Virtuell avdeling i hjemmesykepleien bedre overgang fra sykehus til hjemmet? Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim

Transkript

1 Virtuell avdeling i hjemmesykepleien bedre overgang fra sykehus til hjemmet? Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim

2 Eidsberg kommune Kommune i indre Østfold Mysen adm.senter innbyggere Utviklingssenter for hjemmetjenester i Østfold Edwin Ruuds omsorgssenter Godt utbygget hjemmesykepleie med faglig god standard

3 Indre Østfold 7 kommuner innbyggere Etablert Helsehus med 7 KAD ( ØHD) senger og 9 senger for etterbehandling utskrivningsklare pasienter Døgnkontinuerlig legetilsyn med egen lege Oppgavefordeling/forskyvning mellom Helsehuset og tjenestene i den enkelte kommune

4 Dagens situasjon Kortere liggetid i sykehus Flere eldre med sammensatt sykdomsbilde Risiko for komplikasjoner under sykehusopphold Redusert del av behandlingsforløpet som krever sykehusinnleggelse Samhandlingsreformen oppgaveforskyvning

5 Spesialisthelsetjenestens oppgaver Behandle akutte tilstander Utrede Stille diagnose(r) Igangsette behandling Nødvendig oppfølging kontroll Samhandling med kommunehelsetjenesten, behov for kommunale tjenester, fastlegens oppfølging

6 Kommunehelsetjenestens oppgaver Tilbud i sykehjem Pleie og omsorg for pasienten i hjemmet Videreføre behandling igangsatt i sykehus Sikre overføring av informasjon Vurdere pasientens behov for kommunale tjenester Samarbeide med pasientens fastlege

7 Overgang sykehus kommunehelsetjenesten Rapport Kunnskapssenteret nr Sikre videreføring av behandling og vurdering av tilstanden Overføring av informasjon Legemiddellister Det svikter ofte mange involverte med utydelige roller og ansvarsområder

8 Hva mangler? En avdeling som har overføring fra sykehus til hjemmet som sin primære oppgave Kompetanse og organisering i kommunehelsetjenesten som sikrer faglig god medisinsk vurdering og helhetlig oppfølging av pasienten fra første dag

9 Utskrivningsklar fra sykehus Innskrivningsklar i kommunehelsetjenesten?

10 Ny funksjon i kommunen Spesialisere en funksjon innen Åpen omsorg Samhandling/overføring Systematisk kartlegging og vurdering av pasienten fra første dag Sikre rask og adekvat legevurdering når det er nødvendig

11 Virtuell avdeling ( Virtual Ward) Modell utviklet i England og Canada Pasienten utskrives fra sykehus/institusjon til hjemmet Innskrives i virtuell avdeling i kommunen Avdelingen er en strukturert organisering av funksjoner som en fysisk avdeling Opphold i Virtuell avdeling 2 4 uker

12 Pasienter til Virtuell avdeling Pasienter fra sykehus/kommunalt helsehus utskrevet til hjemmet Alder 65 + Pasienter med sammensatt sykdomsbilde minst 3 sykdommer som påvirker funksjonsnivå

13 Avansert geriatrisk sykepleier - AGS Masterstudium ved UiO Kompetanse til systematisk undersøkelse og vurdering av pasienter Bedømme fysisk og psykisk funksjonsnivå Vurdere medikamentbruk Vurdere ernæringstilstand

14 AGS i Virtuell avdeling God kompetanse til å lede en virtuell avdeling Mye av tiden direkte pasientoppfølging i hjemmet Vurdere pasientens helhetlig behov for kommunehelsetjenester Sikre at aktuelle deler av kommunehelsetjenesten kommer i gang og samarbeider

15 Ansatte/deltakere i Virtuell avdeling Avansert geriatrisk sykepleier leder Sykepleier fra hjemmesykepleien Fysioterapeut Ergoterapeut Fastlegen Medisinsk faglig rådgiver - prosjektperioden

16 Fastlegen Under oppholdet i Virtuell avdeling vil pasienten medisinske tilstand og funksjon bli systematisk og helhetlig vurdert. Dette gir fastlegen et bedre beslutningsgrunnlag når innholdet i den medisinsk behandlingen skal bestemmes

17 Medisinsk faglig rådgiver Ansatt på deltid i prosjektet lege med lang erfaring som fastlege og sykehjemslege Ikke overta fastlegens rolle som medisinsk ansvarlig for pasientbehandlingen Veilede de ansatte i Virtuell avdeling Vurdere om kompetanse og ressurser i Virtuell avdeling sikrer faglig forsvarlighet

18 Når er pasienten utskrivningsklar fra Virtuell avdeling? Behandlingsforløpet stabilt og evt. justert Kommunalt tjenestebehov vurdert og igangsatt Videre behandling og kontroll avklart med fastlegen Legemiddellister kvalitetssikret Sykdomstilstand, medisiner og videre oppfølging forklart pasient og evt. pårørende Epikrise sendes fastlege

19 Prosjekt Virtuell avdeling Pilotprosjekt august desember 2014 Eidsberg kommune Hovedprosjekt Flere kommuner indre Østfold? Monitorering og evaluering av prosjektet i samarbeid med UiO. Dynamisk prosess som bidrar til utvikling og innhold i prosjektet

20 Mål for pilotprosjekt Utvikle en modell for systematisk og helhetlig kartlegging og oppfølging av pasienter med et sammensatt sykdomsbilde med fornuftig bruk av kommunale ressurser