Ambulant KØH. Fase 1: Fase 2: Fase 3: Erfaringer og prosess

Transkript

1 Ambulant KØH Fase 1: Fase 2: Fase 3: Erfaringer og prosess Presentasjon til OSS på Agder ved Nina E. Smith, leder av KØH tilbudet i Østre Agder

2 Mål Forebygge og avverge akutte innleggelser som igjen reduserer uønskede følger av sykehusinnleggelser, særlig for eldre pasienter ( funksjonssvikt og forvirring) Bidra til å styrke fastlegens medvirkning i den akuttmedisinske fasen Bidra til kompetanseutvikling og effektiv samhandling i kommune helsetjenesten Utvide den kommunale akuttmedisinske tjenestetilbud med et forsterket tilbud i pasientens hjem

3 Ambulant KØH ++ KØH sengetilbud Telemedisin Gode Pasientforløp

4 Prosess fase 1 løp 3 Ingen pasienter i tidsperioden Men: Gode erfaringer med samarbeid på tvers i kommuner God informasjon om tilbudet til fastlegene, i tillegg til oppdatering av tilbudet inne på KØH Myratunet Gode diskusjoner på hvordan kompetanse kan overføres og videreutvikles Daglige diskusjoner i kommunen på behandling i hjemmet, flere tverrfaglige vurderinger mellom lege og sykepleiere om og når eventuelt en innleggelse er det beste for pasienten Gode pasientforløp, hva er det?

5 Besøk til Silkeborg juni- 15 Orientering om Akutt-teamet i Silkeborg kommune En spesialenhet i hjemmesykepleien og dekker hele Silkeborg kommune med borgere Består av 12 sykepleiere med betydelig faglig kompetanse og/eller spesialutdannelse i akutt og kompleks sykepleie I drift 24/7, kontor på et omsorgssenter i kommunen Lege/vaktlege og sykehuslege kan henvise pasient til teamet

6 Hvorfor ambulant KØH? KØH sykepleiere har opparbeidet seg en kompetanse innen ulike behandlingsformer og observasjoner av den geriatriske pasient og kan være gode sparringspartene i forhold til pasientens medisinske tilstand og behandlingsnivå.

7 Prosess Utrede muligheten for ambulant KØH i Østre Agder som et element i gode pasientforløp med telemedisinsk utstyr og et tverrfaglig team med geriater og fysioterapeut i tillegg til sykepleiere fra KØH Myratunet Oppstartskommuner: Tvedestrand, Risør, Froland og Grimstad Har satt i gang med implementering av sjekklister og innføring av TILT

8 Målgruppe Pasientene i hjemmetjenesten og i institusjoner innen helse og omsorg Utskrivningsklare pasienter Pasienter med somatiske lidelser, som har en funksjonsendring eller forverring av kronisk sykdom. Ansatte KØH Myratunet = Ambulant KØH Sykepleier, lege og fysioterapeut Responstid 2 timer

9 LØP 1 Veiledning og praktisk bistand Rådgivning i forhold til pasienter som nylig er utskrevet fra sykehuset Kjente pasienter som får en forverring av kronisk sykdom Pasienter som får en akutt forverring og ønsker dialog med annen sykepleier som sparringspartner Pasienter og pårørende som trenger trygging om at omsorgsnivået er ivaretatt der pasienten er Bistå med praktiske prosedyrer eksempelvis blodprøvetaking, innleggelse av PVK, og andre tekniske prosedyrer Mengdetrening Veiledning fra geriater SSHF / telefonveileder

10 LØP 2 Virtuell avdeling Pasienten er fortsatt innlagt KØH, men følges opp i hjemmet hvor eventuell behandling og observasjoner foregår. KØH lege er ansvarlig lege til pasienten utskrives og overføres til fastlege. Dette via E-Link og eventuelt telefon Kommunen kontaktes når pasienten overføres til virtuell avdeling. Pasienten følges opp av både kommunens egne tjenester og ambulant KØH Pasient / Pårørende informeres skriftlig om at pasienten er innlagt virtuell avdeling og at KØH lege har det medisinske ansvaret

11 LØP 3 Pasienten legges inn i ambulant KØH av fastlege / LV og må være tilsett av lege. Fastlege eller LV konfererer med KØH lege om ambulant KØH er riktig behandlingsnivå. Pasient og pårørende må være delaktig i prosessen. Pasienten følges opp av både kommunens egne tjenester og ambulant KØH KØH legen er ansvarlig lege og er tilgjengelig så lenge pasienten er innlagt ambulant KØH. KØH lege har ansvar for å avslutte tilbudet og overfører det medisinske ansvaret til fastlegen.

12 Utfordringer Hvordan få kommunene til å benytte seg av tilbudet i større grad? Hospiteringer? Se på pasientforløp i fellesskap med kommunene Hvordan få tilbakemelding fra kommunene vedrørende nytteverdi av ambulant KØH Avvik? Handtering Fastlegens bruk av ambulant KØH Hvordan samhandle mellom sykehus og ambulant KØH Hvordan kan telemedisin bidra i ambulant KØH?