Pasientsentrert helsetjenesteteam

Transkript

1 Pasientsentrert helsetjenesteteam tidlig vurdering, behandling og oppfølging av pasienter med sammensatte helsetjenestebehov Monika Dalbakk prosjektleder, Pasientsentrert helsetjenesteteam

2 OSO sak: 08/14 Sluttrapport Troms og Ofotenprosjektet 2. OSO ber om at arbeidet som er initiert av prosjektet Troms/Ofoten innenfor området pasientforløp videreføres i prosjektet Pasientsentrerte helsetjenesteteam. OSO ber om å bli holdt orientert om prosjektets fremdrift og resultater, og ber om at interesserte kommuner gis anledning til å ta del i og utnytte resultatene fra dette prosjektet når disse foreligger. 5. OSO oppfordrer til at relevante forskningsmiljøer søker midler til beskrivelse og evaluering av effektene av tiltakene. 6. OSO forutsetter at brukersentrert teknologistøtte for helhetlige pasientforløp utvikles og anvendes.

3 -etablere helhetlige og koordinerte helse-og omsorgstjenester -styrke forebyggingen - forbedre folkehelsen pasientsentrert helsetjenestemodell til grunn for behandling av pasienter med sammensatte og eller kroniske lidelser

4

5 Pasientforløpsstudien, Troms Ofoten prosjektet (Berntsen, Høyem, Gammon 2014) Viser betydelig forbedringspotensial når det gjelder erkjennelse av pasientens rolle som aktør og ressurs. 7 forbedringsområder: 1. Identifikasjon av den komplekse pasient 2. Systematisk identifikasjon av den enkeltes behov 3. Støtte til den aktive informerte pasient 4. Valg av hensiktsmessig behandlings- og oppfølgingstiltak 5. Teamorganisering og logistikkstøtte 6. Endring fra reaktiv til proaktiv oppfølging 7. Evaluering av måloppnåelse for behandlingsmål

6 Pasientsentrert? Pasient /pårørende som aktør og ressurs i eget pasientforløp Informasjon Synliggjøre pasientens målsetninger Støtte til egenmestring Hva er viktig for pasienten? Individuell planlegging

7 Pasientsentrert helsetjenesteteam samarbeidsprosjekt Harstad Kommune Tromsø kommune UNN HF OSO

8 Formål Styrke helsetjenesten for skrøpelige eldre og pasienter med sammensatte og kroniske sykdommer Etablere et felles tverrfaglig team som skal sikre: Tidlig vurdering og diagnostisering Tidlig støttet utskriving og oppfølging Planlagte, koordinerte pasientforløp der pasient og pårørende involveres aktivt Tettere samarbeid mellom sykehus og kommune for raskere kunne iverksette utredning, behandling og tiltak

9 Inklusjonskriterier (veil.) er under Over 60 år utarbeidelse. Forslag: Hjemmeboende og på sykehjem Rekrutteres fra hjemmet, akuttmottaket eller sengeposter 3 diagnoser eller flere (multimorbiditet) En sykehusinnleggelse siste år Skrøpelige eldre. Geriatriske problemstillinger. Sub-akutt. I risiko for å utvikle akutt sykdom Men, avhenger av hvem fastlegeog hjemmetjeneste henvender seg til teamet om.

10 Pasientsentrerte helsetjenesteteam modell Tromsø Et sted for kontakt

11 Tromsø

12

13 Driftsmodell Tromsø Delt ledelse Prosjektleder - daglig ledelse av teamet Base i UNN, Kontor og møterom A9 Faste møter: Morgenmøte -vurdering av henvisninger. Fordeling av oppgaver Tverrfaglige møter etter kartlegging Aktuelle møter sengeposter, tildelingskontor, hj.tjenesteetc. Telefonkontakt, el.meldinger, evt. videokonferanse Ambulering Dokumentasjon i DIPS/profil

14 Pasientforløp 1 Pasient i hjemmet Behov for kartlegging og tiltak i hjemmet

15 Pasientforløp 2 Pasient i hjemmet evt. KAD Behov for oppfølging i hjemmet

16 Pasientforløp 3 Pasient i hjemmet Behov for poliklinisk konsultasjon

17 Pasientforløp 4 Behov for innleggelse

18 Pasientforløp 5 Innlagt pasient Behov for oppfølging etter utskrivelse

19 Pasientforløp 6 Pasient i akuttmottak Vurderingsteamet kartlegger og sikrer oppfølging etter utskriving

20 Hverdagsrehabilitering 9 KAD senger Tromsø Ny legevakt/ Alarmsentral 2 Observasjonssenger Velferdsteknologi

21 Fastlegen: -viktig samarbeidspartner og deltaker Fastlegeog hj.tj. melder aktuelle pasienter til teamet Teamet ivaretar et sted for kontakt for denne pasientgruppen Bistår fastlegenmed tverrfaglig utredning i hjemmet Forventninger om at fastlegeninvolveres og deltar ved behov

22 Forventninger til teamdeltakerne Nye arbeidsformer på tvers av eksisterende grenser Ambulering, videokonferanse, nettbasert dialog og kompetanseoverføring Proaktiv: være i stand til å identifisere svikt i tidlig fase Akuttmedisinsk kompetanse Breddekompetanse Samhandlingskompetanse Fokus på pasient/pårørende og brukermedvirkning God kjennskap til både UNN-systemet, kommunen og samarbeidspartnere Godt samarbeid med fastlegen og øvrige fagmiljøer

23 3-delt prosjekt Tjenesteutvikling Forskning Teknologi