Listermodellen Samhandling mellom Sørlandet sykehus Flekkefjord og Lister kommunene

Transkript

1 Listermodellen Samhandling mellom Sørlandet sykehus Flekkefjord og Lister kommunene Flekkefjord Kari Olsen Håheim Geriatrisk Team SSF

2 Geriatri ved Sørlandet sykehus Flekkefjord To geriatriske team Et team driver Geriatrisk Daghospital i Farsund tre dager pr uke, geriatrisk poliklinikk to dager i uken samt områdegeriatri Et team driver Geriatrisk Daghospital i Flekkefjord tre dager i uken Pasienter fra de andre Listerkommunene bruker det daghospitalet som gir minst reisetid for pasienten. Daghospitalet er organisert under medisinsk klinikk SSHF

3 I Farsund: lege 100% stilling 2 sykepleier i 100% stilling hver Ergoterapeut 100% stilling Fysioterapeut 100% stilling Geriatriske team SSF I Flekkefjord Lege 40 % stilling Ergoterapeut 60 % stilling Fysioterapeut 60 % stilling Sykepleiere 1 stk. 60 % stilling og 1 stk. 80% stilling Den ene sykepleieren i Farsund er enhetsleder for begge teamene.

4 Målgruppe for daghospitalet Eldre med sammensatte lidelser Hjemmeboende Rehabiliterings-potensiale Ikke for stor kognitiv svikt Ytterligere observasjon og vurdering etter time ved geriatrisk poliklinikk eller etter en innleggelse i sykehuset

5 Kartlegging og behandling av ulike geriatriske problemstillinger Medisinsk vurdering og behandling Kognitiv vurdering ADL vurderinger Funksjonsvurderinger Hjemmesituasjon Komparentopplysninger Ernæringsstatus Kartlegge kommunale tilbud pasienten allerede har Rehabilitering

6 Hovedmål med behandlingen i daghospitalet Sikre at den eldre har best mulig funksjonsnivå slik at vedkommende kan mestre å bo i eget hjem så lenge som mulig Unngå sykehusinnleggelse eller re-innleggelser

7 Samhandling mellom sykehuset og kommunene Daghospital i Farsund og Flekkefjord opprettes som et samarbeide mellom SSF og kommunene Begge kommunen stilte gratis nyoppussede lokaler til rådighet, Farsund fra 2007 og Flekkefjord fra Det betales bla. ingen husleie

8 Hovedmål for samhandlingen mellom SSF og kommunene: Gjennom god samhandling ønsker vi å bidra til at pasientene kan mestre å bo i eget hjem lengst mulig samt å sikre at den enkelte får et godt samlet tilbud fra kommune, sykehuset og andre instanser.

9 Geriatrisk daghospital Et økonomisk spleiselag mellom kommunene og SSF Personalet er ansatt ved SSF Sykehuset holder utstyr og vedlikehold av dette Kommunene holder lokaler og vedlikehold av disse I Flekkefjord lønner kommunen legestilling 40 % I Flekkefjord planlegges nå å spleise på felles utstyr

10 Felles mål for behandlingen Sambruk av lokaler Sambruk av utstyr Samhandling i praksis Felles opplæring ( eks. brannvern, blodprøvetaking, hjertestarter +++) Innkjøp via kommunalt kjøkken Personale fra SSF underviser på pårørendeskoler arrangert av kommunene Hos felles pasienter med stort rehabiliteringsbehov og rehabiliteringspotensiale setter både kommune og daghospital inn ressurser og arbeider mot felles mål.

11 Samhandling og kompetanseoverføring Informasjon mellom fagfolk i kommunene og i daghospitalet Samarbeidsmøter Deltagelse i ansvarsgruppemøter Felles hjemmebesøk Kartlegging videreføres til kommunen Områdedag med poliklinikk i kommunen siden 2005 Ulike samarbeidsprosjekter Hospitering Undervisning og veiledning Samarbeid vedrørende et prosjekt ListeRehabilitering, opplegget går over 4 dager med undervisning og hospitering i forbindelse med rehabilitering av eldre (prosjektleder Torunn Damman, interkommunal ergoterapeut)

12 Overføring til kommunen Påvirke og fremme forslag i forhold til oppbygging av kompetanse i kommunen Strategiprosess for på sikt å eventuelt overføre rehabiliteringsdelen av daghospitalet fra sykehuset til kommunene. Planlegge godt og bruke tid på fordeling av de oppgaver som skal overføres Samarbeide i Lister Helsenettverk hvor også SSF er representert Samarbeide videre om gode fagprosjekter, eks. KOLS pasienter. Dette er en gruppe hvor vi erfarer at det er et stort behov for et godt tilrettelagt tilbud. Videre ser vi et økende behov vedrørende palliative pas.

13 Behandlingslinje Geriatrisk Daghospital, Hjem til hjem Samarbeidsprosjekt mellom SSF og Flekkefjord kommune Prosjektleder Ragnhild Senum, fysioterapeut Styringsgruppe bestående av enhetsleder og avd. leder fra SSF og kommunalsjef Flekkefjord kommune Arbeidsgruppe: bestående av oppsøkende helsearbeider og fastlege fra Flekkefjord kommune, repr. fra Lister helsenettverk og kommunalsjef for Kvinesdal kommune, ergoterapeut og lege fra geriatrisk daghospital samt brukerrepresentant. Fokus er samhandling med bruker i sentrum Innføre elementer fra LEAN metode Målsetting: Sikre pasientens behov, sikre brukermedvirkning, sikre alle aktører grunnlag for medvirkning, sikre faglig best mulig tilbud til pasienten og sikre flyt og effektivitet i pasientforløpet.

14 Behandlingslinje Sikre den eldre med funksjonssvikt ( Geriatriske Pasient) rett behandling til rett tid og sted Behandlingsforløp Hjem Henvisning Utredning Geriatrisk daghospital oppfølging Hjem Pasient/pårørendeinformasjon og -opplæring Tilleggsdokumentasjon oppstartsdokument Symptomer, forekomster og årsaker Overordnet flytskjema Prosedyrer og annen informasjon Målinger og registreringer Verdikompasset Kontinuerlige målinger Ventetider Behandlingsansvarlig lege: Kontaktperson: Godkjent dato:

15 Erfaringer Å jobbe innovativt for å utvikle de geriatriske daghospitalene og å øke samhandlingen mellom de ulike nivåene skaper faglig utvikling og økt kompetanse. Dette har bla. medført at Geriatrisk team fikk innovasjonsprisen i SSHF Samhandling foregår bla. gjennom felles prosjekter, samarbeidsmøter og hospitering Å være samlokalisert med kommunale tilbud som oppsøkende helsearbeider, hjemmesykepleie, kommunal fysio- og ergoterapitjeneste, omsorgsboliger, korttidsplasser og sykehjem har gitt positive erfaringer og en betydelig økt samhandling mellom de ulike nivåene. Vi har lav terskel for å ta kontakt Sykehus har tidligere hatt et medisinsk fokus mens kommunen har hatt et funksjonsfokus. Vi opplever nå en mer felles forståelse rundt pasienten Lister helsenettverk, Sørlandet sykehus Flekkefjord og regionråd har vært pådrivere. Lokalpolitikere og kommunalt ansatte støtter opp og er positive til samarbeidet og tilbudet. Politikere er positive og stoler på den felles forståelse som sykehuset og region har, det medfører at de har vært villige til å bevilge penger for å få dette til. I Flekkefjord bevilget politikerne 1.5 mill. kr til ombygging av geriatrisk daghospital i tillegg til å finansierer 40% legestilling.