Tavlemøter - bli bedre til å bli bedre
|
|
- Ruth Skoglund
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 @itryggehender #itryggehender #tavlemøte Tavlemøter - bli bedre til å bli bedre Stephan Ore sykehjemlege Oppsalhjemmet og Tåsen helsehus Bendik Westlund Hegna avdelingssjef, Akershus universitetssykehus Johnny Advocaat-Vedvik prosjektleder, Helsedirektoratet
2 DISKUTER 3&3 3 min Hva er formålet med disse tre typer tavler? Skape overblikk over viktige oppgaver, og sikre at disse blir gjort Systematisere og følge opp arbeidet med forbedringsideer Vise hva som er viktig for avdelingen og status for arbeidet UVI Fall Trykksår a b Ernæring c
3 Risikotavlen/møte Også kjent som 3/6 = 50 % etterlevelse
4 Forbedringstavlen/møte Også kjent som
5 Resultattavlen Også kjent som
6 Tavlene henger sammen RESULTATTAVLEN FORBEDRINGSTAVLEN RISIKOTAVLEN
7 @itryggehender #itryggehender #tavlemøte Risikomøtet hva betyr det for oss? Stephan Ore sykehjemlege Oppsalhjemmet og Tåsen helsehus
8 Risikotavle Oppsalhjemmet, langtidsavdeling
9 Viktig for meg - noen eksempler
10 Risikotavle Oppsalhjemmet, langtidsavdeling
11
12 Risikotavle Oppsalhjemmet, langtidsavdeling
13
14 Risikotavle Tåsen Helsehus, korttidsavdeling
15 Risikomøte på langtidsavdeling
16 Risikomøte på langtidsavdeling
17 Hva er et risikomøte? Hvor: Vaktrommet Ledes av en medarbeider med oversikt og lederegenskaper Stående rundt risikotavlen Hvem: Hele personalet, fysio og ergo ++ Når: Korttidsavd: Alle hverdager, fast tidspunkt Langtids: I etterkant av ukens legevisitt Tester ut daglige møter ved enkelte avdelinger Innhold i dialogen: Kortfattet og fokusert utveksling av fakta og observasjoner Tydelig delegering av oppgaver og ansvar
18 Hva har risikomøtene ført til Personliggjøre pasienter/beboere Synliggjøre pårørende som medspiller Pleiepersonalet engasjerte i kritiske innsatsområder Økt observasjonsrapportering Fallhyppighet redusert Avdelingsleder fått bedre og raskere oversikt Sykepleiervikarer raskere oversikt Samarbeidet internt i avdelingen bedret 1/2
19 Hva risikomøtene har ført til Kritiske oppgaver i korttidsavdeling tydeliggjort Tidligoppdagelse av alvorlig sykdomsutvikling MEWS eller NEWS Ulemper: foreløpig ingen 2/2
20 Tips & triks for dem som vil starte Ledelsesforankring Kontakt helseinstitusjoner som er i gang Lån prosedyrer og tips Prosjektplan viktig Start med enkle, ikke-digitale løsninger Viktig for meg er viktig Standardisering på like avdelinger Gi noe rom for lokale varianter Etterspør epj-leverandørens tilpasning i tiltaksplan
21 Utviklingen videre av risikomøtene Fremtiden er nok digitale tavler, integrert i epj-systemene Risikotavler som snakker med forbedringstavlen Deltakelse av bruker? Deltakelse av pårørende? Endringer under risikomøtet kommuniseres automatisk til pasient og pårørende?
22 Det viktigste tiltaket for å bedre kvaliteten på vår intermediæravdeling Lege Ragnhild Eikaas Bøhm Nygård Bo- og behandlingssenter Sandefjord
23 @itryggehender #itryggehender #tavlemøte Forbedringsmøte hva betyr det for oss? Bendik Westlund Hegna avdelingssjef, Akershus universitetssykehus
24 AVDELING FOR GERIATRI OG GENERELL INDREMEDISIN Sengeområde med 29 pasientsenger Akuttinnlagte indremedisinske pasienter over 70 år Fallrisiko Multifarmasi Kognitiv svikt Ernæringsrisiko Behov for koordinerte helsetjenester Ny avdeling november 2013 En avdeling i utvikling Menneskelig nær faglig sterk
25 Ved Akershus universitetssykehus skal tavlemøter innføres ved alle seksjoner og enheter i Hva er et tavlemøte? Hva er formålet? Hvem skal involveres? Hvordan skal vi lykkes? Når er vi ferdige? ET LITE INNBLIKK I VÅRE ERFARINGER
26 VÅRE TAVLER Tavlemøter er en metodikk som kan bidra til å systematisere det daglige arbeidet. Det finnes ulike tavlemøter som understøtter ulike formål. Risikotavlen Hvordan sikrer vi at vi får gjort de riktige tiltakene til riktig tid for rett pasient? Screening Tiltak Daglig oppfølging Utskrivelsesplanlegging Forbedringstavlen Hvordan utvikler vi innsatsområdene i pasientsikkerhetstavlen? Resultatoppfølging Forbedringstiltak Prioritering Implementering
27 VÅRE TAVLER Tavlemøter er en metodikk som kan bidra til å systematisere det daglige arbeidet. Det finnes ulike tavlemøter som understøtter ulike formål. Risikotavlen Hvordan sikrer vi at vi får gjort de riktige tiltakene til riktig tid for riktig pasient? Screening Tiltak Daglig oppfølging Utskrivelsesplanlegging Forbedringstavlen Hvordan utvikler vi innsatsområdene i pasientsikkerhetstavlen? Resultatoppfølging Forbedringstiltak Prioritering Implementering
28 HVA ER ET FORBEDRINGSMØTE? HENSIKTEN MED EN FORBEDRINGSTAVLE ER Å STRUKTURERE OPPFØLGINGEN AV PÅGÅENDE FORBEDRINGSARBEID DETTE TAVLEMØTET BIDRAR TIL AT MAN I FELLESSKAP KOMMER FREM TIL, PRIORITERER, TESTER OG VURDERER FORBEDRINGSIDEER Menneskelig nær faglig sterk
29 RISIKOTAVLEN Menneskelig nær faglig sterk
30 PLOTTING Et viktig arbeid for å dokumentere effekten av tiltakene våre Menneskelig nær faglig sterk
31 RESULTATER Ernæringsscreening 100% 90% 80% 76% 75% 78% 79% 82% 90% 86% Januar Februar 70% 66% Mars April 60% 50% 52% 43% Mai Juni Juli 40% 30% 33% August September Oktober 20% 10% 0% 0% November Desember
32 HVORDAN KAN FORBEDRINGSTAVLEN SE UT? Menneskelig nær faglig sterk
33 HVORDAN KAN FORBEDRINGSTAVLEN SE UT? Menneskelig nær faglig sterk
34 HVORDAN GJENNOMFØRER VI DET? NÅR? Onsdager, oddetallsuker, kl 12:30 12:45 HVOR? HVOR? Foran tavlen på personalrommet HVEM? Åpent for alle ansatte, tverrfaglig Møteleder: Avdelingssjef HVORDAN? HVORDAN? Gjennomgang av resultater Erfaringer / læring Prioritering Handlingsplan Implementering/oppfølging Menneskelig nær faglig sterk
35 VÅR TAVLEERFARING Mars 2015 INSPIRERT AV METODE OG MØTEFORM Lederforankring Tverrfaglig arbeidsgruppe Studiebesøk PDSA Juni 2015 RISIKOTAVLEN Knoting og korrigering Utholdenhet Møteledelse Dokumentere resultater November 2015 FORBEDRINGSTAVLEN Knoting og korrigering Møteledelse Utholdenhet Presentere resultater og forbedre Menneskelig nær faglig sterk
36 HVA HAR DET BETYDD FOR OSS? INNSATSOMRÅDENE I RISIKOTAVLEN VALGT SOM DE FØRSTE FORBEDRINGSOMRÅDE PASIENTFLYT NEWS ERNÆRINGSCREENING FALLFOREBYGGING FORBEDRINGSMØTET HAR BIDRATT TIL EN SYSTEMATISK OG REGELMESSIG UTVIKLING AV INNSATSOMRÅDENE I RISIKOTAVLEN
37 2016 UTVIKLINGSPLANER PROSESS Redusere møtetiden, øke frekvensen Møteleder snakker mindre 2 NYE FORBEDRINGSOMRÅDER INN I TAVLEN - Uheldige hendelser - Andre utfordringer Menneskelig nær faglig sterk
38 TIPS TIL DERE SOM ER I STARTGROPA VÆR NYSGJERRIG & BLI INSPIRERT LÆR AV ANDRE & STJEL HEMNINGSLØST SØRG FOR LEDERFORANKRING OG TVERRFAGLIGHET SETT AMBISIØSE MÅL, HA GJENNOMFØRBARE DELMÅL/TILTAK PILOTER IKKE VENT PÅ ANDRE VÆR UTHOLDENE! Menneskelig nær faglig sterk
39 Forbedringstavle Effekt Ansvar Test start Test slutt Ideer under testing Fokusområde OK Krever oppfølging Forbedringsidéer Høy Prioriteringsmatrise Lav Lav Evne til å gjennomføre Høy Handlingsplan # Forbedringside P D S A 1 Sjekkliste på previsitt for KAD Ida 22.1 Andre utfordringer fra ansatte, andre avdelinger, pasienter og pårørende 2 Forbedringsideer fra LIS og spl.studenter Per 10.2
40 Forbedringstavle Effekt Ansvar Test start Test slutt Ideer under testing Fokusområde OK Krever oppfølging Forbedringsidéer Høy Prioriteringsmatrise Lav Lav Evne til å gjennomføre Høy Handlingsplan # Forbedringside P D S A 1 Sjekkliste på previsitt for KAD Ida 22.1 Andre utfordringer fra ansatte, andre avdelinger, pasienter og pårørende 2 Forbedringsideer fra LIS og spl.studenter Per 10.2
41 Forbedringstavle Effekt Ansvar Test start Test slutt Ideer under testing Fokusområde OK?? Krever oppfølging Forbedringsidéer Høy Prioriteringsmatrise Lav Lav Evne til å gjennomføre Høy Handlingsplan # Forbedringside P D S A 1 Sjekkliste på previsitt for KAD Ida 22.1 Andre utfordringer fra ansatte, andre avdelinger, pasienter og pårørende 2 Forbedringsideer fra LIS og spl.studenter Per 10.2
42 Forbedringstavle Effekt Ansvar Test start Test slutt Ideer under testing Fokusområde OK Krever oppfølging Forbedringsidéer Høy Prioriteringsmatrise Lav Lav Evne til å gjennomføre Høy Kan prioriteres ned Handlingsplan # Forbedringside P D S A 1 Sjekkliste på previsitt for KAD Ida 22.1 Andre utfordringer fra ansatte, andre avdelinger, pasienter og pårørende 2 Forbedringsideer fra LIS og spl.studenter Per 10.2
43 DISKUTER I GRUPPER 20 min Dekorer og diskuter tavlens oppbygning 1 Finn tavlen deres og åpne konvolutten x 4 2 Bli enige om hvor alle temaområder, grafer og forbedringsideer skal henge - og heng dem opp! x 8 3 Suppler tavlen med en egen forbedringside og simuler ideens reise igjennom tavlen x 10
44 DISKUTER I GRUPPER 20 min Dekorer og diskuter tavlens oppbygning 1 Finn tavlen deres og åpne konvolutten x 4 2 Bli enige om hvor alle temaområder, grafer og forbedringsideer skal henge - og heng dem opp! x 8 3 Suppler tavlen med en egen forbedringside og simuler ideens reise igjennom tavlen x 10
45 DISKUTER I GRUPPER 20 min Dekorer og diskuter tavlens oppbygning 1 Finn tavlen deres og åpne konvolutten x 4 2 Bli enige om hvor alle temaområder, grafer og forbedringsideer skal henge - og heng dem opp! x 8 3 Suppler tavlen med en egen forbedringside og simuler ideens reise igjennom tavlen x 10
46 rpubs.com/anhoej
47 Eksempel II Eksempel I «Datadrevet vildledelse»
48 Jeg ble inspirert til å innføre eller forbedre eget tavlemøte 1-5 helt uenig uenig- verken eller enig helt enig + Forbedringsideer til sesjonen? Fest på utgangsdør en
Tavlemøter for omfattende kvalitetsforbedringsarbeid på sykehjem i en langtidsavdeling. Spl. Albina Blakaj Teamleder, Oppsalhjemmet
Tavlemøter for omfattende kvalitetsforbedringsarbeid på sykehjem i en langtidsavdeling Spl. Albina Blakaj Teamleder, Oppsalhjemmet Norlandia Oppsalhjemmet har etablert en omfattende forbedringspakke med
DetaljerHvordan ser en risikotavle ut, og hva kjennetegner innholdet og møtene? (40 min)
1 Formål og agenda i. forståelse for formålet med ulike tavler, og sammenhengen mellom disse ii. flere praktiske tips til (videre)utvikling av risikotavler eller forbedringstavler Visuell ledelse Formål
Detaljer@itryggehender #itryggehender #tavlemøte
@itryggehender #itryggehender #tavlemøte Tavlemøter - bli bedre til å bli bedre! Solrun Elvik, sekretariatet for pasientsikkerhetsprogrammet 2. samling - læringsnettverk ledelse av pasientsikkerhet, Sykehjem
DetaljerErfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet
Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet Johnny Advocaat-Vedvik Prosjektleder #itryggehender @itryggehender post@pasientsikkerhetsprogrammet.no 6700 4600 6100 8200 2013
DetaljerRisikotavlen og Forbedringstavlen
Risikotavlen og Forbedringstavlen Hvordan knytte sammen det pasientnære pasientsikkerhets- og forbedringsarbeidet Risikotavlen og Forbedringstavlen Fylkesmannens høstkonferanse Vrådal 21.10.16 Sykehjemslege
DetaljerTavlemøter en god måte å integrere forbedringsarbeid i daglig drift
Tavlemøter en god måte å integrere forbedringsarbeid i daglig drift Læringsnettverk for Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke Synnøve Melseth Hvorfor forbedringskunnskap? Forbedringskunnskap
DetaljerPasientsikkerhetskonferansen 2017
#itryggehender Pasientsikkerhetskonferansen 2017 - Bli best på å bli bedre Tavlemøter - hvorfor og hvordan bruke dem? Øvelse Læringsmål TID TEMA 09:05 Innledning om tavler 09:15 DEL I Risikotavlen 10:00
DetaljerTavlemøter på langtids-sykehjem. Marit Apeland Alfsvåg og Gro Vistnes Slåtthaug sykehjem SESAM-konferanse 9.juni 2017
Tavlemøter på langtids-sykehjem Marit Apeland Alfsvåg og Gro Vistnes Slåtthaug sykehjem SESAM-konferanse 9.juni 2017 Innovasjonsmidler 2015 Sykehjemmet fikk innovasjonsmidler til oppstart av tavlemøter
DetaljerTavlemøter - et nyttig verktøy i pasientsikkerhetsarbeidet. Ragnhild Eikaas Bøhm Sykehjemslege Nygård Bo-og Behandlingssenter
Tavlemøter - et nyttig verktøy i pasientsikkerhetsarbeidet Ragnhild Eikaas Bøhm Sykehjemslege Nygård Bo-og Behandlingssenter Nygård Bo -og Behandlingssenter - 160 plasser; Langtid, Korttid, Rehabilitering,
DetaljerVelkommen til ledersamling 2
Velkommen til ledersamling 2 17 team - LÆRINGSNETTVERK I LEDELSE AV PASIENT- OG BRUKERSIKKERHET i Østfold, 2016/17 ü Askim, Løkentunet institusjon omsorgsboliger ü Askim, Åpen omsorg ü Eidsberg, Edwin
DetaljerTavlemøter Hvorfor og hvordan bruke dem. #itryggehender
Tavlemøter Hvorfor og hvordan bruke dem #itryggehender Velkommen! Foto: Stig Marlon Weston Foto: Stig Marlon Weston 2 Bli kjent 3 Læringsmål Tips til hvordan starte, eller forbedre, møter foran en risikotavle
DetaljerOppsalmodellen ut i verden Målstyringsmodell for pasientsikkerhet og forbedringer ELIN HAUG NYGÅRD
Oppsalmodellen ut i verden Målstyringsmodell for pasientsikkerhet og forbedringer ELIN HAUG NYGÅRD 21.09.17 Oppsalhjemmet 151+20 146 Langtidsbeboere, dagsenterbrukere Ansatte - Årsverk 6 team Norlandia
DetaljerTavlemøter. Ann Merete Brevik
Tavlemøter Ann Merete Brevik 16.02.17 Hvorfor kom vi i gang? 2 Før-situasjon Medisinsk sengepost 2014 Sykefravær på over 20 % Lav pleiefaktor Vakante stillinger Høy arbeidsbelastning Pasientbelegg på over
DetaljerPasientsikkerhetstavler - etat sykehjem i Fredrikstad
31.01.2018 Pasientsikkerhetstavler - etat sykehjem i Fredrikstad Elisabeth Østensvik Bente Kristin Kobbevik Etat omsorgssentre Fredrikstad 01.09.2017 Bakgrunn og historikk Alle virksomhetsledere og avdelingsledere
DetaljerPasientsikkerhetstavler - etat sykehjem i Fredrikstad
25.01.2018 Pasientsikkerhetstavler - etat sykehjem i Fredrikstad Bente Kristin Kobbevik Prosjektleder Hva skal jeg snakke om? Fredrikstad kommune organisering Bakgrunn og historikk Kartlegging og evaluering
DetaljerMANUAL FOR HVORDAN UTVIKLE OG GJENNOMFØRE. Tavlemøter
MANUAL FOR HVORDAN UTVIKLE OG GJENNOMFØRE Tavlemøter Til deg som skal arbeide med tavlemøter, Flere helseforetak og kommuner som arbeider med pasientsikkerhetsprogrammets innsatsområder og andre lokale,
DetaljerForebygging av fall utvikling av en kunnskapsbasert prosedyre
Forebygging av fall utvikling av en kunnskapsbasert prosedyre Lillestrøm 15.01.2015 Bakgrunn Fall er den alvorligste og hyppigste hjemmeulykken hos eldre mennesker og innebærer ofte sykehusinnleggelse.
DetaljerStudiehåndbok
Studiehåndbok 2018-2019 PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I TRYGGE HENDER 24-7 Forbedringsutdanning for leger Innholdsfortegnelse Læringsmål Side 4 Utdanningens oppbygging Side 5 Tema og pensum til samlingene
DetaljerEngen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer i Extranett)
Sluttrapport Deltakende enhet: Engen Sykehjem USHT Hordaland Tallfestet mål: 5 Gruppeleder: Måleansvarlig: Gruppemedlemmer: Veileder: Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer
DetaljerRisikotavle prosedyre
Risikotavle prosedyre HENSIKT Risikotavlen er et verktøy for å sikre systematisk vurdering og oppfølging av utvalgte risikoområder og innsatsområder hos den enkelte beboer. Tavlemøte bidrar til tydelig
DetaljerWenche C. Hansen Leder USHT Østfold
Kunnskap gjennom utvikling! Det er ett utviklingssenter i hvert fylke Utviklingssentrene mottar et samfunnsoppdrag fra Helsedirektoratet Målgruppe: sykehjem, hjemmetjenester, helsehus, boliger Wenche C.
DetaljerStatus pasientsikkerhetsprogrammet
Status pasientsikkerhetsprogrammet Styret SSHF 25.06.2018 Per Engstrand Fagdirektør Status pasientsikkerhetsprogrammet SSHF Risikotavler & tavlemøter: Noe felles og noe lokalt Felles innsatsområder: -
DetaljerForbedringsarbeid i A3-format
Forbedringsarbeid i A3-format Hege.andersen@unn.no Leder Kontinuerlig forbedring, Direktørens stab UNN HF PhD. Førsteamanuensis, Institutt for statsvitenskap, HSL-fakultetet UiT Hva kan være kilder til
DetaljerSystematisk arbeid med pasientsikkerhetskultur. Anbefalinger
Systematisk arbeid med pasientsikkerhetskultur Anbefalinger Pasientsikkerhetskultur endres gjennom systematisk arbeid En pasientsikkerhetskultur består av de holdninger og rutiner ansatte og ledelse har,
DetaljerPasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes. Anne-Grete Skjellanger Avdelingsdirektør og sekretariatsleder, pasientsikkerhetsprogrammet
Pasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes Anne-Grete Skjellanger Avdelingsdirektør og sekretariatsleder, pasientsikkerhetsprogrammet Pasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes Ledelsen
DetaljerPasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013
Pasientsikkerhetskampanjen Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 I Trygge Hender. er en nasjonal kampanje for å forbedre pasientsikkerheten i Norge og
DetaljerVeien til en pasient- og brukersikker kommune
Veien til en pasient- og brukersikker kommune Gullik Dokken virksomhetsleder Hjemmetjenesten Bodil Bøe Bettum enhetsleder Nes sykehjem Liv Hobbesland Holm rådgiver Hjemmetjenesten Tønsberg Pasient og brukersikker
DetaljerPasientsikker kommune. v/ Harald Næss stabsleder helse og omsorg Tønsberg kommune
Pasientsikker kommune v/ Harald Næss stabsleder helse og omsorg Tønsberg kommune Eller: System for kvalitetsarbeid, og hvordan har vi gjort det i helse og omsorg i Tønsberg kommune Min presentasjon i dag:
DetaljerForskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten
Foto Morten Wanvik Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Tredje samling - 9.3.2017 Kjersti Valde Kvalitetsrådgiver EFAS Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Det
DetaljerKrasjkurs i forbedringskunnskap
Krasjkurs i forbedringskunnskap Profesjonskunnskap -fagkunnskap -ferdigheter -verdier Forbedringskunnskap -system -variasjon -psykologi -erfaringslæring + «Tradisjonell» forbedring av helsetjenesten Kontinuerlig
DetaljerMÅL OG MÅLINGER AGENDA. Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet
MÅL OG MÅLINGER Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet Wenche Charlotte Hansen AGENDA Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? 1 Hvorfor måle? FORBEDRINGSARBEID 17 år!!!!!! FORSKNING - frembringe
DetaljerErnæring og pasientsikkerhet Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet
Ernæring og pasientsikkerhet Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet Fagdager i Kreftklinikken OUS 2018 Hanne J. Juul Klinisk ernæringsfysiolog, MHA Leder Nasjonal kompetansetjeneste
DetaljerKvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017
Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger Styresak 20. september 2017 Samkjøre og synliggjøre styringsmålene Lukke avvik Sørge for korrigerende tiltak Forbedre rutiner og prosedyrer 9 Korrigere
DetaljerPasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender
Pasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender Gry Kirsti Sirevåg, Kathrine Skjeldal og Hanne Juul USHT, 23.02.2017 Pasientsikkerhetsprogrammet oppdrag fra Helse-
DetaljerLEAN ER en arbeidsmåte som tar
LEAN ABC Andre utgave INNHOLD HVA ER LEAN LEAN STIKKORD FASER I INNFØRINGSPROSJEKTENE LEAN I DAGLIG DRIFT Lean A B C er under kontinuerlig forbedring K:\Bølgen innføringsprosjekt\verktøykasse 2012\Fra
DetaljerLedelse av pasientsikkerhet Pilotprosjekt Løvåsen sykehjem. Sykepleiefaglig konsulent Hege Huseklepp
Ledelse av pasientsikkerhet Pilotprosjekt Løvåsen sykehjem Sykepleiefaglig konsulent Hege Huseklepp Hege.huseklepp@bergen.kommune.no Pilotprosjekt Løvåsen sykehjem Prosjektperiode juni- september Utvalg-
DetaljerVirtuell avdeling. - et nødvendig bindeledd i oppfølging av den utskrevne multisyke eldre pasienten?
Virtuell avdeling - et nødvendig bindeledd i oppfølging av den utskrevne multisyke eldre pasienten? Virtuell avdeling: Visjon: Flere gode år i eget hjem med høy kvalitet på kommunale helsetjenester 5 hovedoppgaver
DetaljerSlik har vi jobbet med innføring av gode pasientforløp i Sandefjord kommune
Slik har vi jobbet med innføring av gode pasientforløp i Sandefjord kommune Kirsti Nyerrød - pasientkoordinator Donate Kittilsen Aashildrød - avdelingsleder hjemmetjenesten Nettverkssamling Sør 25.11.2015
DetaljerPasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013
Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Innsatsområder www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Målsettinger for kampanjen 1. Redusere antall pasientskader
DetaljerPiloterfaringer. Jeanette Hårstad pilotleder, sykepleier, Akershus universitetssykehus
Piloterfaringer Jeanette Hårstad pilotleder, sykepleier, Akershus universitetssykehus Mari Robberstad pilotleder, sårsykepleier, Stavanger Universitetssykehus Agenda Om oss Prosjektorganisering Hvilke
DetaljerForbedringsarbeid i praksis Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet
Forbedringsarbeid i praksis Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet Hanne J. Juul Klinisk ernæringsfysiolog, MHA, Leder NKSU Fagnettverk geriatri, Sogn og Fjordane 2017
DetaljerSluttrapport prosjekt Tavlemøte. HOS Lørenskog kommune
HOS Lørenskog kommune Skrevet av prosjektleder Marte Sveinall oversykepleier Rolvsrudhjemmet. 1 Innhold 1.0 Innledning... 3 2. Målsettinger i prosjektet... 4 2.1 Effektmål:... 4 2.2 Resultatmål:... 4 3.0
DetaljerEngen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer i Extranett)
Statusrapport Deltakende enhet: Engen Sykehjem USHT Hordaland Tallfestet mål: Se pkt 1. Gruppeleder: Måleansvarlig: Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer
DetaljerForbedringskunnskap. Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet
Na 1 Forbedringskunnskap Forståelse for hvordan vi skaper læring og bygger kunnskap om hvordan vi skal endre, stegvis endring Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet
DetaljerUtvikling av trygghetsstandard i sykehjem - Nasjonal konferanse for alders- og sykehjemsmedisin 2017
Utvikling av trygghetsstandard i sykehjem - Nasjonal konferanse for alders- og sykehjemsmedisin 2017 Thorstein Ouren, Helsedirektoratet, avdeling omsorgstjenester Regjeringen vil iverksette et systematisk
DetaljerLedelse av Pasientsikkerhet
Ledelse av Pasientsikkerhet Pasientsikkerhet: «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser». Kari Sunnevåg Pasientsikkerhetsfilm Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet
DetaljerHva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres?
Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres? Anne-Grete Skjellanger Sekretariatsleder /avdelingsdirektør I trygge hender 24/7, Pasientsikkerhetsprogrammet Pasientsikkerhet: «Vern mot unødig
DetaljerNasjonale føringer og tilsynserfaringer v/fagansvarlig Lena Nordås
Nasjonale føringer og tilsynserfaringer v/fagansvarlig Lena Nordås Nasjonale føringer og publikasjoner Tilsynserfaringer Oppsummering Spørsmål? Stortingsmeldinger Legemiddelmeldingen (St.meld.nr.18, 2004-2005)
DetaljerTryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste
Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år
DetaljerStudiehåndbok
Studiehåndbok 2019-2020 PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I TRYGGE HENDER 24-7 Forbedringsutdanning for leger Innholdsfortegnelse Læringsmål Side 3 Utdanningens oppbygging Side 4 Gangen i forbedringsarbeid Side
DetaljerGod dokumentasjonspraksis. Hege Berntzen, Utviklingssenter for sykehjem, Akershus
God dokumentasjonspraksis Hege Berntzen, Utviklingssenter for sykehjem, Akershus Tiltaksplan: Legemiddelgjennomgang våre erfaringer Indikasjoner: Erfaringer: Gode forbereder før LMG Godt utførte LMG men
DetaljerProsjekt Enda proffere
Prosjekt Enda proffere Presentasjon av prosjekt «ENDA PROFFERE» Oppdragsgiver Helse- og sosialdirektør Eva Milde Oppdragstaker Tjenestetildeling og samordning Toril Løberg Prosjektleder: Gerd Lillian Austad
DetaljerLæringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår
Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår 3. desember 2015 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 13 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene
DetaljerLærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.
Systematisk lærings-og forbedringsarbeid Systemer og prosesser som skaper varige forbedringer sprer de gode tiltakene 1 Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.
DetaljerPasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013
Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013 Aslaug.brende@bergen.kommune.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no Agenda Om kampanjen Læringsnettverk
DetaljerForbedringsarbeid - ulike verktøy Temadag innan smittevern 15 april Hygienesjukepleiar Åse Skare
Forbedringsarbeid - ulike verktøy Temadag innan smittevern 15 april 2018 Hygienesjukepleiar Åse Skare Forbedringsarbeid Studie viser at det tek 9-17 år frå ny forskning er publisert til ny kunnskap er
DetaljerForventningsavklaring. Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier
Na 1 Forventningsavklaring Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier Forbedringskunnskap Batalden og Stoltz (1993) Forbedringskunnskapens
DetaljerForebygging av fall på sykehjem og i hjemmetjenesten
Forebygging av fall på sykehjem og i hjemmetjenesten Forekomst av fall Fall blant eldre Mer enn 30% av eldre hjemmeboende over 65 år faller i løpet av et år Forekomsten øker til 50% ved alder over 80 år
DetaljerLæringsnettverk Prosjekt fall og fallforebygging
HELSE OG SOSIAL Læringsnettverk Prosjekt fall og fallforebygging Første samling Fredag 25/1 2019, Scandic hotel Bystranda Velkommen til læringsnettverk! Mål for dagen: Tiltakspakken forebygging av fall
DetaljerMålinger. Læringsnettverk for forebygging av fall 25. oktober 2012 Johnny Advocaat-Vedvik, rådgiver pasientsikkerhetskampanjen
Målinger Læringsnettverk for forebygging av fall 25. oktober 2012 Johnny Advocaat-Vedvik, rådgiver pasientsikkerhetskampanjen NIVÅ 3 Revurdering av tiltak på individ- og systemnivå etter fall Pasienter
DetaljerSted (gjelder alle samlinger): Fylkesmannen i Oppland, Gudbrandsdalsvegen 186, 2819 Lillehammer.
Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester i Oppland, i samarbeid med Fylkesmannen og Pasientsikkerhetsprogrammet inviterer alle kommuner i Oppland til deltakelse i to læringsnettverk med ulike
DetaljerLæringsnettverk i Hordaland Samstemming og Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten. 11. juni 2014
Læringsnettverk i Hordaland Samstemming og Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten 11. juni 2014 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Programmets tre hovedmål: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige strukturer
DetaljerMetaVision på Rikshospitalet Status 2009
MetaVision på Rikshospitalet Status 2009 Ingrid Heitmann medforfatter Eirik Nikolai Arnesen Oslo Universitetssykehus HF, enhet Rikshospitalet IT-avdelingen, Seksjon Kliniske tjenester. Hva sa vi på HelsIT
DetaljerStyresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017
Direktøren Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017 Saksbehandler: Jan Terje Henriksen og Tonje E Hansen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 14.05.2013 Dokumenter i saken: Trykt
DetaljerHøringssvar på pasientorientert organisering
Høringssvar på pasientorientert organisering Fra IKT-sjef Per Olav Skjesol Dette innspillet er fra IKT-sjef og ikke et innspill fra IT-anvendelse. Forslaget er å etablere virksomhetsutvikling som et eget
DetaljerLEAN. Kontinuerlig forbedring. Aktivitet. / arbeidsprosessa. Verdistrøm. Sløsing. Fokusintervju. Problemtre. Interessentanalyse.
Kontinuerlig forbedring ord og uttrykk: LEAN Kontinuerlig forbedring Aktivitet Verdistrøm / arbeidsprosessa Sløsing Fokusintervju Problemtre Interessentanalyse Brunpapirsesjon Hvitpapirsesjon Forbedringsforslag
DetaljerLean Helse. Kvalitet og forbedring i Sørlandet Sykehus , Kristiansand. Morten Salvesen. Kvalitetssjef, Sørlandet Sykehus
Lean Helse Kvalitet og forbedring i Sørlandet Sykehus Morten Salvesen Kvalitetssjef, Sørlandet Sykehus 23.1.2018, Kristiansand 22 mil Sørlandet sykehus HF på Agder Foretaket dekker 30 kommuner og leverer
DetaljerReduksjon av kateterassosierte UVI hjå pasientar med inneliggande blærekateter
Reduksjon av kateterassosierte UVI hjå pasientar med inneliggande blærekateter Tiltak for å lykkes Forankring i leiing Involvering av leger Tverrfaglege team Faste møter i gruppene Bevissthet rundt rutiner
DetaljerF r å s y m p t o m t i l h e i l s k a p. Britt Valderhaug Tyrholm
F r å s y m p t o m t i l h e i l s k a p Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient. Handlingsplan 2019 2020. Samarbeid om utvikling og iverksetting av forløpet. Britt Valderhaug Tyrholm
DetaljerVelkommen til lederkurs Kontinuerlig forbedring (Lean) - 2. mars Kontinuerlig forbedring
Velkommen til lederkurs Kontinuerlig forbedring (Lean) - 2. mars 2017 Kontinuerlig forbedring Plan for dagen 09:00: Velkommen ved rådmannen 09:10: Kontinuerlig forbedring (Lean): Endring og forbedring
DetaljerPasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere
Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere Agenda Pasientsikkerhet Forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring
DetaljerSAK NR REFERAT FRA MØTE I BRUKERUTVALGET FOR SYKEHUSET INNLANDET HF 10. JANUAR 2018 VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 30.01.18 SAK NR 002 2018 REFERAT FRA MØTE I BRUKERUTVALGET FOR SYKEHUSET INNLANDET HF 10. JANUAR 2018 Forslag til VEDTAK: Styret tar referat fra møtet i Brukerutvalget
Detaljer«Snakk om forbedring!»
«Snakk om forbedring!» «Snakk om forbedring!» er et verktøy som gir ledere og medarbeidere et felles bilde av status på ti områder som samlet påvirker pasientsikkerheten. Målet er å skape en god dialog
DetaljerLæringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår
Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår 28. september 2015 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Hva er pasientsikkerhet? Å forhindre pasientskader som kan unngås Definisjon: Vern mot unødig
DetaljerPilot - Skedsmotun post 2 - korttidsavdeling
Pilot - Skedsmotun post 2 - korttidsavdeling August 2016 September 2017 04.03.2019 Skedsmo Kommune, Helse- og sosialsektoren 1 Disposisjon Informasjon om avdelingen Prosjektorganisering Gjennomgang av
DetaljerBrukermedvirkning i kommunene føringer
Brukermedvirkning i kommunene føringer Helga Katharina Haug, avdelingsdirektør, omsorgstjenesteavdelingen, Helsedirektoratet Helse- og omsorgskonferansen 17. oktober, Fylkesmannen i Nord og Sør- Trøndelag
DetaljerLæringsnettverk Ledelse, Østfold Ida Waal Rømuld
Læringsnettverk Ledelse, Østfold 28.1.2016 Ida Waal Rømuld 1 Agenda 1. Om programmet 2. Forbedringsledelse 2 I trygge hender 24/7 25 % reduksjon i pasientskader innen 2018 Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet
DetaljerIngen ting om meg, uten meg! Brukermedvirkning i forbedringsarbeid
Brukermedvirkning i forbedringsarbeid Bruker-med-virkning 2 Pasient- og brukerrettighetsloven 3. 4 Hva virker på brukermedvirkning i din kommune/ på din arbeidsplass? Kultur Brukermedvirkning System Kompetanse
DetaljerStyring og ledelse. 10.nov 2018 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
Styring og ledelse - om betydningen for pasientsikkerhet og kvalitet - om en egen forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 10.nov 2018 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
DetaljerPresentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet. Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket
Presentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket Programmets 3 hovedmål: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet
DetaljerStyresak Status ProAct og PedSafe
Direktøren Styresak 108-2015 Status ProAct og PedSafe Saksbehandler: Benedikte Dyrhaug Stoknes Saksnr.: 2010/1702 Dato: 30.10.2015 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg: Bakgrunn Nordlandssykehusets
DetaljerPasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender
Pasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender Gry Kirsti Sirevåg, Kathrine Skjeldal og Hanne Juul Ernæringsseminar SUS, 02.02.2017 Pasientsikkerhetsprogrammet
DetaljerVelkommen til læringsnettverk samling 3. 1 september 2016
Velkommen til læringsnettverk samling 3 1 september 2016 1 Deltakere i læringsnettverket Skedsmo Åråsveien bo- og omsorgsenter Stalsberg Omsorgsboliger Hjemmetjenesten, omsorgsbolig i Lillestrøm Fall sykehjem
DetaljerPasientsikkerhetsprogrammet Forebygging av fall
Pasientsikkerhetsprogrammet Forebygging av fall. 28.9. 2015 28.9.2015 Fall kan vi forebygge dem? Fall er en hyppig årsak til at eldre mennesker skader seg i og utenfor institusjon. Skader etter fallulykker
DetaljerTid Programpost Innleder Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig
1 Tid Programpost Innleder 08.00 08.30 Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig postere 08.30 08.50 Velkommen Anne-Grete Skjellanger, leder av pasientsikkerhetsprogrammet 08.50 09.00 Introduksjon
DetaljerPasientsikkerhetskonferansen 2018
Pasientsikkerhetskonferansen 2018 Bli best på å bli bedre #itryggehender Velkommen Foto: Stig Marlon Weston Læringsmål: Forståelse for teorien bak forbedringskunnskapen og bruke prinsippene til å analysere
DetaljerLedelse og kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren
Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren Hvorfor ny forskrift? Uklarhet knyttet til ansvar, ledelse og organisering For lite systematikk for
DetaljerPasientflyt og samhandling innen helse og omsorg i Ålesund kommune. Ann Elin Melbø Myklebust
Pasientflyt og samhandling innen helse og omsorg i Ålesund kommune Ann Elin Melbø Myklebust Bakgrunn hva har vi gjort? Utgangspunkt i «treg» pasientflyt, økonomisk merforbruk i drifta, og uenighet om hvor
DetaljerGod dokumentasjonspraksis
God dokumentasjonspraksis Tiltaksplan: Legemiddelgjennomgang våre erfaringer Indikasjoner: Erfaringer: Gode forbereder før LMG Godt utførte LMG men vanskelig å dokumentere og følge opp observasjonene Vi
DetaljerHvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm
Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.
DetaljerLæringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke. Bedre samhandling mellom NLSH HF og kommunene
Læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke Bedre samhandling mellom NLSH HF og kommunene Bakgrunn Læringsnettverk i regi av KS og Folkehelseinstituttet Nasjonal satsing basert på
DetaljerLedelse og. kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren
Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren Kari Annette Os, seniorrådgiver Avd kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Helsedirektoratet Forskrifter
DetaljerRIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD?
RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD? Av Line Hurup Thomsen, fagrådgiver USHT Rogaland KVALITET OG PASIENTSIKKERHET Helsetjenesten skal tilby befolkningen helsehjelp
DetaljerTiltakene: I pasientens/brukerens fotspor & Pasient/brukersikkerhetsvisitt
Tiltakene: I pasientens/brukerens fotspor & Pasient/brukersikkerhetsvisitt Hege Huseklepp, Prosjektleder og sykepleiefagligkonsulent Løvåsen sykehjem, Bergen kommune Hege.huseklepp@bergen.kommune.no Læringsnettverk
DetaljerSystematisk kvalitetsarbeid innen helse/ velferd - "Jakten på stadig forbedring"
Arkiv: Arkivsaksnr: 2016/1287-1 Saksbehandler: Tone Østvang Saksframlegg Utvalg Utvalgssak Møtedato Utvalg for helse- og velferd Systematisk kvalitetsarbeid innen helse/ velferd - "Jakten på stadig forbedring"
DetaljerHandlingsplan 2013. Årsrapport
Handlingsplan 2013. Årsrapport Samarbeidsavtalene: Tjenesteavtale for ansettelse av turnusleger Delavtale C) om retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale
DetaljerSøbstad helsehus. 4 avdelinger: 2. etg 26 rehabiliteringsplasser og 4 ortopediplasser
Heidi Tangvik Vidal 1 Søbstad helsehus 4 avdelinger: 2. etg 26 rehabiliteringsplasser og 4 ortopediplasser 3. etg 8 avlastningsplasser 4 nevrologiplasser og 12 langtidsplasser 4. etg 8 avlastningsplasser
DetaljerGODE PASIENTFORLØP OG PASIENTSIKKERHET
GODE PASIENTFORLØP OG PASIENTSIKKERHET Anne Lyngroth Prosjektleder gode pasientforløp i Østre-Agder Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Aust-Agder TAKK FOR INSPIRASJON OG VEILEDNING Folkehelseinstituttet
DetaljerTeorier, tips og verktøy for forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten
Forbedringsguiden Teorier, tips og verktøy for forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten INNHOLD Teorier og tips til forbedringsarbeid Forbedringskunnskap 4 Forbedringsmodellen 13 Statistisk prosesskontroll
DetaljerStrukturerte pasientforløp på tvers av organisasjoner og helsetjenestenivå. Foto: Geir Hageskal
Strukturerte pasientforløp på tvers av organisasjoner og helsetjenestenivå Foto: Geir Hageskal NFKH kvalitetskonferanse 23.3.17 Tove Røsstad, kommuneoverlege Trondheim kommune Pasientforløp En pasients
Detaljer