Helsefremmingsplanen i Kristiansand kommune. Plan for folkehelse, forebygging og rehabilitering

Transkript

1 Helsefremmingsplanen i Kristiansand kommune Plan for folkehelse, forebygging og rehabilitering

2 Folkehelsearbeid og forebygging hva er nytt? Analysere helsetilstand og påvirkningsfaktorer mer enn enkelttiltak Implementering gjennom planverk og styringssystem Tverrsektorielt ansvar Systematisk tilnærming Økt fokus på sosial ulikhet og levekår Levevaner blir ett av flere områder

3 Tema for kunnskapsbygging 1. Oppvekst: Trygg barndom og tidlig innsats 2. Kompetanse: Grunnleggende ferdigheter 3. Samfunnsdeltakelse: Deltakelse arbeidsliv Deltakelse kulturliv og frivillig sektor 4. Miljø og fysiske omgivelser: Bolig Bomiljø Universell utforming 5. Helse: Forebygging av livsstilssykdommer 6. Demografi: Integrering og mangfold. Aktiv, trygg og frisk alderdom

4 Rehabilitering og forebygging hva er nytt? Fra Til Sen innsats Tidlig innsats Behandling Tidlig oppsporing Kompensasjon Rehabilitering Pleie Forebygging Informasjon Motivasjon Forventet utvikling i Kristiansand

5 Behandlingslinjeansvarlig lege: xxxx xxxx- voksne Denne behandlingslinjen er laget f or voksne med... Behandlingslinjen er bygget på kunnskapsbasert praksis. Pasientforløp Forventet forløp Forebygging Sympto me r Symptog me r forebygging (Pasienten) Kommu nal Oppfølg ing Vu rdering Behand ling og Rehabilitering i Spesia listhelsetjenesten Oppfølg ing Pasien t- og på rø rendeopp lærin g Tilleggsdokumentasjon Overordnet flytskjema Faktaboks Kunnskapsbase Målinger og registreringer Målinger og ventetider

6

7 Helsefremming og forebygging tidlig i sykdomsforløp Målgruppe: Personer som får en diagnose som innebærer kronisk sykdom, og som er livsstilsrelatert har forebyggingspotensiale Mål: Fremme livskvalitet. Fremme ansvar for egen helse. Forebygge funksjonsfall og forverring.

8 Anbefalinger Nye tiltak 1. Tverrfaglige team for personer med demens og kols. 2. Mestringskurs for personer med kroniske sykdommer og pårørende 3. Nettbasert informasjon om tilbud til innbyggere, fastleger og samarbeidspartnere. 4. Samordning med frisklivsentralen Utviklingsområder: 1. Koordinatorfunksjoner for diabetes, kreft og psykisk helse/rus. 2. Samhandling med sykehus om lærings- og mestringstjenester 3. Bruk av teknologiske verktøy i håndtering av kronisk sykdom 4. Samarbeid med fastleger om motivasjon for livsstilsendring og forebygging. 5. Samarbeid brukerorganisasjoner og frivillige organisasjoner 6. Samarbeid med kunnskapsmiljø om dokumentasjon

9

10 Helsefremming og forebygging tidlig ved funksjonsfall Målgruppe: Personer som opplever funksjonsfall gradvis eller brått, og etterspør tjenester fra kommunen. Mål: Gjenvinne funksjoner Motvirke sykdomsfokusering og passiv pasientrolle Fremme personlig ansvar og egenmestring Sette den enkelte i stand til å bruke sine ressurser maksimalt og bidra til å opprettholde selvstendighet så lenge som mulig.

11 Spesialisert rehabilitering Rehabilitering i institusjon, kommune Rehabilitering i hjemmet. Rehabiliteringsteam Hverdagsrehabilitering Helsefremming som grunnlag for alle møter med brukerne Pyramiden skal skissere forholdet mellom antall brukere og hvilke rehabiliteringstjenester som benyttes.

12 Anbefalinger Nye tiltak: 1. Innføre hverdagsrehabilitering som ny tjeneste. 2. Innføre ordningen med tverrfaglig og ambulant rehabiliteringsteam. Utviklingsområder: 1. Hverdagsmestring som ideologi 2. Brukermedvirkning 3. Utprøving og utvikling av teknologi 4. Hjemmerehabilitering. 5. Korttidsplasser samorganiseres. 6. Samarbeid med SSHF om helhetlige pasientforløp 7. Incentiver i ISF 8. Måling langtidseffekter

13 Helsefremming og forebygging ved varig funksjonssvikt Målgruppe: Personer med økende alder og/eller kronisk sykdom og /eller funksjonssvikt Mål: Fremme livskvalitet Opprettholde og gjenvinne funksjoner Fjerne barrierer og tilrettelegge for selvstendighet og deltakelse i omgivelsene Motvirke sykdomsfokusering og passiv pasientrolle Lindring og trygghet Forebygge tilleggsproblematikk som blant annet underernæring, smitte og trykksår «God pleie i siste fase av livet» - palliativ behandling

14 Anbefalinger, utviklingsområder 1. Hverdagsmestring som ideologi 2. Dagsenter, avlastning og heldøgnstilbud 3. Samarbeid med frivillige 4. Kompetansebygging og spredning 5. Samarbeid med pårørende og sosialt nettverk 6. Legemiddelbruk, kosthold og ernæring, forebygging av trykksår og smitte. 7. Samarbeid mellom fastleger og hjemmetjenester. 8. Utvikling og bruk av teknologi 9. Samarbeid med sykehuset

15 Rehabilitering i en brytningstid Før (og nå) Rehabilitering «forbeholdt» spesialisthelsetjenesten Omsorgsfaglig kultur i kommunene Lite incentiver for forebygging Framover Økt kommunalt ansvar Økt bruk av teknologi Nye arbeidsformer Hjemmet som arena Flere og eldre brukergrupper Kompetente brukere

16 Felles mål: Forebygge og utsette omsorgsbehov og institusjonsplassering Samarbeid med SSHF Spesia-lisert rehabi-litering Prosjekt SSHF og KNPS kartlegging rehabilitering Fastleger Legevakt Korttidsplasser Valhalla/ Kløvertun Hjemmerehabilitering Rehabilitering i institusjon, kommune Rehabilitering i hjemmet Rehabiliteringsteam Køh United 4 Health Kreftkoordinator Hjerneslag tr. Hukommelsesteam Kols trening Kols, diabetes opplæring Hverdagsrehabilitering Hverdagsrehabilitering Ergo- fysiotjenester Hjemmebaserte tjenester Dagsenter Eldresenter Helsefremming og hverdagsmestring som grunnlag for tjenester Frisklivssentralen Forebyggende hjemmebesø

17 Prosjekter og utviklingsområder Personer som får en diagnose som innebærer kronisk sykdom, og som er livsstilsrelatert har forebyggingspotensiale Grupper med hovedvekt på trening, opplæring og erfaringsutveksling. Trygg og slagsterk Puls og kols Interkommunalt samarbeid om kurstilbud Kols Diabetes type 2 Pårørende skole til demente Ambulerende team og koordinatorer Demensteam/Hukommelsesteam Kreftkoordinator Forebyggende hjemmebesøk

18 Hverdagsrehabilitering

19 United 4 Health

20 Hvordan får til kunnskapsbasert arbeid? 1. Kursendring i omsorgstjenesten: Strategisk kompetansebygging. 2. Økt og mer systematisk tverrfaglig samarbeid, i særlig grad med fastleger, ergo og fysioterapeuter. 3. Fag- og tjenesteutvikling med utgangspunkt i nasjonale retningslinjer. 4. Innovasjon og økt bruk av teknologi i utvikling av tiltak 5. Dokumentasjon og forskningsbasert kunnskap 6. Samarbeid med sykehus, UiA og andre kunnskapsinstitusjoner 7. Involvere brukere og frivillig sektor mer i utviklingsarbeid. 8. Videreutvikle samarbeid med andre kommuner

21

22 20prosjekter/Planer%20a%20til%20%c3%85/Vedtatt%20Helsefre mmingsplan_nett-13.pdf

23