God dokumentasjonspraksis

Transkript

1 God dokumentasjonspraksis

2 Tiltaksplan: Legemiddelgjennomgang våre erfaringer Indikasjoner: Erfaringer: Gode forbereder før LMG Godt utførte LMG men vanskelig å dokumentere og følge opp observasjonene Vi har mye å vinne på å bli bedre på: Informasjonsflyt Observasjoner Dokumentasjon

3 Tiltaksplan: En tilfeldig legemiddelgjennomgang: Indikasjoner: Resultat: Økt vanndrivende Seponert sovetablett Miljøtiltak for å redusere uro Oppstart med kvalmestillende tabletter Ønskede observasjoner: Observere ødemer «Følge med» på drikke/diurese BT daglig i to uker Ortostatisk BT x 1 per uke Observere søvnrytme, atferdsregistrering Observere kvalme og matlyst Vekt ukentlig i de nærmeste tre måneder Blodprøver (elektrolytter) om tre måneder

4

5 Og vi har klaget i mange år og sagt at alt var bedre før, men

6 Kunnskapssenteret sier: Retningslinjer etterleves ikke Tiltak dokumenteres ikke Observasjoner rapporteres ikke Nye legemidler videreføres ikke Forverret tilstand blir ikke observert (Krogstad, 2010)

7 Å ha ansvar for andres liv er vanskelig! Store avdelinger Pasientene har stort behov for helsehjelp Pasienter med demens Mange pasienter har lite/manglende språk Pasienter har forskjellig kulturbakgrunn Mange behov endrer seg mot livets slutt Mange forskjellige ansatte Mange ansatte fra forskjellige kulturer Mange ufaglærte Hvordan skal vi kunne huske alt

8 og da snakker vi jo om dette

9 Og vi snakker ikke minst om dette: Kunnskapsbasert praksis (KBP) er å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i en gitt situasjon.

10 Vi ser og vurderer forskjellig, og kvalitet er vanskelig å måle. Hva er riktig?

11 Søknad fra pasienten Første IPLOSkartlegging Pasienten tas imot og kartlegges ut fra skjema og egen vurdering Tiltaksplaner evalueres regelmessig IPLOS-vurdering minimum hver 3. måned Ny kartlegging ved endring av behov Sammenfatning skrives - ut fra skriftlig/muntlig informasjon, kartlegging og egen vurdering Sammenfatning og tiltaksplan følges opp Tiltaksplaner skrives på områder med behov for helsehjelp Ny IPLOSkartlegging

12 God dokumentasjonspraksis: Gir god oversikt over iverksatte tiltak, planer for videre oppfølging og observasjoner/vurderinger som er gjort Bidrar til trygg og riktig kommunikasjon til alt personale Bidrar til brukermedvirkning Ivaretar pasientens sikkerhet Bidrar til kontinuitet Er et juridisk dokument Synliggjør faglig ansvar Er verktøy for fagutvikling Gir grunnlag for ledelse og ressursstyring Er grunnlag for forskning og utviklingsarbeid

13 God dokumentasjon: Lik struktur og systematikk; lik oppbygging av tiltaksplaner Logisk sammenheng; en «rød tråd» planlegging, utføring og evaluering Kunnskapsbasert tilnærming samsvar mellom dokumentasjon og anbefalt praksis Forholdet mellom dokumentert helsehjelp og hva som faktisk er planlagt og utført (Moen, Hellesø og Berge, 2008) Kritikk til dagens dokumentasjon: Liten kontinuitet og sammenheng Gir liten oversikt Mangler tydelig prosess Manglende krav til innhold i dokumentasjon «Vi kan ikke bare klage på dokumentasjonssystemene» (Moen, Hellesø og Berge, 2008).

14 Kvalitetsgjennomgang

15 Tiltaksplaner: Tilbake til eksempelet: Bakgrunn for tiltaket: Pasienten har hatt legemiddelgjennomgang med lege, primærkontakt og teamsykepleier. Utgangspunkt er økende uro på dagtid; virker sliten. Sjekkliste er fylt ut; se skannet dokument. Ressurser: Pasienten gir selv uttrykk for at hun er sliten til tross for at hun har lite språk. Klarer ikke å avpasse aktivitet selv. Mål: God døgnrytme og å avpasse aktiviteten etter allmentilstand. Tiltak: - Reduserer sovetablett til halv dose (med mål om å seponere) - Fylle ut atferdsregistreringsskjema (se fargekoder på skjema). Særlig gjelder dette urolige perioder og vurdering av om hun har smerter - Utfylling av Mobid 2 smertekartlegging mandag og torsdag morgen denne uken før og to timer etter smertestillende. To pleiere som kjenner henne tar dette. - Pasienten har tidligere likt seg på eget rom, og vi forsøker å motivere henne til å tilbringe mer tid der i stedet for i fellesarealer hvor det den siste tiden har vært mer uro og høye lyder - Fallvurdering da vi er redd uro etter hvert kan gjøre at hun faller - Samtale med pårørende om smerteatferd, tidligere uro og døgnrytme - Ny vurdering om to uker Rapportene skal dokumentere hvilke observasjoner som gjøres og hva som er utført ut fra tiltaksplanen.

16 Hva må til for å øke kompetansen? Avdelingsledere må følge med på dokumentasjon Lovverk og forsvarlighet det handler om plikter som helsepersonell! Våkne og engasjerte ressurspersoner Enkel praksis som alle kan følge; krav om å skrive og lese God pasientflyt krever like rutiner i hele kommunen: - Lik praksis sammenfatning, tiltaksplaner og rapporter/vurderinger - Like skjemaer - Lik opplæring Tverrfaglig samarbeid, fagdiskusjoner i avdelingene Engasjert farmasøyt og lege Lege som leser personalets observasjoner og tiltak, etterspør Gjør at vi kan ligge i forkant. Gjelder alt vi gjør av helsehjelp.

17 Endring av praksis krever: Bevissthet og involvering Motivasjon Holdninger og refleksjon Kompetanse Tilrettelegging av praktiske/organisatoriske forhold Hva finnes av negative krefter som drar i motsatt retning? Hva består endringen i? Vil endringen være en forbedring? Hvem berøres? Barrierer? Planlegg!

18 «Den viktigste lærdom i forhold til forbedringsarbeid er at man må kartlegge hva som bør forbedres, sette seg enkle og tydelige mål, for så å arbeide strukturert og samkjørt for å nå målet» (Lege i ett av forbedringsteamene) - Og skynde seg langsomt