GODE PASIENTFORLØP FAGDAG REHABILITERING

Transkript

1 GODE PASIENTFORLØP FAGDAG REHABILITERING Anne Lyngroth Prosjektleder gode pasientforløp i Østre-Agder Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Aust- Agder

2 TAKK FOR INSPIRASJON OG VEILEDNING Folkehelseinstituttet og KS som har nasjonalt læringsnettverk i gode pasientforløp Anders Grimsmo som startet med helhetlige pasientforløp og for at vi fikk lov til å bli inspirert på et studiebesøk i Trondheim kommune

3 HVA ER GODE PASIENTFORLØP? fra til

4 HVA ER VIKTIG FOR DEG?

5 HELHETLIG KARTLEGGING OG OPPFØLGING Ernæring Fall Kognitiv funksjon Brann/sikkerhet Hva er viktig for deg? Legemidler Gjennomgang Samstemmin g Vitale parameter (TILT) Hva er viktig for bruker? Samarbeid - Epikrise Primærkontakt Hjelpemidler Fastlegen Karglegging og evaluering

6 PASIENTFORLØP SJEKKLISTER PF 0+1 Forberedelse hjemkomst PF 2 Besøk av sykepleier innen 3 dager PF 3 Fastlegen 14 dager PF 4 Revurdering/ evaluering 5 uker/6mnd PF 5 Observasjonsskjema? PF 6- Innleggelsesrapport PF 7- Vurderinger ved reinnleggelse

7 FOKUS HELSEFREMMING OG FOREBYGGING Gjør jeg noe for deg, som jeg heller kunne lært deg?

8 Hva er viktig for deg - skjema Dette skjemaet skal inneholde aktiviteter og mål som er viktige for deg. I første samtale skriver vi sammen ned 3-5 av disse og skårer hvor du mener du er på hver av dem. Disse punktene er viktige mål som vi sammen skal jobbe mot som likeverdige samarbeidspartnere. I den andre samtalen snakker vi om og skårer hvor langt vi har kommet. Dette kan gjentas med nye samtaler så lenge det er nyttig. Viktige aktiviteter og mål for deg Skåre 1. samtale 2. samtale Hvor er jeg nå 1. gjennomsnitt 2. gjennomsnitt Kan ikke utføre aktiviteten Kan utføre aktiviteten uten vanskeligheter Opplevd nytte (2. gjennomsnitt 1. gjennomsnitt) En forskjell i skåre fra første til andre samtale på 2 eller bedre er regnet som en signifikant forbedring, både praktisk og klinisk.

9 EKSEMPEL PÅ OPPSETT I SJEKKLISTENE

10 OVERFØRINGSRAPPORTER PLO MELDINGER OG INTERNE OVERGANGER

11 ARBEIDSGRUPPE HVA TRENGER DU AV INFORMASJON?

12 BASISKOMPETANSEKURS Hva er gode pasientforløp? SIKRER GRUNNKUNNSKAP 7 X 2 TIMER Dokumentasjon Hjelpemidler og velferdsteknolog i Mestring og helsefremming Fall Ernæring IPLOS Legemidler Avvikshåndterin g Demens og kognitiv funksjon Brukermedvirknin g Arbeidsplasskartlegging og risikovurdering

13 HVA GJØR VI MED DET VI OBSERVERER? Observasjon Oppfølging/handling prosedyre Dokumentasjon

14 FALLKARTLEGGING DEL 1 1. Har pasienten skadet seg? Behov for å tilkalle sykepleier/lege? 2. Hva har pasienten spist og drukket siste døgn? 3. Hvorfor falt pasienten? Medikamenter, infeksjon, underliggende sykdom, boligutfordringer, ustø, alkohol, pillemisbruk, uflaks, uklart, sammensatt? 4. Vurdere behov for å ta vitale parameter (TILT), utelukke infeksjon og underforliggende sykdom 5. Behov for ekstra tilsyn/oppfølging Tips: Hvis en person har falt skal vi alltid spørre Hvorfor falt denne personen? Hvis pasienten har hatt to fall på 6 måneder defineres dette som falltendens.

15 FALLKARTLEGGING DEL 2 SYKEPLEIER PÅFØLGENDE VIRKEDAG 1. Behov for legemiddelgjennomgang og oppfølging hos lege Obs: ved bruk av mer enn 4 legemidler og ved bruk av disse medikamentene: Beroligende, sovetabeletter, neuroleptika, diuretika, antihypertensiva, antiparkinson-midler, antidepressiva? NB: Henvis til fastlege med spørsmål om legemiddelgjennomgang og vurdering av medisinsk underforliggende årsak. 2. Ernæringskartlegging Vekttap eller akutt sykdom som påvirker mat og drikke inntak 3. Tryggingstiltak i boligen Tepper, dørstokker, dårlig belysning, gode sko osv. 4. Hjelpemidler Nye eller tilpasning av gamle, opplæring i bruk 5. Styrke og balansegruppe/trening 6. Tverrfaglig utredning (innsatsteam) 7. Informasjon til pasient og pårørende 8. Ny vurdering om det er akutt sykdom og behov for å følge opp med vitale parameter (TILT)

16 FALL OG FALLFOREBYGGING I GERICA 1. Laget tiltak Oppfølging etter fall og fallforebyggende tiltak 2. Laget tekstbanker (maler) i prosedyrefeltet og journalfeltet

17 RUTINER FOR OBSERVASJON VED AKUTT SYKDOM

18 Ser du noe, så gjør noe med det!

19 HAR VI LYKKES MED Å HJELPE DEG MET DET SOM VAR VIKTIG FOR DEG?

20 TAKK FOR MEG!