Helsetjeneste på tvers og sammen

Transkript

1 Helsetjeneste på tvers og sammen Pasientsentrert team Monika Dalbakk, prosjektleder, Medisinsk klinikk UNN HF

2 -etablere helhetlige og koordinerte helse-og omsorgstjenester -styrke forebyggingen - forbedre folkehelsen pasientsentrert helsetjenestemodell til grunn for behandling av pasienter med sammensatte og eller kroniske lidelser

3 Samarbeidsprosjekt: Pasientsentrerte helsetjenester Harstad Kommune Tromsø kommune UNN HF OSO

4 Formål Pasientsentrert team Styrke helsetjenesten for skrøpelige eldre og pasienter med sammensatte og kroniske sykdommer Etablere et felles tverrfaglig team som skal sikre: Tidlig vurdering og diagnostikk Tidlig støttet utskriving og oppfølging Planlagte, koordinerte pasientforløp der pasient og pårørende involveres aktivt Tettere samarbeid mellom sykehus og kommune for raskere kunne iverksette utredning, behandling og tiltak

5 Pasientsentrert team UNN/Tromsø kommune Et kontaktpunkt Oppfølgingsteam

6 Inklusjonskriterier Bosted Tromsø kommune (i prosjektperioden ut 2016) Over 60 år Hjemmeboende eller sykehjem Har hjemmetjeneste/har behov for hjemmetjeneste Rekrutteres fra hjemmet, akuttmottaket eller sengeposter 3 diagnoser eller flere (multimorbiditet) En el. flere sykehusinnleggelse siste år Skrøpelige eldre. Geriatriske problemstillinger. Sub-akutt. I risiko for å utvikle akutt sykdom Men, avhenger av hva fastlege/sykehjemslege, hjemmetjeneste og enheter i UNN henvender seg til teamet om.

7

8 Pasientkoordinator Kontakt Et kontaktsted Råd og veiledning Identifisering Koordinering Samarbeidsmøte Tilrettelegging Planlegging Pasientforløp Helhetlig plan Informasjon Kompetanseoverføring

9 Vurderingsteam Ambulerende Tverrfaglig, helhetlig vurdering Geriatrisk kompetanse Involvere hjemmesykepleien, fastlegen Farmasøyt: legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang Fysio/ergo funksjonsvurdering Utredning, behandling, henvisning Kontakt med samarbeidspartnere: Fastege/sykehjemslege, legevakt, KAD-enhet, hjemmetjeneste, tildelingskontor, UNN

10 Oppfølgingsteam Tidlig kontakt Oppfølgingsplan Kompetanseoverføring Tidlig rehabilitering Justering av medikamenter Siste del av behandling i hjemmet 3-7 dager etter utskriving Samarbeid med hjemmetjenesten, Hverdagsrehabilitering / Dagrehabilitering

11 Pasientsentrert team: Innarbeide personsentrerte metoder i daglig drift Kartlegge: Hva er viktig for pasienten? Evaluere justere tiltak Utforme konkrete mål og delmål Koordinere involvere samarbeidspartnere Mål tiltaks-og oppfølgingsplan kjent av alle involverte Klargjøre oppfølgingsansvar (kort/lang sikt)

12 Fast lege Syke pleier Fysio terapeut Vet alle hva de andre gjør? Sier de det samme til pasienten? Har alle aktører god oversikt? Smerte avdeling Psykolog Sykepleier Smertelege Fysioterapeut Bedrifthelse Psykolog Psykiatri Kommunalt nivå NAV Spesialisthelse tjenesten

13 Helhetlig plan Hvem har oversikt? Personlige mål Kort/langsiktig mål Hva er viktig for pasienten Informasjon Kjennskap til plan Pårørende Pasient Hjemmetjeneste Funksjonsmål Tjenester bestilt primærkontakt Vurdering helhetlig, fortløpende observasjoner Hva gjøres ved endringer? Hvem kontakte? Kjennskap til plan Diagnose spesifikke mål Kjennskap til plan Koordinert plan for utredning diagnostisering Behandlingsmål Oppfølgingsplan Tilgjengelig informasjon Spesialisthelsetjeneste Fastege Diagnose spesifikke mål/funksjonsmål Planlagt utredning Henvisninger Tilstrekkelig informasjon Langsiktig plan Legevakt

14 Prosjekt NST: Pasient som partner i Virtuelt team Virtuelt team: Utredningsfasen Skissenviserhvordanet Virtuelt team kunne hengesammenmed andresystemer.

15

16 Aktuelle pasienter identifiseres: I hjemmet Sykehjem/ KAD enhet Akuttmottak/ OBS posten Sengepost UNN

17 Mål og forventede effekter Rask utredning, behandling og oppfølging Positiv helsegevinst og bedret funksjonsnivå Økning i helserelatert livskvalitet (HRQoL) Forebygge ulykker og komplikasjoner Trygghet for pasient og pårørende Styrke observasjonskompetanse i hj.tj. Redusere innleggelser og re-innleggelser i sykehus Redusere liggedøgn i sykehus og sykehjem Redusere utskrivingsklare døgn

18 Henvisning Telefonkontakt Tlf. nr Pasientkoordinator i teamet Skriftlig henvisning Elektronisk henvisning/tilsynsanmodning Medisinsk klinikk. Merkes Pasientsentrert team Hvem kan henvise? Fastlege/sykehjemslege/legevakt Hjemmetjeneste Tildelingskontor Lege/spl sengepost/akuttmottak/obs-posten

19 Pasientsentrert team Nye arbeidsformer på tvers av organisatoriske grenser Ambulering, videokonferanse, nettbasert dialog og kompetanseoverføring Proaktiv: være i stand til å identifisere svikt i tidlig fase Akuttmedisinsk kompetanse Breddekompetanse Samhandlingskompetanse Pasientsentrert: Brukermedvirkning. Pårørende. Kjennskap til både UNN-systemet, kommunen og samarbeidspartnere. Tilgang DIPS/Profil Godt samarbeid med fastlegen og øvrige fagmiljøer

20 Rekruttering 8-12 søkere på enkelte stillinger Dette vil jeg være med på! Endelig kom drømmejobben! Skulle vært opprettet for lenge siden! Spennende å få være med å utvikle helsetjenesten! Endelig noe for denne pasientgruppa! Dette brenner jeg virkelig for!

21 Pasientsentrert team Helsetjeneste på tvers og sammen Takk for oss!