Tavlemøter Hvorfor og hvordan bruke dem. #itryggehender

Transkript

1 Tavlemøter Hvorfor og hvordan bruke dem #itryggehender

2 Velkommen! Foto: Stig Marlon Weston Foto: Stig Marlon Weston 2

3 Bli kjent 3

4 Læringsmål Tips til hvordan starte, eller forbedre, møter foran en risikotavle eller forbedringstavle Forstå hvordan man kan bruke tavlemøte til å redusere risiko og følge opp forbedringsarbeid Forstå koblingen mellom tavler og forbedringsmetodikk 4

5 Visuell ledelse If I can see it, I can fix it. Dr. Thoralf Sundt, Mayo Clinic 5

6 Åpenhet og transparens om og når det skjer noe ligger gjemt inne i dataen? hva som må gjøres og når det må gjøres på romliste/pasientark 6

7 Tavler motiverer og sikrer oppmerksomhet Tavlerne er et betydeligt omdrejningspunkt for arbejdet med patientsikkerhed. De skaber struktur i en travl afdeling og på baggrund af de synlige, tidstro data tages beslutninger om næste skridt på vejen til bedre kvalitet og behandling 87% har lyst til å forbedre resultatene når de ser dem på tavlen Beth Lilja, direktør Dansk Selskab for Patientsikkerhed kertsygehus_bilag_marts2013.pdf 7

8 Tavle + møte = tavlemøte + Foto Stig M. Weston 8

9 To tavler to formål Risikotavle Forbedringstavle 9

10 Risikotavlens formål Skape overblikk over utvalgte risikoområder for pasienter og brukere. Etablere en regelmessig dialog om og oppfølging av utvalgte områdene. 10

11 Gevinster! «Alle pasientene står oppført på risikotavlen, og det hjelper oss til å holde fokus på hva som er viktig for den enkelte pasient» Risikotavlen: Side 6-10 «Personalet følger mer med på tegn på risiko hos pasientene etter tavlemøter. En tavle er også lettere å huske enn ord som blir sagt» «Synliggjøring og aktiv bruk av data er en sentral suksessfaktor for å lykkes med forbedringsarbeid.» «Tavlemøtene gir oss mulighet til å jobbe systematisk og gjøre risikovurderinger av hver pasient.» 11

12 RISIKOTAVLEN Hvordan kan risikotavlen se ut? Hvordan gå frem for å få på plass en risikotavle Hvordan kan et risikotavlemøte gjennomføres? Foto: Stig Marlon Weston

13 RISIKOTAVLEN Hvordan kan risikotavlen se ut?

14 Eksempel på en risikotavle fra et sykehjem Bruker/Pasient Rom Hva er viktig for meg? Hva er viktig for meg i dag? Fall - romsjekkliste Trykksår - vurd. av hud Antibiotika - vurd. av indikasjon 101 Å spise middag kl Snakke med søsteren min 103 Å se og snakke med barnebarn Snakke med søsteren min 104 Å bidra til fellesskapet Snakke med søsteren min 105 Musikk Snakke med søsteren min 107 Musikk Snakke med søsteren min

15 Eksempel på risikotavle på et sykehus 15

16 RISIKOTAVLEN HVA ER VIKTIG FOR DEG? FALL LEGEMIDDEL- GJENNOMGANG SELVMORD Trene for å gå med krykker igjen Ønsker ro om nettene og vil ikke ha tilsyn på natten NAVN SENG ROM

17 RISIKOTAVLEN GERIATRISK SENGEOMRÅDE

18 Hvordan gå frem for å få på plass en risikotavle Tavlemøtemanualen side 8

19

20 Legemiddelsamstemming HANSEN, O 54 BLOM, M. 32 DALE, J. 47

21 RISIKOMRÅDER GERIATRISK SENGEOMRÅDE 2015 Planlagt utreise Merknadsfelt NEWS Ernæringsmessig risiko Fallrisiko 2018 Trygg og likeverdig utskrivelse Merknadsfelt NEWS Legemiddelsamstemming Antibiotika kontroll Ernæringsmessig risiko Fallrisiko Kateter som bryter hud Hudstatus

22 Hvordan kan et risikotavlemøte gjennomføres? NÅR? HVOR? HVEM? HVORDAN? Tavlemøtemanual s13 Risikotavlemøtet holdes daglig Risikotavlemøtet holdes foran tavlen Dette er en tverrfaglig arena Gjennomgang av de identifiserte risiko Vurdering av tiltak 2-4 minutter per pasient

23 GJENNOMFØRING GERIATRISK SENGEOMRÅDE 2015 Når: Hvor: Vaktrommet Møteleder: Avdelingsleder Deltakere: Visittgående lege og sykepleier Risikoområder: 5 Varighet: 1-2 min per pas Når: Hvor: Vaktrommet Møteleder: Leder/Fagsykepleier Deltakere: Visittgående lege og sykepleier Risikoområder: 9 Varighet: 1-2 min per pas.

24 Hvordan gå frem for å få på plass en risikotavle

25 Oppgave 1a: Risikotavlen Innhold Diskuter følgende punkter. Ramme 10 min 1. Hvilke innsatsområder (fokusområder) kan det være aktuelt å følge med på i din enhet? 2. Hvem er målgruppen? Hvilke pasienter/brukere skal være med på tavlen? 3. Forsøk å fylle ut risikotavlen på side 4 i oppgaveheftet.

26 Oppgave 1b: Hva må på plass? Diskuter punktene i tabellen på side 6-7. Ramme 15 min Side 4-5 i oppgave heftet

27 Sandefjord kommune USHT-Vestfold Risikomøter Pasientsikkerhetskonferansen Henriette Ruud Sykepleier/prosjektleder/fagrådgiver

28 Utfordring: Usystematisk og varierende kvalitet på risikovurderinger fører til høy risiko for pasientskader Hypotese: Risikomøter vil systematisere og kvalitetssikre risikovurderinger av pasienter

29 Begynte i det små

30 Utvikling av risikomøte ved småskaletesting Tidspunkt Tidsbruk Lokalisasjon Utstyr Innsatsområder Verktøy Ledelse Målinger Deltakelse* Målgruppe

31 Elektronisk tavle Brukertavle Daglig oppdatering Oppfølging av pasienter Arbeidsfordeling på vakt Risikotavle Bilde: Forsmann hjemmetjeneste, Sandefjord kommune Copyright 2018 Konsens as, Grev Wedels gt 12, Tønsberg

32 Copyright 2018 Konsens as, Grev Wedels gt 12, Tønsberg

33 Copyright 2018 Konsens as, Grev Wedels gt 12, Tønsberg

34 Nytteverdi Struktur og oversikt Samlingspunkt for tverrfaglighet Et verktøy for risikotenkning og pasientsikkerhet i hverdagen Motivasjon gjennom resultater Faglig fokus Kompetanseløft av alle medarbeidere Effektive pasientforløp Kvalitetssikring Rask oversikt over tiltak og mål

35 Suksess faktorer Medarbeidere ser gevinsten raskt Ledelses- og lege forankring Engasjerte leger, fysioterapeuter og ergoterapeuter Ressurspersoner Småskalatesing Tverrfaglig Endre innsatsområder Involvering av medarbeidere Begynne i det små, whiteboard

36 Fallgruver Fravær av leger Leder ikke etterspør resultater og gjennomføring Manglende dokumentasjon

37

38 Pause #itryggehender

39 Forbedringstavlen og forbedringsmøte Foto Stig M. Weston 39

40 Hva er en forbedringstavle? 40

41 Formålet med forbedringstavlen Verktøy for systematisk og regelmessig dialog Skape overblikk over status og fremdrift I fellesskap kommer frem til, prioriterer og tester forbedringsideer 41

42 Gevinster Synliggjøre resultater Forbedringstavlen: Side Involverer og skaper eierskap Gir ledere mulighet for å styre og lede, involverer og skaper eierskap til forbedringsarbeid 42

43 FORBEDERINGSTAVLEN Erfaringer fra Akershus Universitetssykehus

44 GERIATRISK AVDELING 2015 Når: ca. en gang i mnd. Hvor: et tilfeldig visittrom Møteleder: Avdelingsleder Deltakere: Forbedringsteamet Forbedringsområder: 4(5) Varighet: 60 min.

45 Sammenheng mellom risikotavlen og forbedringstavlen 45

46 GERIATRISK AVDELING 2017 Når: en gang i mnd (KAM). Hvor: Personalrommet Møteleder: Avdelingsleder Deltakere: Ledelsen, kvalitets og HMSrådgiver og avd. medarbeidere Forbedringsområder: 3 Varighet: 20 min.

47 GERIATRISK AVDELING 2018 Når: annenhver fredag Hvor: på gangen Møteleder: Seksjonsleder Deltakere: Medarbeidere på vakt Forbedringsområder: 2-3 Varighet: 15 min.

48 GERIATRISK AVDELING 2018 Når: annenhver fredag Hvor: på gangen Møteleder: Seksjonsleder Deltakere: Medarbeidere på vakt Forbedringsområder: 2-3 Varighet: 15 min.

49 Et eksempel på et forbedringsområde

50 DESENTRALILSERT INFLUESNAVAKSINERING 2016 Avd: Geriatri 2017 ANDEL INFLUENSAVAKSIENERTE Vaksinasjonspol % 90% 80% Desentralisert vaksine 7 Sum vaksinerte 11 70% 60% 50% 40% 30% Oppnådd Målsetning Antall ansatte 52 20% 10% Vaksinasjonsdekning 21,2 % 0% Uke

51 Oppgave 2: Forbedringstavle på din enhet Diskuter de påfølgende punktene i oppgavehefte. Ramme 25 min. Refleksjon i plenum!

52 Systematisk forbedringsarbeid i etat Omsorgssentre Bente Kristin Kobbevik Prosjektleder

53 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

54 54 Etat omsorgssentre Fredrikstad

55 Etat Omsorgssentre - fremdriftsplan Oktober 2017 November Desember Januar 2018 Februar Mars April Mai juni Juli August September Oktober Risikotavler Forbedringstavler Kompetanseheving i forbedringsarbeid Fagkoordinatorer og prosjektleder i Helse og velferd Opplæring i forbedringsarbeid Etatssjef, virksomhetsledere, ledere i pilotavdelingene Pasient - og brukersikkerhetsvisitt Pasientsikkerhetskultur spørreundersøkelse Internundervisning Ny plan I pasientens fotspor 55

56 Rom HLR 102 HLR 2/ /8 Primær Lisa/ Pia Britt/ Inger Brukermedvirkning Hva er viktig for deg? Vaske hender før måltid 2/9. Besøk av hund. Lese avisa 2/9 Frisk luft på rom 7/8 Et glass vin 4/10. En klem. Leppestift 5/10 Risikotavle - langtid llllllanlangtidlangtid Tavlemøter Info til pårørende 2/4, 3/7 3/7-10/7 21/8, 4/10 1/9-18/9 Fall Vekt Trykksår Tvang Diverse Legens obs 1/8 2/8 2/9 2/9 4/9 6/9 4/9 4/9 9/9 9/9 1/7 5/7 9/8 9/9 Sårstell, smitte 3/7. Frisør, 18/10 Tannlege, 25/10 AB-IV 3/7 Frisør, 18/10 Obs avføring, 10/8 Husk briller, 4/7 2/10 2/ Eksempel; Tavle 200 cm bred, 120 cm høy. Bredde; foreslåtte mål i centimeter pr kolonne: se siste linje på mal. Høyde; foreslåtte mål i centimeter pr rubrikk: 5 cm = 22 pasienter. Overskrift, 10 cm kolonneoverskrift. HLR og rødt minustegn HLR, minus, rød tusj Grønt plusstegn HLR, grønn tusj Rød magnet risiko/behov Grønn magnet tiltak iverksatt, se Gerica tiltaksplan Skravert rubrikk vurdert, men ikke risiko/behov blå tusj Tom rubrikk betyr at pasienten ikke er risikovurdert Linjer på tavle, og overskrift i kolonner svart tusj, permanent Romnummer svart tusj, permanent Datoer og tekst blå tusj, ikke permanent Dato - risiko obs rød tusj, ikke permanent Husk dato i alle rubrikker, bortsett fra i rom - og i primær rubrikk 56

57

58 Forbedringsopplæring Skilopplæring Fagkoordinator Prosjektleder Forenklet Skilopplæring Etatens ledergruppe (virksomhetslederne) Tilpasset forbedrings opplæring Pilotgruppen 58

59 Kriterier for å være med i pilotprosjekt forbedringstavler: Tavleforståelse Dynamisk risikotavle Faste tavlemøter Positive og engasjerte ledere Avdeling med ansatte som spiller på lag 59

60 Opplæring av pilotledere 1.Flytskjema 2.Driverdiagram 3.Nominell gruppeteknikk 4. PDSA-sirkelen 60

61 Fagutviklingssykepleier Frikjøpes 10 dager Hovedansvarlig for tavlene Samarbeider med ressursperson for tannhelse Teller signaturer hver uke Fører dette inn i Fredrikstadkompasset Holder forbedringstavla oppdatert Henger opp seriediagram på tavla Har forbedringstavlemøter hver uke Følges opp av prosjektleder 61

62 Prosjektplan: Planlegge/ Informere Tannpleier kontroll Registrere data Forbedrings møter Tannpleier kontroll 62

63 63 Informasjon om prosjektet i personalmøte

64 Prosjekt: Tannhelse

65 Registrering - Signaturskjema på alle pasient bad - Dataregistreres i Fredrikstad kompasset - Seriediagram 65

66 Tavlemøter Første tavlemøte: - Hvilke tiltak skal vi bruke for å nå målet i prosjektet? - Alle skriver forslag på gule lapper - Forslagene sammenstilles - De ansatte blir enige om hvilke av tiltakene som skal utprøves Faste tavlemøter x 1 pr uke, maks 30min: - Diskuterer seriediagrammet - Er vi gode nok til å signere - Fungerer tiltakene? - Trengs det nye tiltak i prosjektet? 66

67 67 Tavlemøte: Nominell gruppeteknikk

68 68

69 69

70 7 0 Prosjekt pasientsikkerhetstavler Målsetting for vår etat; Vi jobber sammen for å «bli BEST på å bli BEDRE»

71 Oppsummering Festmiddag kl. 19 Aperitif kl Oppstart 1. nov kl. 09:00 Husk å evaluer! 71

72 Takk for nå! 72 #itryggehender