåg, sykehjemslege og geriater Læringsnettverk 13. Januar 2016
Legemiddelgjennomgang på sykehjem Marit Apeland Alfsvåg, sykehjemslege og geriater Læringsnettverk 13. Januar 2016 1. Formål Pasient/beboer får nødvendig og riktig legemiddelbehandling Pasient/beboer får
Detaljer08.02. Andel pasienter hvor det er dokumentert utført tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang (LMG)
Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokumentet er tilpasset bruk i hjemmetjenesten. Prosesser for innsatsområdet samstemming av legemiddellister
DetaljerSamstemming av legemiddellister. Definisjon
Samstemming av legemiddellister Definisjon Legemiddelsamstemming er en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten skal sikre overføring av korrekt informasjon om pasientens aktuelle legemiddelbruk.
DetaljerÅl kommune. Rapport publisert Riktig legemiddelbruk i sykehjem Pasientsikkerhetskampanjen i Trygge hender
Ål kommune Rapport publisert 2013 Riktig legemiddelbruk i sykehjem Pasientsikkerhetskampanjen i Trygge hender Tittel: Riktig legemiddelbruk i sykehjem, Pasientsikkerhetskampanjen i Trygge hender Utgitt
DetaljerRiktig legemiddelbruk i sykehjem og veileder for legemiddelgjennomgang
Riktig legemiddelbruk i sykehjem og veileder for legemiddelgjennomgang Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen/prosjektleder ITH Vestfold Hilde Heimli, seniorrådgiver, dr. philos Helsedirektoratet
DetaljerLæringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem
Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem Hva vet vi? Pasienter på langtidsplass i sykehjem; mange diagnoser, høyt antall medikamenter, 80 % har en kognitiv svikt. Helsetilsynet har funnet alvorlige
DetaljerLegemiddelgjennomgang: tips, råd og verktøy
Legemiddelgjennomgang: tips, råd og verktøy Ved farmasøyt og seniorrådgiver Solrun Elvik, Pasientsikkerhetsprogrammet Legemiddelgjennomgang v/solrun Elvik 1 Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenestene Læringsnettverk
DetaljerMoen sykehjem. Prosjekt: Riktig legemiddelbruk for sykehjem. 3. læringsnettverk
Moen sykehjem Prosjekt: Riktig legemiddelbruk for sykehjem 3. læringsnettverk 17.10.2012 Teamet på Moen sykehjem: Sykepleier Inger Lise Møystad Tilsynslege Tor Arthur Jahnsen Sykepleier Hilde Heggen Myreng
DetaljerLæringsnettverk Prosjekt fall og fallforebygging
HELSE OG SOSIAL Læringsnettverk Prosjekt fall og fallforebygging Første samling Fredag 25/1 2019, Scandic hotel Bystranda Velkommen til læringsnettverk! Mål for dagen: Tiltakspakken forebygging av fall
DetaljerHVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE
HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE Av Line Hurup Thomsen, fagrådgiver USHT Rogaland HVA ER VEDVARENDE FORBEDRINGER? IKKE LA DET BLI SLIK! NØKKELERFARINGER I UK FORBEDRINGSPROSJEKTER I HELSEVESENET
DetaljerLæringsnettverk legemiddelgjennomgang
Læringsnettverk legemiddelgjennomgang Læringsnettverk Prosjektperioden for Fall Veiledning Veiledning 24.-25. okt LS-1 23.Januar 2013 12.12 16.01 10.04 LS-2 15.04 24.April 2013 LS-3 Forbedringsprosjekt
DetaljerPasientsikkerhetsprogrammet. Forbedringsmodellen
Pasientsikkerhetsprogrammet Forbedringsmodellen "Quality is never an accident. It is always the result of high intention, sincere effort, intelligent direction and skillful execution. It represents the
DetaljerEngen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer i Extranett)
Statusrapport Deltakende enhet: Engen Sykehjem USHT Hordaland Tallfestet mål: Se pkt 1. Gruppeleder: Måleansvarlig: Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer
DetaljerRisikotavle prosedyre
Risikotavle prosedyre HENSIKT Risikotavlen er et verktøy for å sikre systematisk vurdering og oppfølging av utvalgte risikoområder og innsatsområder hos den enkelte beboer. Tavlemøte bidrar til tydelig
DetaljerImplementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland
Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland Hvordan få det til? Kari Sunnevåg Leder USHT Hordaland, MPA CBS Pasientsikkerhetsfilm Strategi 2014-2018 VISJON: Pasienter,
DetaljerSøbstad helsehus. 4 avdelinger: 2. etg 26 rehabiliteringsplasser og 4 ortopediplasser
Heidi Tangvik Vidal 1 Søbstad helsehus 4 avdelinger: 2. etg 26 rehabiliteringsplasser og 4 ortopediplasser 3. etg 8 avlastningsplasser 4 nevrologiplasser og 12 langtidsplasser 4. etg 8 avlastningsplasser
DetaljerMåledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten
Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokumentet er tilpasset bruk i hjemmetjenesten. Prosesser for innsatsområdet samstemming av legemiddellister
DetaljerHvordan kan målinger bidra til forbedring? Side 2
Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 05.09.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 MÅLINGER HVORFOR & HVORDAN? 05.09.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 MÅLINGER ~ KAN HA TRE
DetaljerEngen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer i Extranett)
Sluttrapport Deltakende enhet: Engen Sykehjem USHT Hordaland Tallfestet mål: 5 Gruppeleder: Måleansvarlig: Gruppemedlemmer: Veileder: Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer
DetaljerLedelse av Pasientsikkerhet
Ledelse av Pasientsikkerhet Pasientsikkerhet: «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser». Kari Sunnevåg Pasientsikkerhetsfilm Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet
DetaljerMålinger. Læringsnettverk for forebygging av fall 25. oktober 2012 Johnny Advocaat-Vedvik, rådgiver pasientsikkerhetskampanjen
Målinger Læringsnettverk for forebygging av fall 25. oktober 2012 Johnny Advocaat-Vedvik, rådgiver pasientsikkerhetskampanjen NIVÅ 3 Revurdering av tiltak på individ- og systemnivå etter fall Pasienter
DetaljerIMPLEMENTERING OG VEDVARENDE KVALITETSFORBEDRING
IMPLEMENTERING OG VEDVARENDE KVALITETSFORBEDRING A N N E LY N G R O T H P R O S J E K T L E D E R G O D E PA S I E N T F O R L Ø P I Ø S T R E - A G D E R AGENDA 1. Hva skal vi forandre? 2. Forbedringsmodellen
DetaljerLæringsnettverk i Hordaland Samstemming og Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten. 11. juni 2014
Læringsnettverk i Hordaland Samstemming og Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten 11. juni 2014 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Programmets tre hovedmål: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige strukturer
DetaljerForebygging av fall utvikling av en kunnskapsbasert prosedyre
Forebygging av fall utvikling av en kunnskapsbasert prosedyre Lillestrøm 15.01.2015 Bakgrunn Fall er den alvorligste og hyppigste hjemmeulykken hos eldre mennesker og innebærer ofte sykehusinnleggelse.
DetaljerPasientsikker kommune eksempel fra innsatsområdet rik$g legemiddelbruk i sykehjem
Pasientsikker kommune eksempel fra innsatsområdet rik$g legemiddelbruk i sykehjem Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen 31. oktober 2012 www.pasientsikkerhetskampanjen.no Agenda
DetaljerPasientsikkerhetsprogrammet og tiltakspakkene for riktig legemiddelbruk og forebygging av fall v/maren Schreiner, rådgiver.
Pasientsikkerhetsprogrammet og tiltakspakkene for riktig legemiddelbruk og forebygging av fall v/maren Schreiner, rådgiver 1 Agenda Bakgrunnen for Pasientsikkerhetsprogrammet Målsetning for Pasientsikkerhetsprogrammet
DetaljerPasientsikkerhetsprogrammet. Hva er pasientsikkerhet? Pasientskader. Hvordan? Programmets tre hovedmål:
Læringsnettverk i Hordaland Samstemming og Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Pasientsikkerhetsprogrammet Redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten Oppdrag fra Helse- og omsorgsministeren
DetaljerTime kommune Korttids og langtidsavdeling
Time kommune Korttids og langtidsavdeling MÅL: Systematisk forebygging og behandling av underernæring Redusere forekomsten av underernæring ved innføring av tiltakspakken i Pasientsikkerhetsprogrammet.
DetaljerPasientsikkerhetstavler - etat sykehjem i Fredrikstad
31.01.2018 Pasientsikkerhetstavler - etat sykehjem i Fredrikstad Elisabeth Østensvik Bente Kristin Kobbevik Etat omsorgssentre Fredrikstad 01.09.2017 Bakgrunn og historikk Alle virksomhetsledere og avdelingsledere
DetaljerVeien til en pasient- og brukersikker kommune
Veien til en pasient- og brukersikker kommune Gullik Dokken virksomhetsleder Hjemmetjenesten Bodil Bøe Bettum enhetsleder Nes sykehjem Liv Hobbesland Holm rådgiver Hjemmetjenesten Tønsberg Pasient og brukersikker
DetaljerDet nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet
Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik Læringsnettverk for sykehjem i Bergen: Ledelse av pasient- og brukersikkerhet 12. september 2016, Bergen Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»
DetaljerBakgrunn. Helsetilsynet har funne store manglar ved rutinar for legemiddelgjennomgang
Bakgrunn Helsetilsynet har funne store manglar ved rutinar for legemiddelgjennomgang av pasientar på sjukeheim. Ein tredjedel av sjukeheimspasientane nyttar minst eit uhensiktsmessig legemiddel. Furuhaugane
DetaljerErnæring og pasientsikkerhet Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet
Ernæring og pasientsikkerhet Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet Fagdager i Kreftklinikken OUS 2018 Hanne J. Juul Klinisk ernæringsfysiolog, MHA Leder Nasjonal kompetansetjeneste
DetaljerSluttrapport prosjekt Tavlemøte. HOS Lørenskog kommune
HOS Lørenskog kommune Skrevet av prosjektleder Marte Sveinall oversykepleier Rolvsrudhjemmet. 1 Innhold 1.0 Innledning... 3 2. Målsettinger i prosjektet... 4 2.1 Effektmål:... 4 2.2 Resultatmål:... 4 3.0
DetaljerPasientsikkerhetskampanjen
Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Erfaringer fra pilotprosjekt i hjemmebaserte tjenester Stavanger kommune Anne Gjengedal Sunde og Ane Horvei Andersen på vegne av prosjektgruppen
DetaljerBakgrunn for valg av tiltaksområde- Fall
Bakgrunn for valg av tiltaksområde- Fall Cathrine de Groot Fysioterapeut, MSc Gardermoen, 28. oktober 1204 Fall En utilsiktet hendelse som medfører at en person havner på bakken, gulvet eller et annet
DetaljerPasientsikkerheit. Kva har Tønsberg kommune gjort og kva kan andre kommunar lære? Pilotprosjekt
Pasientsikkerheit Kva har Tønsberg kommune gjort og kva kan andre kommunar lære? Pilotprosjekt I trygge hender Tønsberg 24-7 - pasient- og brukersikker kommune Tove Hovland Kommunaldirektør Fundament for
DetaljerUtskrivningsrutiner. Ken A. Klaussen Geriatrisk avdeling Klinisk samarbeidsutvalg for øyeblikkelig hjelp og utskrivningsklare pasienter
Utskrivningsrutiner Ken A. Klaussen Geriatrisk avdeling Klinisk samarbeidsutvalg for øyeblikkelig hjelp og utskrivningsklare pasienter Utskrivningsrutiner Samhandlingsreformen Samhandlingskjeden for kronisk
DetaljerI Trygge Hender på Rokilde
I Trygge Hender på Rokilde Rokilde sykehjem i Kristiansund Utviklingssenter for sykehjem i Møre og Romsdal 70 pasienter fordelt på 4 etasjer Pilotavdeling: Somatisk sykehjemsavdeling 17 langtidspasienter
DetaljerStudiehåndbok
Studiehåndbok 2019-2020 PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I TRYGGE HENDER 24-7 Forbedringsutdanning for leger Innholdsfortegnelse Læringsmål Side 3 Utdanningens oppbygging Side 4 Gangen i forbedringsarbeid Side
DetaljerIntroduksjon til målinger og Extranet Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet
Foto: Stig Marlon Weston Introduksjon til målinger og Extranet 1 08.15-08.45 Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet All forbedring krever endringer, men ikke alle endringer fører til forbedring
DetaljerVelkommen til læringsnettverk samling mars 2019
Velkommen til læringsnettverk samling 3 6. mars 2019 1 Deltakere i læringsnettverket Aurskog-Høland Korttidsavdeling/hjemmetjenesten Ernæring Lørenskog Tjenester i hjemmet/sykehjem/ psykisk helse og rus/bo-
DetaljerForbedringsarbeid i praksis Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet
Forbedringsarbeid i praksis Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet Hanne J. Juul Klinisk ernæringsfysiolog, MHA, Leder NKSU Fagnettverk geriatri, Sogn og Fjordane 2017
DetaljerFag- o g i n s p i r a s j o n s d a g f o r l e d e r e L i l l e h a m m e r
Fag- o g i n s p i r a s j o n s d a g f o r l e d e r e L i l l e h a m m e r 2 4. 1. 1 8 Pasientsikkerhetsprogrammet 2014-2018 DAG 1 09.30-10.00 Registrering med kaffe 10.00-10.15 Åpning Erlend T. Aasheim,
DetaljerTverrfaglig legemiddelgjennomgang
Tverrfaglig legemiddelgjennomgang Farmasøyt Cathrine B. Vilhelmshaugen 23.02.2016 1 Flere sykdommer Flere legemidler Økt fare for bivirkninger og interaksjoner 23.02.2016 2 1 Pasientsikkerhetsprogrammet
DetaljerSted (gjelder alle samlinger): Fylkesmannen i Oppland, Gudbrandsdalsvegen 186, 2819 Lillehammer.
Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester i Oppland, i samarbeid med Fylkesmannen og Pasientsikkerhetsprogrammet inviterer alle kommuner i Oppland til deltakelse i to læringsnettverk med ulike
DetaljerHvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm
Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.
DetaljerPasientsikkerhetstavler - etat sykehjem i Fredrikstad
25.01.2018 Pasientsikkerhetstavler - etat sykehjem i Fredrikstad Bente Kristin Kobbevik Prosjektleder Hva skal jeg snakke om? Fredrikstad kommune organisering Bakgrunn og historikk Kartlegging og evaluering
Detaljer